בדיקה פשוטה של 200 חולי הקורונה הראשונים במדינת ישראל מעלה שהמגhפה "יובאה" רובה ככולה על ידי ישראלים אשר יצאו מהארץ לאחר 19 cפברואר השנה, למדינות נגועות בקורונה, כאשר מצב חירום בינלאומי כבר הוכרז על ידי ארגון הבריאות העולמי.
ההשערה שאעלה כאן היא כי הגבלות משמעותיות על יציאת אזרחי ישראל למדינות נגועות בקורונה וכן הגבלות על כניסה של תיירים ממדינות אלו לישראל החל מ-15 בפברואר השנה היו מונעות התפשטות הקורונה במדינת ישראל, בעלות כלכלית בטלה בשישים לעומת נזקי המגיפה בפועל.
רקע עובדתי
וירוס הקורונה, נכון ל-9.4.2020 התפשט למרבית מדינות העולם, בהן אומתו קרוב ל-1.7 מיליון חולים מאומתים, ונספרו קרוב מעלה מ-100,000 נפטרים מהמחלה.
במדינת ישראל אובחן חולה קורונה ראשון ביום 28.02.2020 אזרח ישראלי ששב מאיטליה שבוע קודם לכן וסומן כ"חולה מס' 6 " (5 החולים הראשונים היו אזרחי מדינת ישראל שנדבקו על גבי "ספינת הקורונה" שעגנה ביפאן).
משרד הבריאות בנסותו להכיל את התפשטות המגיפה פרסם מאז שמותיהם של חולים מאובחנים נוספים [1], וכן פורסמו עיקרי החקירה האפידמיולוגית שלהם, במטרה לנסות ולבודד את החולים ואת מי שבאו עימם במגע ופיתחו תסמינים.
מעיון וניתוח פרטי החולים 6-205 עולה כי 98.1% מהחולים הראשונים אשר נדבקו בחו"ל ו"ייבאו" ארצה את המחלה, יצאו את הארץ מיום 19 בפברואר ואילך, למדינות שכולן היו נגועות בקורונה במועד היציאה [20] ושעה שכבר הוכרז מצב חירום בינלאומי.
כל יתר החולים ברשימה, אשר נדבקו בישראל היו מגעים של הנ"ל, או של תיירים ממדינות נגועות, מלבד חמישה אזרחים ישראלים שמקור הדבקתם אינו ידוע.
לגבי האחרונים יש לציין כי מועד אבחונם כחולי קורונה לאחר 11 במרץ, מוביל למסקנה הסבירה כי גם הם נדבקו מאותם נוסעים, במישרין או בעקיפין.
נכון למועד כתיבת שורות אלו הניסיון למנוע את התפשטות המגפה בישראל באמצעות בידוד השבים מחו"ל ומעקב אחר המגעים עימם כשל, אובחנו בישראל עד כה קרוב ל-10,000 חולים, מהם 165 במצב קשה ו-79 איש נפטרו מהמחלה.
איני מתייחס בחיבור זה לסיכויי הצלחת הגישה שננקטה ולסיבות לכישלונה אלא לגישה שונה לחלוטין אשר לטעמי לא נשקלה ביסודיות וברצינות הראויה.
יחס הממסד הרפואי להגבלות על תעבורה בינ"ל
אין מחלוקת על כך שטיסות הנוסעים הבינלאומיות מהוות זרז ותווך משמעותי בהתפשטות מגפות בעת הזו, ולמעשה מרבית המודלים המתמטיים משתמשים בנתוני התעבורה האווירית על מנת לחזות את התפשטותן של מגפות.
למרות זאת ארגון הבריאות העולמי מביע עמדה נחרצת כנגד הגבלות על תנועת הנוסעים הבינלאומית, כאמצעי להתמודדות עם מגפות, וראוי להביא כאן את תמצית עמדת הארגון, כפי שפורסמה בחודש אוקטובר 2019 [3]:
- No country should close its borders or place any restrictions on travel and trade. Such measures are usually implemented out of fear and have no basis in science. They push the movement of people and goods to informal border crossings that are not monitored, thus increasing the chances of the spread of disease. Most critically, these restrictions can also compromise local economies and negatively affect response operations from a security and logistics perspective.
