"הטרגדיה הבאה היא עניין של זמן"

זמני ההמתנה לקבלת שירותים לאנשים הסובלים מאלרגיה ארוכים באופן בלתי סביר - בין שבועיים לשנה מלאה עבור בדיקת רופא ותבחיני עור, ועד 18 חודשים עבור תגרי תרופות, זאת כשיותר מרבע מהאוכלוסיה בישראל מאובחנים עם אלרגיה ומדי שנה נוספים מאות אלפי חולים חדשים.

מסמך מקיף שפרסם מרכז המחקר והמידע של הכנסת לאחרונה חושף תמונה עגומה בתחום הטיפול במחלות אלרגיות בישראל: מחסור חמור במומחים, העדר פריסה גיאוגרפית של שירותי אבחון וטיפול וקשיי נגישות לטיפולים מתקדמים, במיוחד בפריפריה. על פי הנתונים, לצד זמני ההמתנה הבלתי סבירים, הדוחפים את מי שידו משגת לפנות לרפואה פרטית, יש מחסור ביחידות אלרגיה מתפקדות, פערים גיאוגרפיים בשירותים ובהכשרה ומחסור בכוח אדם מקצועי, כאשר 40% מהמומחים הם מעל גיל פרישה.

כמה חולים יש בכלל?

הערכת שכיחות התחלואה במחלות אלרגיות בישראל היא מורכבת, בין היתר בשל היעדר רשימה אחידה של מחלות אלרגיות והבדלים בהגדרות בין גורמים שונים במערכת הבריאות. על פי הערכות משרד הבריאות, 25%-40% מאוכלוסיית ישראל סובלים ממחלות אלרגיות. נתוני קופות החולים מצביעים על לפחות 2.98 מיליון מאובחנים עם מחלות אלרגיות, המהווים כ-30% מהאוכלוסיה. ואולם, מספר המאובחנים גדל בשנים האחרונות במאות אלפים חולים חדשים מדי שנה: בשנת 2020 (שנת הקורונה) אובחנו כ-192,659 חולים חדשים, ובשנת 2019 המספר עמד על יותר מ-230 אלף (230,069) חולים חדשים. כ-35% מהמאובחנים הם ילדים עד גיל 18. בנוסף, יותר ממחצית מהמאובחנים הן נשים.

התחלואה באלרגיה אינה מוגבלת לגיל, אך קיימת שונות בתסמינים ובחומרתם. 22% מהאשפוזים נבעו מאלרגיה לתרופות ו-20% מתגובה אנפילקטית אחרת. לפי הערכות משרד הבריאות, בין 0.05% ל-2% מהאוכלוסיה יחוו תגובה אנפילקטית לפחות פעם אחת במהלך חייהם.

מקרי התמותה נדירים יחסית: בין השנים 2012-2021 נפטרו 58 אנשים ממחלות אלרגיות, שליש מהם בני 75 ומעלה, ובקרב ילדים עד גיל 18 דווח על מקרה תמותה אחד בלבד.

מחסור בכוח אדם מקצועי

אבחון מחלות אלרגיות בישראל מתבצע על ידי רופאים מומחים באימונולוגיה קלינית ואלרגולוגיה. עם זאת, נגישות לבדיקות אבחון אינה אחידה: בחלק מבתי החולים לא מבוצעות כלל בדיקות לאלרגיה, ובמרכזים מסוימים אין אלרגולוג במשרה מלאה, מה שמוביל לזמני המתנה ארוכים ולעתים בלתי סבירים.

בדיקת תגר לאלרגיה. צילום: אילוסטרציה

המחסור ברופאים מומחים באלרגיה ואימונולוגיה קלינית חמור במיוחד: בשנת 2024 היו בישראל 153 רופאים בעלי תעודת מומחה באלרגולוגיה ואימונולוגיה קלינית, מתוכם רק 92 עד גיל 67. כלומר, 40% מבעלי תעודת המומחה בתחום זה הם מעל גיל הפרישה. יחס זה מהווה 0.009 רופאים עד גיל 67 לאלף תושבים - נתון נמוך בהשוואה בינלאומית.

