מהקטעים הקודמים שהועלו כאן מתבקשת שאלה: עד היכן ראוי למדריך לחדור לנפשו של המטפל-המודרך ומתי הופכת ההדרכה לחודרנית מדיי. בספרות יש המצדדים באי התערבות הדרכתית כמעט מלאה ומאידך בהתערבות חודרנית. מתבקשת איפוא שאלה אם ניתן לשרטט קו גבול ולבנות נוסחה שתגביל בין הדרכה לבין חודרנות. בדוגמאות הבאות אנסה להתוות כיוון ולתת כלים לזיהוי אופטימאלי של אותו קו גבול חמקמק..

דוגמה א'
מטפל, בוגר אנליזה, מציג בהדרכתי את א', מטופל סכיזופרני כרוני מסוג שנקרא בשעתו "סימפלקס" שהגיע לטיפולו כשהוא מנהל חיים פסיביים לחלוטין, כמעט ווגטטיביים. הוא מטופל זה מספר שנים וניכרת התקדמות רבה בשחזור תוך-נפשי ובעיבוד קונפליקטים. הוא חי עתה חיים עצמאיים, אינו עובד אמנם לפרנסתו, אך הוא חבר פעיל בקהילה ומתאר את חייו כמספקים. בשלב מסוים אף הכניס לחייו אישה וכשהתגלתה זו, לדבריו, כמרשעת היה לו הכוח להרחיקה.

מסיבות מנהלתיות הופחתה תכיפות הפגישות הטיפוליות עד שבזמן המדובר הצטמצמו לאחת לשבוע. הלחץ על המטפל להמשיך ולצמצם את תכיפות הפגישות נמשך עד שבשלב מסוים טען בפגישת הדרכה שהוא מקשה עליו יותר מדי: "עברו כבר ארבע שנות טיפול ואני מרגיש שלא הושגה שום תוצאה משמעותית. איך אני יכול להקדיש שעות טיפול יקרות ולא הצלחתי אפילו להביא אותו למצב שיעבוד לפרנסתו." אמר. "רק תראה את כול המשפחות האלה מחכות בתור ואני מבזבז את השעות היקרות ." ניסיתי לשכנעו שהשעות אינן מבוזבזות אלא מושקעות. "בלעדיהן", הוספתי, "לא יכול היה א' לחיות אפילו ברמה המספקת שתיארת." ההסבר לא שיפר את הרגשת המטפל שנשאר סקפטי.

בעוד אנו דנים נזכר המטפל שהפסיק את האנליזה של עצמו בתום ארבע שנים. אז חשב שמיצה אותה. "עכשיו אני מבין שהפסקתי אז את האנליזה" כי עמדתי בפני בעיות איתן טרם הייתי מוכן להתמודד." העובדה שגם באנליזה של המטפל וגם בזו של המטופל חל משבר בתום 4 שנים לא נשמעה לי כצירוף מקרים סתם והעלתה בי שני רעיונות ששיתפתי עם המטפל.: או שא' מטופל טוב ממך. הוא מוכן להתמודד עם בעיותיו מעבר לארבע השנים שהתמודדת אתה עם בעיותיך. או שאם תמשיך את הטיפול בא' מעבר לארבע השנים שהיית אתה באנליזה, ישתמע שאתה מטפל טוב מהאנליטיקאי המקורי שלך. עם שתי מחשבות אלה אתה מתקשה להתמודד." תגובת המטפל הייתה אוטומטית: "אין מטפל טוב יותר מד"ר X!" (האנליטיקאי המקורי שלו.) לאחר שיחה זו איבד הלחץ הבירוקראטי מכוחו והטיפול נמשך עוד מספר שנים באותה תכיפות עד שנפטר א' בשיבה טובה מהתקף לב.

דוגמה ב'
בסמינר אוניברסיטאי לפסיכותרפיה בסכיזופרניה הציג פסיכיאטר מנוסה , גם הוא בוגר אנליזה את ב', מטופל סכיזופרני פרנואידי. תחילה הוצג המקרה במסגרת הסמינר, כשהמילים "אני מרגיש שאני מאבד אותו" עוברות כחוט השני בתיאור. במגבלות הזמן של הסמינר לא ניתן היה להעמיק בבעיה ובמשמעות מילותיו של המטפל. לא חלפו ימים רבים ואותו ב' ביצע ניסיון התאבדות פסיבי בהרעבה עצמית ואושפז במחלקה שניהלתי. זכרתי את המקרה מהסמינר ועכשיו קבלו המילים, "אני מרגיש שאני מאבד אותו", בהן בחר המטפל להציג את מצוקתו משמעות חדשה. למרות שלא עבד במחלקתי, הצעתי למטפל להמשיך בטיפול תוך האשפוז בהדרכתי, בין היתר כדי שבשעת משבר, כשב' זקוק לו במיוחד, לא ינותק הקשר הטיפולי.