- National authorities should work with airlines and other transport and tourism industries to ensure that they do not exceed WHO’s advice on international traffic.
- The Committee does not consider entry screening at airports or other ports of entry outside the region to be necessary.
עמדה דומה הובעה במהלך המשבר הנוכחי גם על ידי הממסד הרפואי במדינת ישראל, כמו למשל ארגון רופאי בריאות הציבור אשר פרסם הודעה חריפה לפיה "אסור לבודד את ישראל".
לאחר פרוץ מגפת הסארס משרד הבריאות הכין תוכניות להתמודדות עם התפרצות מגפתית במדינת ישראל [4] ואף תוכנית להטלת סגר [5].
ההתייחסות לאפשרות הגבלת נסיעות למדינות נגועות מופיעה באחת התוכניות [4], ללא דיון משמעותי ותוך הטלת מגבלות התייעצות עם גופים חיצוניים רבים:
"ניתן להמליץ על הגבלת תנועה לארצות נגועות. צעדים אלו יבוצעו בתאום עם משרד החוץ ועם משרד התיירות וגם עם חברות הנסיעות".
על מה מתבססת התנגדות הממסד הרפואי לאמצעים אלה
הטענה העיקרית העולה מפרסומי ארגון הבריאות העולמי [6] היא כי הגבלות אלו אינן יעילות, ומאידך הן פוגעות בתעבורה ובסחר העולמי. טענת "חוסר היעילות" אינה מתבססת לרוב על מדידות בפועל אלא על מאמרים שונים אשר עשו שימוש במודלים מתמטיים.
אולם משבוחנים את המאמרים הללו עולות מגבלות רבות, ואף טענות להטיית המחקרים שאב"ע בעצמו מעלה. אציין בקצרה כמה מהן:
- כמעט בכל המודלים נבדקת השפעת סגר גבולות חלקי או מלא על מדינה בודדת, כאשר קיימת אפשרות קרובה לוודאית כי פעולה מתואמת עשויה להגדיל את היעילות פי כמה [9], כך שהתנגדות אב"ע למגבלות על התעבורה הבינ"ל עשויה להיות "נבואה שמגשימה את עצמה".
- יעילות חלקית זוכה להערכה מעטה, על אף שהיא עשויה להציג יתרונות רבים כמו "שיטוח העקומה", דחיית שיא המגיפה לימי הקיץ או למועד בו יהיו זמינות בדיקות או תרופות יעילות וכיוצ"ב.
- ההתנגדות היא גורפת, על אף שיעילות הצעדים תלויה גם במאפיינים הגיאוגרפיים של המדינה. כך למשל יעילות ההגבלות גדלה ב"מדינות אי" כמו בריטניה, אוסטרליה ואף מדינת ישראל בה התעבורה היבשתית אליה וממנה מצומצמת.
- ישנן מעט דוגמאות ועבודות בנוגע להגבלות המיושמות בשלבים מוקדמים של התפרצות מגפתית, שלבים בהם כמעט כל סוגי ההתערבות יעילים הרבה יותר.
התנגדות הממסד הרפואי תמוהה גם לנוכח הצעדים אשר נוקטות בפועל כמעט כל המדינות במהלך התפרצויות, הכוללות עצירת טיסות, סינון נוסעים בנמלי המוצא והכל בניגוד להמלצות הרשמיות של ארגון הבריאות העולמי.
אף ארגון הבריאות העולמי עצמו הציע בעבר, במהלך מגפת הסארס, להימנע מנסיעות לאזורים נגועים, וזאת בניגוד למדיניותו כיום [7].
מחקרים ראשונים הנוגעים להתפרצות הקורונה, מוכיחים כי הגבלות על התנועה היבשתית והאווירית בתוך סין (ומדובר במדינה גדולה פי כמה מארה"ב) סייעו משמעותית להכלת המגיפה [8].