המחסור ברופאים מומחים באלרגיה ואימונולוגיה קלינית הוא בעיה עולמית. במחקר בינלאומי שנערך על ידי ארגון האלרגיה העולמי נמצא שמספר רופאי האלרגיה לאוכלוסיה נע בין יחס של 1:25 מיליון במלזיה ל-1:16,000 בגרמניה. גרמניה מחזיקה ביחס הגבוה ביותר עם כ-0.0625 רופאי אלרגיה לאלף תושבים - יחס הגבוה פי שבעה מישראל. עם זאת, בגרמניה מודאגים מירידה במעמד המומחיות. במדינה שבה כבר כיום משך ההכשרה קצר יחסית, יש תכניות להגביל עוד יותר את ההכשרה, מה שמעמיד בסכנה את הטיפול בחולי אלרגיה.

מאמר שפורסם בכתב העת Clinical and Translational Allergy בשנת 2019 מצביע על כך שבמדינות רבות באירופה קיימת בעיה של זמינות מומחים. בחלק מהמדינות מעל 50% מהצעירים שסיימו התמחות באלרגולוגיה בחמש השנים האחרונות אינם עוסקים במחלות אלרגיות אלא עובדים בתחומים אחרים כמו רפואה דחופה או רפואה פנימית.

ובחזרה לישראל: מהדו"ח עולה כי אשתקד הונפקו רק שלוש תעודות מומחה חדשות בתחום, לעומת 24 מתמחים שהיו בשלבים השונים של ההתמחות בסוף שנת 2023. האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית מצביע על שתי סיבות עיקריות למחסור במומחים באלרגיה ואימונולוגיה: ראשית, מחסור ביחידות אלרגיה המוכרות להתמחות - 11 בתי חולים מתוך 19 מוכרים להכשרת מתמחים. שנית, העסקה לא מתאימה של מומחים קיימים, שלא בתחום מומחיותם.

המחסור במומחים מורגש במיוחד בפריפריה: היחידה הצפונית ביותר המוכרת להכשרת מתמחים נמצאת במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה והדרומית ביותר ב"הדסה עין כרם" בירושלים. כללית שירותי בריאות ממליצה להקים יחידות מוכרות נוספות במרכזים הרפואיים סורוקה, בילינסון והעמק, אך נדרשים תקינה ומימון נוספים. "האם זה סביר שבמרכזי רפואה שלישונית לא יהיו יחידות להכשרת מתמחים לעתיד המקצוע?", שואלים באיגוד האימונולוגים וממליצים להגדיל את מספר התקנים, להקים יחידות מוכרות נוספות ולשקול מענקים לרופאים בפריפריה.

ללא מענה בקהילה, העומס על בתיה"ח גדל

כאמור, זמני ההמתנה לשירותי אלרגיה ארוכים באופן בלתי סביר - בין שבועיים לשנה עבור בדיקת רופא ותבחיני עור ועד 18 חודשים עבור תגרי תרופות. האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית מציין כי בחלק מבתי החולים התקבלה הנחיה שלא לקבוע תורים מעבר לחצי שנה, מה שמסתיר את זמני ההמתנה האמיתיים וגורם להחזקת רשימות המתנה נפרדות. מצב זה מוביל לכך שמטופלים רבים פונים לטיפול פרטי בעלות של כ-2,000 שקל לביקור, חלופה שאינה נגישה לכל שכבות האוכלוסיה.

גם מבחינת הקהילה הפער בין מרכז לפריפריה הוא עצום. אמנם קיימים 278 נותני שירות בתחומי אימונולוגיה ואלרגולוגיה בקופות החולים, מהם 213 (77%) במסגרת סל שירותי הבריאות הממלכתי, אך הפריסה הגיאוגרפית אינה אחידה: במחוז המרכז נמצאים 19% מנותני השירות (לעומת 24% מהאוכלוסיה) ואילו באזור יהודה ושומרון רק 4% (לעומת 5% מהאוכלוסיה). מספר מרפאות האלרגיה ופריסתן אינם מספקים, במיוחד בפריפריה שבה השירות "מינימלי עד לא קיים". מצב זה מוביל להפניית מטופלים רבים מהקהילה לבתי החולים, מה שמעמיס על המערכת הציבורית.

