הנחיות חדשות ומקיפות לטיפול במחלת קרוהן במבוגרים

הקולג' האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה פרסם השבוע הנחיות מקיפות לטיפול במחלת קרוהן במבוגרים. המסמך פורסם בכתב העת American Journal of Gastroenterology ונכתב על ידי ועדת הפרמטרים הקליניים של הקולג', בראשותו של פרופ' גארי ליכטנשטיין מבית החולים של אוניברסיטת פנסילבניה, יחד עם מומחים מבתי חולים מובילים, כולל מאיו קליניק וצפון קרולינה.

ההנחיות החדשות כוללות שינויי דרך משמעותיים בגישה הטיפולית. הראשון והמרכזי הוא הפיכת הטיפול הביולוגי לקו ראשון בטיפול בחולים עם גורמי סיכון למחלה פרוגרסיבית, כולל גיל צעיר באבחון, מעורבות של מעי דק טרמינלי (אילאום) והמעי הגס, מחלה נרחבת והימצאות כיבים עמוקים באנדוסקופיה. זאת, בשונה מהגישה המדורגת המסורתית שננקטה לאחר כשלון טיפולים קונבנציונליים לפני מעבר לטיפול מתקדם.

ההנחיות מדגישות כי מחלת קרוהן היא במרבית המקרים מחלה כרונית מתקדמת הפוגעת ברקמות. רק 23% מהחולים יחוו מהלך לא פרוגרסיבי במשך תקופת מעקב ארוכה, כך שרוב החולים יזדקקו לטיפולים שישיגו שליטה מספקת בדלקת המעיים. הסימפטומים לא תמיד מתאימים להימצאות דלקת פעילה ולכן הערכה אובייקטיבית באמצעות אנדוסקופיה או הדמיה חתך רוחב צריכה להיעשות באופן תקופתי כדי למנוע טיפול חסר או טיפול יתר.

החידוש הבולט בהנחיות הוא הכללת תרופות חדשות בנוסף על התרופות הביולוגיות המוכרות. בנוסף, ניתן דגש מיוחד בהנחיות על מעקב תרופתי טיפולי, במיוחד בחולים שהגיבו בתחילה לטיפול אנטי TNF אך בהמשך פיתחו איבוד תגובה משני.

אחד החידושים המהותיים בהנחיות הוא השימוש באינפליקסימב תת עורי כאופציה לטיפול תחזוקה בחולים שהגיבו לטיפול הקדמה תוך ורידי. המחקר LIBERTY הראה כי 62% מהחולים שקיבלו אינפליקסימב תת עורי השיגו הפוגה קלינית בשבוע 54, לעומת 32% בקבוצת הפלצבו.

לגבי מחלת קרוהן עם פיסטולות, ההנחיות מדגישות כי יש לבצע ניקוז כירורגי של מורסות פריאנליות לפני תחילת טיפול ביולוגי כדי להגביר את היעילות. אינפליקסימב נחשב לטיפול הביולוגי עם הראיות הטובות ביותר לפיסטולות פריאנליות.

ההנחיות מתייחסות גם למחלת קרוהן המלווה בהיצרויות. חולים עם היצרויות סימפטומטיות וראיות לדלקת פעילה עשויים להגיב לטיפולים מתקדמים, בעוד שלחולים עם היצרויות פיברוטיות בעיקר עדיפה הרחבה אנדוסקופית או ניתוח.

לגבי מניעת הישנות לאחר ניתוח, ההנחיות קובעות כי במטופלים בסיכון נמוך להישנות ניתן להמשיך מעקב לעומת התחלת טיפול מיידי. במטופלים בסיכון גבוה, מומלץ טיפול אנטי TNF למניעת הישנות. וודוליזומב הוכח כיעיל למניעת הישנות אחרי ניתוח. הנחיות ההערכה הן ביצוע אנדוסקופיה בשישה עד 12 חודשים לאחר הניתוח.

ההנחיות מדגישות כי החלמת רירית המעי היא יעד טיפולי חשוב. כמו כן, מומלץ מעקב אנדוסקופי שגרתי לסרטן המעי הגס בחולי קרוהן עם מעורבות מעי גס.

בנושא בטיחות, ההנחיות מדגישות את הצורך בבדיקות מיון לפני תחילת טיפול ביולוגי, כולל בדיקה לשחפת חבויה והפטיטיס B.

הכותבים מדגישים כי גישה פרסונלית למטופל היא עיקרון מנחה חשוב בהנחיות, תוך התחשבות בגורמי סיכון פרטניים, מיקום המחלה, חומרתה ונוכחות סיבוכים. המטרה הטיפולית היא השגת הפוגה קלינית ואנדוסקופית ללא תופעות לוואי משמעותיות.