התנגדות ארגון הבריאות העולמי להגבלות על התעבורה הבינלאומית נסמכת גם על טענת הפגיעה בתיירות ובסחר הבינלאומי, אלא שניסיון העבר מוכיח התעבורה האווירית ממילא מצטמצמת משמעותית במהלכן של התפרצויות [10], וזאת גם ללא התערבות של ממשלות, בשל שינוי בהתנהגות הנוסעים וביטול קווי תעופה על ידי חברות התעופה עצמן.
אספקטים משפטיים
במדינת ישראל הזכות ליציאה מגבולותיה נקבעה בחוק יסוד (סעיף 6 בחוק יסוד כבוד האדם וחירותו), ועל כן יש לה מעמד חוקתי, והיא גם תואמת את האמנות הבינלאומיות לזכויות אדם עליהן מדינת ישראל חתומה.
ואולם יש הבדל גדול בין זכותו של אזרח ישראלי להיכנס למדינתו, הנחשבת זכות מוגנת בהרבה מזכותו לצאת את גבולות המדינה.
לגבי זכותו של אזרח לצאת את גבולות מדינתו נקבע בפסיקת בתי המשפט כי יש לאזנה כנגד אינטרסים אחרים, וגם האמנות הנ"ל קובעות כי במצב חירום ניתן לסטות, לזמן מוגבל, מן האמור בהן.
בארה"ב למשל, בה הזכות לצאת את גבולותיה נקבעה בחוקה, קובע חוק הדרכונים כי ניתן להגביל את יציאתו של אזרח למדינה אחרת אם הדבר מסכן את בריאותו.
שמירה על בריאות הציבור, הוא אחד האינטרסים אשר ניתן לאזן כנגדו את הזכות לחציית גבולות המדינה [11].
כחלק מהאיזון שיש לבצע בין הזכות לצאת את גבולות המדינה, לאינטרס הציבור בשמירה על בריאותו, יש לקבוע מהי ההסתברות שיציאה לחו"ל תפגע באינטרס.
זכות היציאה מישראל נדונה במספר פסקי דין בבית המשפט העליון, ונקבע כי שלילת זכותו של אדם לצאת את גבולות המדינה חמורה פחות מהגבלות על תנועתו בתוך מדינת ישראל, ועל כן מידת הוודאות שנדרשת לפגיעה באינטרס המוגן לא צריכה להיות גבוהה במיוחד [12].
פקודת בריאות העם מסמיכה את מנכ"ל משרד הבריאות, בין היתר, להטיל הסגר על אזורים בארץ כפי שיקבע, ולהורות על בידוד בני אדם החשודים כחולים במחלה מדבקת (צעדים אשר ננקטו בפועל, כידוע). בין היתר החוק מסמיך את מנכ"ל משרד הבריאות להורות על ביצוע "כל עניינים או דברים שימצאם רצויים לשם מניעתה או הקלתה של המחלה", סעיף אשר מעניק למעשה סמכויות כמעט בלתי מוגבלות.
מן האמור לעיל נובע כי הגבלה זמנית על יציאת אזרחי המדינה למדינות נגועות היא סבירה ותעמוד במבחן בג"צ, זאת בניגוד לאיסור כניסה לאזרחי המדינה שיש לו השלכות קשות מאוד ואינו מעשי.
השפעתה המשוערת של סגירת הגבולות במדינת ישראל החל מ-15 לפברואר 2020 על התפשטות וירוס הקורונה:
מניעת התפשטות המגיפה
כאמור, על פי נתוני משרד הבריאות, כל 124 אזרחי ישראל אשר שבו לישראל חולים (מתוך חולים מספר 6 עד 205), יצאו את גבולות המדינה לאחר ה-19 בפברואר, למדינות נגועות בקורונה. 2 אזרחים נוספים (חולים מס. 115 ו-193) היו היחידים אשר התגוררו בחו"ל וחזרו לישראל חולים לאחר שהיה ארוכה יותר.