על פי הנתונים, נותני השירות בתחום האימונולוגיה והאלרגיה במסגרת סל שירותי הבריאות עומדים על כ-74 אלף מבוטחים לנותן שירות אחד ב"כללית", כ-46 אלף מבוטחים ב"מכבי", כ-21 ב"מאוחדת" וכ-26 אלף מבוטחים לנותן שירות אחד ב"לאומית".

שירותים עבור אלרגיה הם חלק בלתי נפרד משירותים שבית חולים צריך לספק, אומר פרופ' ארנון אליצור, יו"ר האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית ומנהל המכון לאלרגיה, אימונולוגיה וריאות ילדים במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא). "כל מטופל שמגיע לטיפול ויש חשד לאלרגיה לתרופה מחייב מעורבות של אלרגולוג כדי לדעת אם אפשר לתת לו את התרופה או שיש לחפש משהו חליפי. הרבה פעמים כותרות של אלרגיה לתרופה יכולות לעכב טיפולים חיוניים".

פרופ' אליצור: "רופאים בבתי החולים שבהם אין מענה לאלרגיות פונים לאלרגולוגים בבתי חולים אחרים כדי לבקש תשובות. לא יעלה על הדעת שבית חולים לא ייתן מענה למטופלים שלו, שרופאים יצטרכו להתקשר לבתי חולים אחרים"

פרופ' ארנון אליצור, יו"ר האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית. צילום: דוברות "שמיר"

לדבריו, "בכ-90% מהמקרים שאנשים חושבים שהם אלרגיים לפניצילין הם למעשה לא אלרגיים, כי או שהם לא היו אלרגיים מלכתחילה או שהאלרגיה עברה עם הזמן ואפשר לתת להם את התרופה. הכותרות השגויות הללו גורמות לכך שנאלצים לתת תרופות אחרות שמעוררות תגובות ותופעות לוואי ואשפוזים ממושכים והם פוגעות במטופלים ובמערכת".

פרופ' אליצור מוסיף כי "אלה דברים שקורים באופן יומיומי בבתי חולים. אני פוגש אנשים שטוענים כי חיכו חצי שנה או שמונה חודשים כדי להגיע אלי וזה נובע מהיעדר מענה בקהילה. כשאין מספיק אלרגולוגים שיכולים לתת מענה מלא בקהילה, העומס נופל על בתי החולים. המון מטופלים מופנים לבדיקות מאוד טריוויאליות לבתי חולים. במקום שאשמור את המרפאה שלי בבית החולים למקרים היותר מורכבים, אני נאלץ לקבל מטופלים עם מצבים פשוטים".

יתרה מכך, פרופ' אליצור מספר כי "רופאים בבתי החולים שבהם אין מענה לאלרגיות פונים לאלרגולוגים בבתי חולים אחרים כדי לבקש תשובות. לא יעלה על הדעת שבית חולים לא ייתן מענה למטופלים שלו, שרופאים יצטרכו להתקשר לבתי חולים אחרים", הוא אומר.

תת אבחון מול אבחון יתר

המסמך מצביע על שתי תופעות חריגות. מחד, משרד הבריאות מזהה תת אבחון של מחלות אלרגיות, כיוון שלא כל מי שסובל מאלרגיה פונה לאבחון ולטיפול. מנגד, האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית מצביע על אבחון יתר, כאשר רופאים שאינם מומחים באלרגולוגיה מאבחנים באופן שגוי מצבים אחרים כמחלות אלרגיות.