עכשיו נוצרה האפשרות להיפגש עם המטפל מידי שבוע. באחת מפגישותינו הראשונות שאלתי לסיבה אפשרית להחמרה במצבו של ב'. כתשובה סיפר לי המטפל שההחמרה קרתה זמן קצר לאחר שאביו של ב' התאבד בירייה ושעניין זה כמעט ולא נידון בטיפול. הבעתי תמיהה שנושא כה טעון לא נידון עד כה ושאלתי בעדינות הנדרשת בנסיבות כאלה את המטפל אם מהווה נושא ההתאבדות עבורו בעיה טעונה במיוחד עבורו. לאחר שתיקה ארוכה סיפר לי שביום בר המצווה של בנו בכורו עשה חותנו ניסיון התאבדות שכמעט הצליח. הרגשתי שהעלאת הבעיה לתודעת המטפל נתנה משמעות נוספת לבחירתו בביטוי "אני מרגיש שאני מאבד אותו." אבל די היה בתובנה זו כדי שימצא המטפל את המרחב הטיפולי להכיל בתוכו את רגשות מטופלו שנבעו מהתאבדות אביו. הטיפול נמשך ללא בעיות מיוחדות ולאחר מספר שבועות ניתן היה לשחרר את ב' להמשך טיפול אמבולטורי..

שני מקרים אלה מהווים דוגמאות אופייניות לקונפליקטים בלתי פתורים של המטפל שזלגו אל הטיפול. אלה שגרמו למטפל בדוגמה א' להפסיק את טיפולו שלו, הולידו קונפליקט משני שחיבל ביכולתו לתפקד כשותף מוביל בצמד הטיפולי. אילולא נידון קונפליקט משני זה בהדרכה עלול היה המטפל להפסיק את הטיפול בתום ארבע שנים, כלומר בטרם עת. עם זאת נמנעתי מהעמקה בקונפליקטים המקוריים שהביאו בשעתו את המטפל להפסקת האנליזה. בדיעבד התברר שגם לא היה בכך צורך. הוא הדין לגבי המטפל בדוגמה ב'. לא מצאתי הצדקה להעמיק במשמעות ניסיון ההתאבדות של חותנו של המטפל כי חששתי שהדבר יהווה פלישה בלתי מוצדקת לפרטיותו. בשני המקרים די היה בהצבעה על מהות הקונפליקטים שפעלו במטפלים כאלמנט מחבל כדי להחזירם למעמד של שותף מוביל בצמד הטיפולי.

מהאמור לעיל ניתן להסיק שברוב המקרים די בהצבעה על מרכיבי הקונפליקטים הבלתי פתורים של המטפל כדי לחלץ את הטיפול מהסבך. העמקת יתר בקונפליקטים בלתי פתורים אלה בנסיבות שאינן טיפול אלא הדרכה עלולה להתפרש כפלישה לא רצויה לפרטיות.

המקרה הבא מהווה דוגמה נוספת ומסמן ביתר חדות את הגבול הדק שבין הדרכה האמורה לעזור למטפל להכיל את המטופל, לבין פלישה לפרטיותו.

דוגמה ג'
פסיכיאטרית, סגנית מנהלת מחלקה, מציגה בקבוצה שהדרכתי את ג', מטופל סכיזופרני כרוני השוהה במחלקה מספר שנים. "אני מטפלת באיש הזה כבר שנה ומסיבה לא ברורה לי לא ראיתי עד כה צורך להציג את המקרה להדרכה למרות שמלכתחילה עורר בי התנגדות לא מובנת. לאחרונה חשתי סלידה ולא הצלחתי להכיל את שטף החומר שהציג. הגיעו מים עד נפש ואני מרגישה צורך להציג את המקרה בפני הצוות. בדיעבד," הוסיפה, "נראה שהאיש חצה בי סף מסוים של סובלנות." מכאן המשיכה והציגה חומר מהפגישות האחרונות עם ג', אותן כינה פגישות "וידוי." וכך היא מתארת את אותו ווידוי. האיש מדבר בהרחבה על שני "חטאים" כלשונו, אותם לא גילה מעולם לאיש. מאז ומתמיד הוא מוצא עניין מיוחד בגוף האישה. מכאן הוא עובר לתיאור פלסטי מפורט לפרטי פרטים של האנטומיה והפיזיולוגיה, תוך שהוא מצביע על גופו שלו ומתאר בדיוק את מקומם של האברים הנשיים השונים: השחלות, הרחם, הנרתיק, השדיים וכו'. ה"חטא" הראשון, הוא מדגיש, הוא סוד ששמור עמו מילדותו: בכול הזדמנות מציץ הוא בסקרנות על אבר המין הנשי. ושוב הוא עובר לתיאור פלסטי מדוקדק של הפרטים שראה באותן הזדמנויות כשהוא חוזר ומצביע על מפשעתו שלו להדגמה.