על פי הדוחות האפידמיולוגיים של משרד הבריאות, כל יתר החולים שבמעקב, נדבקו מהשבים מחו"ל, או (מיעוטם) מתיירים אשר הותרה כניסתם לארץ בתקופה הנ"ל, וזאת למעט שני חולים אשר נדבקו גם הם לאחר ה-26 לפברואר ומקור הדבקתם לא ידוע.
כל החולים הנ"ל אשר למעשה הקימו את שרשרת ההדבקה בישראל, יצאו למדינות אשר היו נגועות בקורונה במועד יציאתם, ושעה שארגון הבריאות העולמי כבר הכריז על מצב חירום [13].
זאת ועוד, מרביתם של היוצאים יצאו לנופשונים, סקי או נסיעות קצרות אחרות.
מנתונים אלה עולה בבירור כי הטלת איסור על יציאת ישראלים וכניסת תיירים אל וממדינות נגועות בקורונה החל מ-15 לפברואר, היו בסבירות גבוהה מונעות את התפשטות המגפה במדינת ישראל.
אציין כי נתוני החולים 206 ואילך (החל מיום 15 במרץ) פחות רלוונטיים מאחר ומעיון בהם עולה כי שיעור ההדבקות המקומיות עלה מאוד ביחס לחולים אשר הגיעו מחו"ל, אך ניתן לראות כי השבים מחו"ל מבין חולים 206-288 יצאו לאחר 23 לפברואר את הארץ לתקופות קצרות, כמו יתר השבים.
עוד אציין כי במיעוטם של המקרים משרד הבריאות סיפק נתונים חלקיים או לא סיפק בכלל אך לא נראה כי נתונים אלו יכלו לשנות מן היסוד את התמונה הסטטיסטית. מכל מקום, הוגשה בקשה להשלמת הנתונים לפי חוק חופש המידע.
עלויות כלכליות
אינני כלכלן ואין זו מטרת החיבור הזה לערוך תחשיבים מדויקים של העלויות הכרוכות בהגבלות שהטלתן התבקשה, לדעתי.
אולם העיקרון הבסיסי הידוע בניהול סיכונים הוא שעל מכפלת עלות מניעת הנזק בסיכויי התרחשותו להיות קטנה מעלות הנזק עצמו. עיקרון זה קיבל תוקף משפטי בישראל בדיני הנזיקין [18].
ידוע מעבודות שונות כי מגפת ה-SARS גרמה לנזק כלכלי כולל של 40-54 מיליארד דולר [10] וזאת על אף שגרמה למותם של פחות מ-800 בני אדם והתפשטה רק ל-26 מדינות. עיקר נזקי המגיפה קשור לתגובת האזרחים והשווקים לסכנת המגפה עצמה וככל שהתארכה כך גם גדלו הנזקים הכלכליים.
הערכת הבסיס של חברות הביטוח לסיכויי התרחשותה של מגיפה עולמית וקטלנית בהרבה, דוגמת "השפעת הספרדית" הינה 0.5-1%. [14]. ארגון הבריאות העולמי הגדיר בעבר את התרחשותה של מגפה כזו כ"בלתי נמנעת".
ההערכות האופטימיות בקשר למגפת הקורונה מעריכות את הנזק הכלכלי במונחים של אובדן תוצר עולמי בין -1.1 טריליון דולר [15] ליותר מ-9 טריליון דולר [16] ואת מספר הנפטרים עד ל-15 מיליון איש.
ממשלת ישראל נדרשה ביום 5 לאפריל לאשר תוספת תקציב של 90 מיליארד שקל בשל נזקי המגפה [17] וזאת עוד בטרם ניתן לצפות את סיומו של המשבר. למרבה הצער סביר כי נזקי התפשטות הקורונה במדינת ישראל יהיו גבוהים בהרבה.
נזקים עצומים אלו כבר לא היו בגדר תיאוריה או אפשרות רחוקה, ביום 31 בינואר 2020 בו הכריז ארגון הבריאות העולמי על מצב חירום בינלאומי, והזהיר מהתפשטות עולמית של הווירוס.