אבחנה שגויה של אלרגיה לתרופות, למשל, גורמת להכבדה כלכלית על מערכת הבריאות בשל עלותן הגבוהה של תרופות חלופיות. באלרגיה למזון, הורים רבים מונעים מילדיהם צריכת מזונות שלא לצורך בשל זמני ההמתנה הארוכים להערכת אלרגולוג, מה שעלול דווקא להגביר את הסיכון להתפתחות אלרגיה אמיתית.

בנוסף, הטיפול התרופתי מגוון וכולל תרופות אנטיהיסטמיניות מקומיות, טיפולים ביולוגיים וכימיים הפועלים על מערכת החיסון. חלק מהמטופלים אינם מגיבים לטיפולים אנטיהיסטמיניים וזקוקים לתרופות ביולוגיות, אך הטיפולים הביולוגיים המתקדמים נכללים בסל שירותי הבריאות כקו טיפול שני או שלישי בלבד.

כמו כן, תרופות למחלות חסר חיסוני נדירות מתחרות עם תרופות לאלרגיות נפוצות באותו דירוג לסל, מה שמקשה על הכללתן. לפיכך, האיגוד ממליץ להפריד בין דירוג תרופות לאלרגיה לבין תרופות למחלות חסר חיסוני בתכנון סל התרופות.

סוגיה ייחודית נוספת היא זמינות מזרקי אפיפן - כיום התכשיר היחיד המאושר בישראל לטיפול ראשוני באנפילקסיס. כיוון שבעבר נרשם מחסור עולמי במזרקים אלה והיה צורך באישור שימוש במזרקים שפג תוקפם, ההמלצה היא לאשר בדחיפות שימוש בתכשירים נוספים, כנהוג במדינות אחרות בעולם.

החולים משלמים את מחיר ההתעלמות

"התעלמות מערכת הבריאות ממחלות אלרגיה זועקת מכל עמוד ועמוד בדו"ח", מציינים באיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית. "אין מידע, לא על כמות החולים, לא על אחוזי המשרה של הרופאים העובדים בתחום ולא על המענה שהם מספקים. בנוסף, אין אינפורמציה על העלות של מחלות אלרגיה למשק, ולביטוח לאומי אפילו אין מידע על מספר הקצבאות שהוא נותן למשפחות של חולים אלרגיים".

האיגוד מבקר בחריפות את מצב השירותים בבתי החולים, שם נדרש רופא מומחה באלרגיה ואימונולוגיה לתת מענה לכלל מחלקות בית חולים - מפגיה, עבור במחלקות ילדים, כירורגיה, פנימית ועד גריאטריה, ולמנעד רחב של מחלות בתחום אלרגיה ואימונולוגיה בקרב מאושפזים ומטופלים.

פרופ' ביגלמן: "יש לנו מטופלים עם אלרגיה לעקיצות דבורים שמגיעים אל 'שניידר' ממרחקים גדולים רק בגלל שזמינות שירותי האלרגיה מאוד נמוכה בצפון ובדרום"

פרופ' אברהם ביגלמן, מנהל המכון לאלרגיה ואימונולוגיה במרכז שניידר.

פרופ' אברהם ביגלמן, מנהל יחידת האלרגיה במרכז הרפואי שניידר, מתאר את העומס ואומר כי המצוקה בתחום ניכרת בעבודה היומיומית: "למרות שאנו יחידה יחסית גדולה, עם כמה רופאי אלרגיה, יש עדיין רשימת המתנה ארוכה לתורים. כיחידה שמתמקדת בילדים ובבני נוער, הדרישה כה רבה שאנו לא  מצליחים לעמוד בעומסים. אנחנו פותחים יומנים חצי שנה קדימה ומיד כל התורים מתמלאים".

גם לפיזור היחידות יש השפעה על העומס. פרופ' ביגלמן מספר כי מגיעים אליו ליחידה מטופלים מהצפון ומהדרום. "יש מחסור אדיר בשירותים בפריפריה ואנחנו רואים ילדים מאזור הגליל, מהנגב ואפילו מאילת. לא תמיד מדובר בבעיה ייחודית שדרוש לה מומחה מיוחד. בשל היעדר שירותים, הרבה מהפניות היו יכולות להיות מטופלות על ידי רופא אלרגיה זמין בקהילה.

