לצורך ניתוח מעקפים בלב קוצרים כלי דם מאזורים אחרים בגוף. בקצירה בשיטה הפתוחה המנותחים עלולים לסבול כתוצאה מהחתך הניתוחי הגדול מכאבים, מבצקות, מקושי בתפקוד, מחוסר תחושה, מזיהומים ומפצעים כרוניים מסכני חיים לאחר הניתוח.

שיטה זעיר פולשנית מצילה את המצב

קצירת כלי דם היא למעשה הוצאתו של כלי דם המשמש כשתל חלופי לעורקים שנפגמו בעקבות מחלת לב איסכמית. מחלה זו מתבטאת בהיצרות העורקים הכליליים ובירידה באספקת הדם לשריר הלב. המחלה נגרמת כתוצאה מהתפתחותה של טרשת עורקים הגורמת להצטברות שומן, סידן וכולסטרול על דפנות עורקים באזורים שונים בגוף ובכללם גם בעורקי הלב. בשלבים המוקדמים ניתן לטפל בטרשת עורקים באמצעות שינוי הרגלי חיים, אימוץ תזונה בריאה ועיסוק בפעילות גופנית.

בשלבים המתקדמים של המחלה הטיפול הרפואי מסתכם בשלוש אפשריות מרכזיות: תרופות, צנתור או ניתוח מעקפים. השיטה הנפוצה לשחזור אספקת הדם ללב היא צנתור. במקרים שבהם קרדיולוג מאבחן מחלת כלי דם שלא מתאימה או אף מסוכנת לביצוע צנתור, החולה מופנה לניתוח מעקפים. בהליך זה משתילים כלי דם, שנלקח או ליתר דיוק 'נקצר' מאזור אחר בגוף, במטרה לאפשר זרימת דם סביב כלי הדם שהפכו צרים באופן שמסכן המשך פעולה תקינה של הלב. יצירת מעקפים כאלה נועדה להבטיח אספקת דם טובה יותר לשריר הלב.

כלי הדם המושתלים לצורך מעקף נלקחים מאזורים בגוף המוזנים על ידי מערכת כלי דם משנית. כדרך טבע לאחר קצירת כלי הדם, הגוף ידאג "לפצות" אזורים אלה לאחר תקופה של הסתגלות והם ימשיכו לקבל אספקה  והחזר דם סדירים  גם לאחר ההליך. הנטייה הטבעית של הרופא המנתח היא להעדיף תחילה עורקים מאזור דופן בית החזה. בנוסף הרופא המנתח קוצר כלי דם מהיד או מהרגל.

הסכנות בקצירת שתל בשיטה הפתוחה

כרבע מהניתוחים בשיטה הפתוחה לקצירת כלי דם מסתבכים וגורמים לתחלואה גבוהה, לאשפוזים ממושכים ולתמותה (1) כך עולה ממחקר עדכני.

בשיטה הפתוחה לקצירת שתל, מבצעים חתך גדול באורך 25-50 ס"מ ביד או ברגל לאורך כלי הדם  שקוצרים, אוספים את כלי הדם הרצוי וסוגרים את החתך באמצעות תפרים וסיכות. לאחר ניתוח המעקפים, החולה, שסובל לרוב מבעיות רפואיות קשות, נאלץ להתמודד עם תקופת החלמה ארוכה הכרוכה גם בהליך המורכב שבוצע בליבו וגם בהליך קצירת השתל שגרם לפצע כואב, ארוך וגדול שמגליד לאיטו.

יש להבדיל בין קצירת כלי דם מהרגל לבין קצירה מהיד. הבעיות בקצירה פתוחה של וריד מהרגל הן בעיקר בהחלמה ארוכה שעלולה להסתבך. לו היינו מטפלים באנשים בריאים לחלוטין, באופן טבעי אספקת דם לרגל באזור השליש התחתון של השוק היא הכי חלשה ולכן הריפוי איטי יותר.

בנוסף, קצירה של כלי דם מהרגל ושיבוש החזר הדם גורמים לבצקת, המקשה על ריפוי הפצע. כעת נזכור שאנחנו לא מטפלים באנשים בריאים באמת, אלא באנשים חולים עם בעיות בריאותיות רבות, כמו סוכרת ומחלות כלי דם, שעלולות אף הן לפגוע בריפוי הפצע. במצב כזה הגלדת הפצע עלולה להתעכב והפצע עלול להזדהם. למרות שפצע קשה ריפוי לרוב אינו מסכן חיים באופן מיידי, הוא גורם למגבלה פיזית ולהפרעה תפקודית קשה, וכן לכאב רב.