גם דוברי משרד הבריאות הצהירו השכם והערב כי הנחת העבודה המנחה אותם היא כי הקורונה תגיע לישראל.
מכאן שהאפשרות לקרות הנזקים העצומים לחיי אדם ולכלכלה, במידה והמגיפה תתפשט בישראל היתה בסוף ינואר עובדה ידועה למקבלי ההחלטות במדינת ישראל, ואין מדובר ב"חוכמה בדיעבד".
טענת ה"חוכמה בדיעבד" יתכן ותעלה גם כלפי הרכב החולים אשר ייבאו את הקורונה לארץ, כפי שעולה מהנתונים בפועל. האם מקבלי ההחלטות בתחילת פברואר יכלו לשער כי איסור על יציאת אזרחים ישראלים תקטין את מספר הנשאים השבים מחו"ל לקרוב ל-0?
ובכן, נתוני טיסות וכניסות ויציאות לישראל משנים קודמות אינם מצויים בידי, אך מצויים בידי רשויות המדינה. ככל שניתן היה להסיק על פי נתוני שנים קודמות כי מרבית הנכנסים לישראל ממדינות הנגועות בקורונה יצאו את גבולות המדינה זמן קצר קודם לכן, ניתן גם היה להסיק כי איסור יציאתם מהווה דרך יעילה למניעת הדבקה בישראל.
נראה כי האפשרות לאסור יציאת אזרחים ישראלים למדינות נגועות כלל לא נדון.
גם האפשרות להגביל את כניסת האזרחים הזרים נדונה באיחור ויושמה בצמצום. חולים 16,28,56 נדבקו כולם מתיירים אשר הגיעו ממדינות נגועות, וגם חולה 52 היה מגע של אחד מהחולים הללו. בנוסף לכך חולים 92,98,99 היו גם הם תיירים ממדינות נגועות שנכנסו לישראל לאחר ה-3 במרץ.
על פי פרסומים בעיתונות הגבלות על תנועת נוסעים נדונו רק בתחילת חודש מרץ ונתקלו בהתנגדות משרד האוצר אשר העריך כי "סגירת שמי ישראל" תעלה למשק כ-4.9 מיליארד שקל לחודש.
גם אם מספרים אלו נכונים, נראה על פניו שהם רחוקים מאוד מעלות התפשטות המגפה, (נכון להיום לפחות 90 מיליארד שקל) כפי שניתן היה לחזות אותה כבר בסוף חודש ינואר, ואם הגבלת הנוסעים הייתה מיושמת יש להניח כי היו נחסכים כספים רבים וחיי אדם.
זאת ועוד- יש יסוד סביר להניח כי העלות האמיתית של הגבלת הנוסעים היזומה הייתה נמוכה בהרבה, וזאת משום שתנועת הנוסעים הצטמצמה מאוד עוד לפני כן.
מנתוני רשות שדות התעופה עולה בחודשים פברואר ומרץ 2018 עברו בשדות התעופה בארץ 1.25 מיליון ו-1.03 מיליון נוסעים בהתאמה.
לעומת זאת, נתונים של רשות האוכלוסין בהודעתה מיום 8.4.2020 מלמדים כי בשבועיים האחרונים עזבו את ישראל 4,213 אזרחים זרים, ונכנסו לישראל 14,461 ישראלים בלבד. מספר האזרחים הזרים אשר נכנסו לישראל בתקופה זו היה קרוב לאפס. הנתונים משקפים צניחה גדולה בתנועת הנוסעים בנמלי התעופה גם ללא החלטת ממשלה על הגבלות.
ניתן להסיק כי ההחלטה על בידוד חובה לאזרחים הזרים הנכנסים לישראל גרמה להפסקה מוחלטת למעשה של הגעת אזרחים זרים למדינה, אך על מספר האזרחים הישראלים היוצאים והנכנסים לארץ, על אף שקטן, נותר כנראה קרוב ל-30,000 בחודש.