"אנחנו מדברים על מחלות שכיחות מאוד באוכלוסיה הכללית, אפילו נזלת אלרגית שמשפיעה מאוד על איכות החיים. אנשים שרגישים לקרדית האבק, לאבקנים או לעקיצת דבורנים, שעלולה להוביל אף למוות. יש לנו מטופלים עם אלרגיה לעקיצות דבורים שמגיעים אלינו ממרחקים גדולים רק בגלל שזמינות שירותי האלרגיה מאוד נמוכה בצפון ובדרום".

המקרה הטרגי של אושר דרעי ז"ל

באיגוד מצביעים על המקרה הטרגי שבו נפטרה צעירה בשל אלרגיה לחלב לאחר שאכלה קינוח במסעדה. "ניתן ללמוד מהמקרה הטרגי של אושר דרעי ז"ל, מבוטחת של קופת חולים לאומית, שהתגוררה בקריית שמונה ואשר לא היתה במעקב אלרגיה במשך למעלה מעשור בשל זמינות נמוכה, ונפטרה מתגובה אלרגית קשה לחלב באפריל 2021. בדו"ח ועדת הבדיקה של פטירתה מצוין כי ישנה החלטה עקרונית של קופת חולים לאומית לא לקיים מרפאות אלרגיה בצפון. מדהים שקופת חולים לאומית לא חשה כל בושה לציין זאת באופן מפורש בפני ועדת בדיקה של משרד הבריאות! האם משהו השתנה מאז? הטרגדיה הבאה היא עניין של זמן", מתריעים באיגוד.

פרופ' הרשקו: "הייתי חבר סגל באוניברסיטת תל אביב ואני יודע שמקדישים ימים ספורים ללימוד של נושא האלרגיה, והם נחשבים לאחד מבתי הספר המובילים. ברוב בתי הספר לרפואה לא מלמדים בכלל או נותנים כמה שעות ספורות. אז רופאים לא מכירים את הנושא לעומק"

פרופ' אלון הרשקו. צילום: דוברות הדסה

פרופ' אלון הרשקו מ"הדסה", אלרגולוג, לשעבר יו"ר האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, סיפר כי הוא עמד בראש הוועדה שהקים משרד הבריאות לבדיקת מותה של אושר ז"ל. "זה מקרה שלא היה צריך לקרות והוא מייצג את כל הרעות החולות של רפואת האלרגיה בפריפריה", הוא אומר.

"המטופלת השתייכה לקופת חולים שלא סיפקה שירות אלרגיה באזור מגוריה. היא לא ראתה רופא אלרגיה בעשר השנים האחרונות לחייה והיתה לה אלרגיה נוראית לחלב, רגישות כזו שנדיר לפגוש. ואז היא הגיעה לבית חולים שבו לא היה אלרגולוג ונפטרה. הוועדה פנתה לקופת חולים לאומית שהמטופלת היתה חברה בה והם אמרו שהם מתכוונים לעשות עבודת מטה מסודרת בנושא. אני מסופק שזה קרה.

"זה נכון שבדרך כלל אלרגיה זה משהו קל אבל כשמדובר בכשליש או יותר מהאזרחים, יש מקרי קיצון. אני נתקל בהשלכות של המצוקה בענף בנושא של אלרגיה לפניצילין. אנשים חושבים בטעות שהם אלרגים לפניצילין וזה גורם ליותר אשפוזים, יותר שימוש באנטיביוטיקה ולעלויות כלכליות. מדובר בבעיה גדולה שמכבידה הן על החולים והן על מערכת הבריאות ואנו מתחילים כעת בפרויקט עם קופת החולים מכבי לזמן אנשים שיש להם כותרת על רגישות לפניצילין כדי לאמת את זה".