בקצירה של עורק מהיד, אמנם יש פחות סכנות לבעיות ריפוי בשל אספקת דם טובה יותר, אבל אני כמנתח מעדיף להימנע מקצירת עורק מהיד במיוחד לאנשים שהמקצוע כרוך בעבודה עם בידיים כמו נהג, נגר, כירורג וכו'. הסיבה לכך היא שבעקבות ההליך בעיה מרכזית קשורה לפגיעה אפשרית בעצבים קטנים ועקב כך לאיבוד תחושה בכף יד.

מניסיוני, במקרים רבים, החולים שעוברים קצירת כלי דם בשיטה הפתוחה מגיעים לביקורים תכופים במרפאות ועקב כך יש יותר סיכון לחשיפה לקורונה ולמחלות זיהומיות נוספות. מדובר באוכלוסייה בסיכון! אנשים מבוגרים בגיל ממוצע מעל 60, בעלי עודף משקל, חולי סוכרת, מחלת ריאות, מחלת כלי דם, מחלת כליות ועוד.

מלבד הבעיות הפיזיות הנוגעות לזיהום בחתך הניתוחי, ישנן השלכות נוספות הכרוכות בבריאות הנפשית של החולים. החולים מתמודדים עם כאבים קשים, חרדות ועלויות כלכליות הנוגעות לטיפולים ממושכים, לאיבוד ימי עבודה, לתחלואה, ולתמותה (4).

EVH  - שיטה אנדוסקופית זעיר פולשנית לקצירת כלי דם

באמצע שנות ה-90 של המאה הקודמת, Endoscopic vessel harvesting-  EVH - השיטה האנדוסקופית לקצירת כלי דם הוצגה לראשונה כחלופה לשיטה הפתוחה המסורתית. מפתחי השיטה ראו לנגד עיניהם את בריאות המטופלים ושאפו להפחית את אי נוחות החולים ואת הסיבוכים של הפצע שנוצר כתוצאה מההליך.

בשיטה האנדוסקופית המנתח נדרש לבצע את הליך קצירת כלי הדם במיומנות גבוהה יותר מאשר בשיטה הפתוחה. בשלב ראשון המנתח מאתר את מיקום כלי הדם הרצוי לקצירה. לאחר מכן הוא מבצע חתך קטן של כ-3-4 ס"מ מעל או מתחת לברך ומחדיר מכשיר אנדוסקופי שכולל מצלמה. במהלך ההחדרה המנתח יכול להפריד את הווריד לכל אורכו  הן לכיוון המפשעה והן לכיוון השוק. תוך כדי הקצירה המנתח  צורב את ענפי הווריד כדי למנוע דימומים. בתוך כ-15-20 דקות, המנתח מסיים את ההליך ומוציא את הווריד.

השיטה האנדוסקופית הולכת וצוברת פופולריות במרכזים רבים ברחבי העולם, בשל הפחתה בשיעורי הסיבוכים לעומת השיטה הפתוחה (1). היתרון העיקרי של השיטה בהשוואה לשיטה הפתוחה הוא השיפור המשמעותי באיכות חיי החולה ובשביעות רצונו (3). השיטה האנדוסקופית מפחיתה באופן משמעותי את גודל הפצע שנגרם לצורך קצירת כלי הדם, את איבוד הדם, את ימי האשפוז ואת הכאב. בשל כך, יש הפחתה גם בתחלואה הנוגעת לפצע (2).

בארץ החלו להשתמש בשיטה זו באופן נקודתי וארעי בלבד לפני 17 שנים. בשנת 2005 נסעתי ללמוד את השיטה בארה"ב והתחלתי לעסוק בה בישראל באופן שיטתי וללמד את המתמחים. המטופלים היום מודעים יותר להשלכות הניתוח ובמקרים רבים מבקשים להתנתח בשיטה האנדוסקופית.

ספרות:

  1. Chernyavskiy A, Volkov A, Lavrenyuk O, Terekhov I, Kareva Y. Comparative results of endoscopic and open methods of vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a prospective randomized parallel-group trial. J Cardiothorac Surg 2015; 10: 163.
  2. Hussaini BE, Lu XG, Wolfe JA, Thatte HS. Evaluation of endoscopic vein extraction on structural and functional viability of saphenous vein endothelium. J Cardiothorac Surg 2011; 6: 82.
  3. Pouya N, Mahdi K, Mohammad H. Endoscopic vein harvesting: the growing role in cardiac surgery. Coronary artery disease. Health First Europe Insight Report: Identifying the gaps between evidence and practice in the pre