השערתי היא עלותה של סגירה מוחלטת של שמי ישראל ליציאת וכניסת נוסעים אזרחי ישראל הייתה קטנה משמעותית מהסכומים שהוזכרו קודם לכן, הייתה מונעת כמעט לחלוטין או מקטינה מאוד כניסת חולים ונשאים למדינת ישראל ומקלה על בידודם היעיל.
ישנה חשיבות רבה לשקילת האפשרות להטלת הגבלות על תנועת נוסעים בעיקר כלקח להתפרצות הבאה, אך לא רק. לאחר שמדינת ישראל תצליח לגרום לדעיכת המגפה בישראל, וככל שיוותרו מוקדי הדבקה משמעותיים במדינות אחרות, יהיה צורך גם אז לשקול אמצעי חשוב זה.
סיכום
יש לא מעט סיבות טובות לבחון מחדש את מדיניות ארגון הבריאות העולמי בקשר להגבלה על תנועת נוסעים בינלאומית. תוכניות המוכנות של משרד הבריאות לא בחנו ביסודיות הגבלות על תנועת נוסעים בנמלי התעופה כאמצעי למניעת או התפשטות גורמים מגפתיים והסתמכו על הקונספציה של ארגון הבריאות העולמי.
בחינת נתוני הנסיעה והחקירות האפידמיולוגיות של חולי הקורונה הראשונים במדינת ישראל מעלה כי הגבלות על יציאת אזרחים ישראלים וכניסת תיירים החל מאמצע חודש פברואר הייתה משנה מהיסוד את התפשטות המגפה במדינת ישראל, ובסבירות גבוהה מונעת נזקים כלכליים כבדים וחוסכת בחיי אדם.
יש לשקול בכובד ראש שימוש באמצעי זה לא רק למגפה הבאה (אשר בוא תבוא בוודאות) אלא גם בשלבי היציאה מהמשבר הנוכחי, ככל שיוותרו בעולם מדינות שבסיכון לייבוא גל חדש של הקורונה לישראל, או ל"גל השני" ככל שיתרחש.
מקורות:
[1] https://www.health.gov.il/Subjects/disease/corona/Pages/press-release.aspx
[2] Nowcasting and forecasting the potential domestic and
international spread of the 2019-nCoV outbreak originating
in Wuhan, China: a modelling study/ www.thelancet.com Vol 395 February 29, 2020
[3] Statement on the meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee for Ebola virus disease in the Democratic Republic of the Congo on 18 October 2019
[4] תוכנית מוכנות מערכת הבריאות לשפעת פנדמית במדינת ישראל / 7 ביוני 2007
[5] תוכנית לאומית להטלת סגר לצמצום התפשטותם של מחוללים מגפתיים / ינואר 2005
[6] Effectiveness of travel restrictions in the rapid containment of human influenza: a systematic review/ http://www9.who.int/bulletin/volumes/92/12/14-135590/en/
[7] https://www.who.int/mediacentre/news/notes/2003/np7/en
[8] The effect of human mobility and control measures on the COVID-19 epidemic in China/Science 31/03/2020
[9] Combination strategies for pandemic influenza response - a systematic review of mathematical modeling studies/ BMC Med. 2009 Dec 1
[10]Estimating the global economic costs of SARS
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92473
[11] זכות היציאה מהמדינה / יפה זילברשץ, הפקולטה למשפטים, אונ' בר אילן ( נבו)
[12] בג"צ 448/85 כמאל דאהר נ' שר הפנים ואח' [נבו].
[13] situation report 11 WHO 31.1.2020 https://www.who.int
[14] Pandemic risk: how large are the expected losses? https://www.who.int
[15] Oxford Economics https://www.oxfordeconomics.com
[16] The Global Macroeconomic Impacts of COVID-19 /CAMA Australian National University
[17] טיוטת חוק-יסוד: משק המדינה (הוראת שעה לשנת 2020)
[18] דנ"א 9977/7/משה נ 'קליפורד [נבו].
[19] https://www.themarker.com/news/macro/1.8657635
[20] https://en.m.wikipedia.org/wiki/Template:2019%E2%80%9320_coronavirus_pandemic_data
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