בעיה נוספת שמציף פרופ' הרשקו נוגעת לכך שלדבריו אין מלמדים אלרגיה בבתי ספר לרפואה. "הייתי חבר סגל באוניברסיטת תל אביב ואני יודע שמקדישים ימים ספורים ללימוד של הנושא, והם נחשבים לאחד מבתי הספר המובילים. ברוב בתי הספר לרפואה לא מלמדים בכלל או נותנים כמה שעות ספורות. אז רופאים לא מכירים את הנושא לעומק".

בנוסף, פרופ' הרשקו מדגיש כי חוסר הידע מוביל להחמרה בהגבלות שמוטלות על הורים וילדים במערכת החינוך בגלל אלרגיות. הביקורת שלו מופנית לכך שבמקום להגביל רק אכילה של אלרגנים דוגמת בוטנים, המערכת מיישרת קו ואוסרת על הכנסת בוטנים ואלרגנים נוספים למוסדות הלימוד. "מדובר באכילה של המאכל האלרגני ולא בהרחה שלו. ההפרזה של המערכת גורמת לכך שזה נעשה הרבה יותר חמור", הוא מסכם.

דרושה רפורמה מקיפה

האיגוד קורא לרפורמה מקיפה הכוללת הגדלת תקינה, תכניות התמחות ומשרות ייעודיות הן בבתי החולים והן בקהילה, על פי תכנית שהגיש במאי 2023 בשם: "פיקוח (פריפריה, קהילה וחינוך) נפש לאלרגיה". בתכנית האיגוד מציע להקצות תקנים ייעודיים בפריפריה; לחייב מרכזים רפואיים בינוניים-גדולים לפתוח יחידות מוכרות להתמחות; לחייב את קופות החולים במינוי אחראי תחום אלרגיה ובמתן שירות אמבולטורי במרחק סביר מבית המטופל; לבטל את הסדרי הבחירה למטופלים הזקוקים לייעוץ רופא אלרגולוג בבתי חולים (בדומה לחולים אונקולוגים, אשפוז בבריאות הנפש ו-IVF) ולהכניס מבחני תמיכה באלרגיה.

לסיכום, מערכת הבריאות לא ערוכה לתת מענה הולם לנטל הגובר של תחלואת האלרגיה וחולים רבים נותרים ללא אבחון, ללא טיפול מותאם או ללא גישה לתרופות מתקדמות. המצב הזה צפוי להחמיר בשנים הקרובות אם לא יינקטו צעדים מערכתיים להגדלת מספר הרופאים המומחים, להרחבת שירותי האבחון והטיפול ולעדכון סל התרופות. מדובר באתגר בריאותי, מקצועי וחברתי מהמעלה הראשונה, עם השלכות ישירות על איכות החיים של מיליוני ישראלים, על העומס במערכת הבריאות ועל עתיד המקצוע עצמו.

משרד הבריאות: "שירות אלרגולוגי ניתן גם במחלקות אשפוז"

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי המשרד הבריאות פועל על מנת להגדיל את מספר הרופאים בישראל ולשפר את זמינות השירותים בכלל המקצועות ובתוך כך בתחום האלרגולוגיה. בנוסף, ממשיך המשרד בימים אלה את עבודת תכנון כוח האדם הרפואי במטרה למלא את המחסור הקיים בחלק ממקצועות הרפואה.

במשרד הבריאות מציינים כי "במקרי אלרגיה קלים, ניתן לפנות לרופא משפחה או לרופא ילדים למענה ראשוני".

בנוגע לפריסת שירות האלרגולוגיה בארץ, במשרד הבריאות מבקשים לציין כי "בחלק ממוסדות הבריאות קיימת יחידה ייעודית לאלרגולוגיה ובחלקם השירות ניתן במסגרת מחלקות אשפוז, כך שקיימים שירותים בתחום גם מדרום לירושלים, למשל ב'סורוקה', ב'שמיר' וב'קפלן' במסגרת מחלקות פנימית וילדים, ומצפון לחיפה, למשל במסגרת מחלקה פנימית ב'גליל' בנהריה ובמרכז הרפואי זיו".