קווים מנחים קליניים חדשים להזרקת חומרי ניגוד מבוססי גדוליניום (GBCA) פורסמו לאחרונה מטעם הר"י והמכון לאיכות ברפואה, בשיתוף פעולה בין שישה איגודים רפואיים: רדיולוגיה, נפרולוגיה, נפרולוגיה ילדים, מיילדות וגינקולוגיה, אלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
עוד בעניין דומה
חומרי ניגוד על בסיס גדוליניום נפוצים ביותר בשימוש ב-MRI. גדוליניום היא מתכת כבדה שמשנה את השדה המגנטי המקומי וגורמת לאטומי מימן סמוכים להחזיר אותות חזקים יותר בבדיקת MRI. חומר הניגוד משפר את התכונות המגנטיות של רקמות, מה שמשפר את הנראות של איברים ורקמות שעלולים שלא להיראות מספיק ברור בסריקות סטנדרטיות ומוביל להבדלה טובה יותר (האדרה) בין רקמה תקינה לרקמה לא תקינה.
את כתיבת מסמך ההנחיות הובילו ד"ר שלומית תמיר ופרופ' אילן שלף מטעם האיגוד לרדיולוגיה, בליווי מומחים מובילים מתחומי הנפרולוגיה, הגניקולוגיה, האלרגיה וההמטולוגיה.
הקווים המנחים גובשו לנוכח שינויים בהבנת הסיכונים הכרוכים בחומרי ניגוד מסוג גדוליניום, המשמשים בבדיקות דימות תהודה מגנטית (MRI). חומרים אלה נחשבים בטוחים עבור מרבית המטופלים אך במצבים מסוימים, ובעיקר בקרב חולים עם אי ספיקת כליות, הם עלולים להוביל להתפתחות של תסמונת נדירה ומסוכנת: NSF – פיברוזיס סיסטמי נפרוגני.
בשנים האחרונות עלתה גם המודעות להימצאות שאריות גדוליניום במוח ובאיברים נוספים לאחר חשיפות חוזרות, גם בקרב מטופלים עם תפקוד כלייתי תקין. אף כי אין כיום ראיות חד משמעיות לנזק קליני, ההנחיות מדגישות את הצורך בתיעוד מדויק של המינון ובהערכת תועלת מול סיכון.
הנחיות מעשיות לפי קבוצות סיכון
הקווים המנחים מסווגים את חומרי הניגוד לשלוש קבוצות, בהתאם לשכיחות מקרי NSF. כלל החומרים המשווקים כיום בישראל משתייכים לקבוצה 2 שנחשבת לבטוחה ביותר, גם בקרב מטופלים עם פגיעה כלייתית. ההמלצה היא להימנע משימוש בחומרים מקבוצות 1 ו-3, שאינם משווקים בישראל, וזאת בהתאם לחלוקה המקובלת של ה-ACR.
מטופלים עם GFR מעל 30 יכולים לקבל חומר ניגוד ללא מגבלות מיוחדות. כאשר GFR נמוך מ-30 – אם יש הצדקה קלינית לשימוש – יש להסביר על הסיכון (שנחשב כיום לזניח) ולקבל הסכמה מדעת. אין צורך בבדיקת תפקוד כלייתי שגרתית לפני הזרקה לכלל האוכלוסיה, אלא רק באשפוזים ובמטופלים עם סיכון מוכר.
הריון, ילדים וחולי המוגלובינופתיה
בקרב נשים הרות, ההמלצה היא להימנע ככל האפשר מהזרקת גדוליניום, אלא אם קיימת תועלת אבחנתית ברורה. לנשים בגיל הפוריות מומלץ לבצע בדיקת הריון מראש.
בילדים, הסיכון ל-NSF נמוך מאוד. הערכת GFR נדרשת לפני מתן החומר לילדים בסיכון, והשימוש מותר גם בילדים עם מחלות כליה בתנאי שנעשה לאחר התייעצות עם נפרולוג.
ממצא חשוב נוסף נוגע לחולי תלסמיה ואנמיה חרמשית: מחקרים עדכניים מראים כי השימוש בגדוליניום בטוח גם באוכלוסיות אלו ואין מניעה לבצע בדיקות MRI עם חומר ניגוד כל עוד אין אי ספיקת כליות מתקדמת.
"מדובר במסמך רחב, מקיף ועדכני, שנועד לשרת את הרופאות והרופאים בקו הקדמי בקבלת החלטות מושכלת לגבי שימוש בגדוליניום", אומרת ד"ר שלומית תמיר, שהובילה את כתיבת ההנחיות. "הקווים המנחים שואפים לאזן בין בטיחות המטופל לבין שמירה על איכות האבחנה הרדיולוגית, ופותחו מתוך שיתוף פעולה אמיתי בין תחומי רפואה מגוונים".
מסמך משלים לשני קווים מנחים קודמים
הקווים המנחים החדשים לגדוליניום מצטרפים לשני מסמכים שפורסמו בשנתיים האחרונות בהובלת האיגוד לרדיולוגיה: הנחיות לשימוש ביוד בקרב מטופלים עם תפקוד כלייתי ירוד (2022) והנחיות להתמודדות עם רגישויות ותגובות לחומר ניגוד יוד (2023). גם במסמכים אלה ניכרת מגמה של מעבר מהימנעות שגרתית להפעלת שיקול דעת פרטני, עדכני ומבוסס ראיות. שלושת המסמכים יחד יוצרים מסגרת מקצועית, שקולה וזהירה לשימוש בחומרי ניגוד, תוך איזון בין בטיחות המטופל לבין מתן מענה אבחנתי מיטבי ומבוסס צורך קליני.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