בשלב זה ניסו חברי קבוצת ההדרכה להתערב כשהם מעירים הערות שונות בערבוביה, אך המטפלת עצרה בהם, "סליחה," אמרה בקול רם ופסקני, שהשתיק מיד את כולם, "עוד לא גמרתי", אמרה והחלה לתאר את ה"חטא" השני. ג' מספר שכבר מגיל רך הסבירה לו אמו את "עובדות החיים." הוא זוכר את האם מדברת ארוכות על המחזור החודשי וחוזר ומצביע על גופו שלו, מסמן באצבעו את מיקומם של האברים השונים המשתתפים בתהליך ומתאר את הקסם שהילך עליו סיפור מחזור הווסת, שתואר על ידי האם כמסתורי ומסוכן עד שקיום יחסי מין בזמן המחזור עלול להיות קטלני. כשבגר, עורר המסתורין שבסיפור את סקרנותו ונהג לבקש מחברותיו להראות לו את תכשיריהן ההיגייניים המשומשים ושוב הוא פותח בתיאור צבעוני של הדם הספוג ושל ההנאה ששאב ממראות אלה.

היה גוון עצור ומאופק בטון דיבורה ובפניה חמורי הסבר של המטפלת בזמן שדברה וניכר היה שהיא במצוקה קשה.

פניתי אליה: "אני מרגיש שבקשת הסליחה הפסקנית שלך מבטאת זעם רב, ורומזת שאת עומדת לספר לנו דברים המכבידים עליך. תארי לנו בבקשה את הרגשתך בזמן התיאור." "הרגשתי," אמרה באותו סבר פנים חמור, "חשיפה קיצונית, כבדות, דומה לדיכאון, ייאוש של אדם שלא הובן ושאין חשים כלפיו חמלה. אולם" הוסיפה, "למרות הקושי שלי, אני מבקשת להמשיך."

עלה בדעתי אותו רגע שג' משתמש במטפלת לספיגת הפרשותיו הקטלניות, אבל העדפתי להתייחס תחילה למצוקתה. "אני חושב שכאישה, הרגשת שתיאורו הפלסטי של ג' כשהוא מלווה בהצבעה על אברי גופו, מחבר אותך לאותם היבטים נשיים שעליהם, כאישה, את מעדיפה לא לדבר בפומבי. הכורח שנכפה עליך לדבר בעקיפין על היבטים אלה בנשיותך נחווה על ידך כפלישה ברוטאלית לטריטוריה האינטימית ביותר של פרטיותך ופלישה זו גרמה לך מן הסתם לזעם רב כלפיי וכלפי הקבוצה. העמדנו אותך לכאורה במצב מביך. בקשת הסליחה הזועמת מהקבוצה ביטאה את עוצמת הזעם שחשת כלפינו כאילו אולצת להתערטל בפנינו." הבעת פניה הזועמת של המטפלת התחלפה בחיוך. "אני מרגישה הקלה," אמרה "נראה שהבנתם אותי יותר משחשבתי, השכלתם להכיל את כעסי והוא מקובל עליכם." לאחר שחשה מוכלת, יכלה להמשיך ולהתמודד עם "הפרשותיו" של המטופל, לפחות עד למשבר הבא.

בפגישה שקיימתי אתה בארבע עיניים תיארה את פגישת ההדרכה כחוויה רגשית עמוקה, לאו דווקא קוגניטיבית, חוויה שעזרה לה לארגן, להבין ולנסח רגשות הנוגעים לעצמה שחמקו עד כה מתודעתה והיו ברובד טרום מילולי.

אני סבור שרצף אירועים זה משמש מחד דוגמה לאופן בו מעביר מטופל למטפלו את תחושותיו באמצעות הזדהות השלכתית ומאידך דוגמה נוספת לאומדן עומק ההתערבות של המדריך בתהליכים הנפשיים של המטפל. ההתערבות בדוגמה זו העלתה את הבעיה לתודעת המטפלת ואפשרה לה להכיל את השלכות המטופל. לא היה צורך בהעמקה בבעיית המטפלת עצמה ויתכן שלו הייתי מדבר מפורשות על אורח נשים ויחסה אליו הייתי חוצה את הגבול. הוכחה לכך הייתה בדברים שהודתה בפני בדיעבד שבעוד אני מדבר בקבוצה ברמיזה על תחושותיה לגבי המחזור, נתפסה בפאניקה שמא אפלוש יותר מדי לפרטיותה.

מסתבר שהשאלה בתום פגישת הדרכה אינה בהכרח "האם אתה, המטפל, מבין עכשיו טוב יותר את הדינאמיקה של המטופל", אלא "האם אתה, המטפל, מרגיש עכשיו בטוח יותר עם המטופל ומוכן להכיל אותו?" כשהתשובה לשאלה מסתמנת כחיובית, סביר להניח שמטרת ההדרכה הושגה.