מחקר שהובילה פרופ' רבקה סמית'-בינדמן, רדיולוגית וחוקרת מאוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו, מצא כי בדיקות CT אחראיות לכ-5% ממקרי הסרטן החדשים. בראיון עימה, שפורסם לאחרונה באתר האינטרנט The Cut של "ניו יורק מגזין", מנתחת פרופ' סמית'-בינדמן את הממצאים, מציגה דוגמאות לדילמות מקצועיות לגבי סריקות הדמיה ומציעה פתרונות.
המחקר, שפורסם לאחרונה ב-JAMA Internal Medicine, מראה כי מתוך כ-93 מיליון בדיקות CT שבוצעו על 62 מיליון מטופלים בשנת 2023, צפויים להתפתח בעתיד כ-103 אלף מקרי סרטן כתוצאה מהקרינה המייננת. בהשוואה, עישון אחראי לכ-19% ממקרי הסרטן, עודף משקל לכ-7% ואלכוהול לכ-5%.
מבחינת סוגי הבדיקות, בדיקות CT של הבטן והאגן במבוגרים צפויות לגרום למספר הגדול ביותר של מקרי סרטן - 37,500 מקרים המהווים 37% מכלל המקרים החזויים, ואחריהן בדיקות CT של החזה (21,500 מקרים, 21%). בילדים, בדיקות CT של הראש צפויות לגרום למספר הגדול ביותר של מקרי סרטן (53%).
בראיון מציינת פרופ' סמית'-בינדמן כי הממצאים הנוכחיים גבוהים פי שלושה עד ארבעה מהערכות קודמות. זאת משום שהמחקר החדש התחשב בגורמים נוספים כמו סריקות רב-שלביות שחושפות את המטופל ליותר קרינה מייננת. בנוסף, עולה כי שיעור השימוש בבדיקות CT עלה ביותר מ-30% מאז שנת 2007. עוד מצא המחקר כי ילדים, ובמיוחד תינוקות, נמצאים בסיכון הגבוה ביותר, אם כי רוב מקרי הסרטן הצפויים הם במבוגרים, בעיקר סרטן ריאות, מעי גס, סרטן דם, שלפוחית השתן ושד, זאת מאחר שמבוגרים עוברים את רוב הסריקות.
מעבר לנתונים הסטטיסטיים המדאיגים שפורסמו במחקר, הראיון המלא עם פרופ' סמית'-בינדמן מציע תובנות קליניות שעשויות לסייע בקבלת החלטות יומיומיות במרפאות ובבתי החולים.
לא כל הבדיקות מחויבות המציאות
בדיקות CT הן כלי חיוני ברפואה המודרנית, מציינת פרופ' סמית'-בינדמן, ובמקרים רבים הן הבדיקה המתאימה ביותר להשגת אבחון מהיר ומדויק, אך להערכתה כשליש או יותר מכלל הסריקות הרפואיות אינן הכרחיות.
"מטופלים עשויים להניח שכל בדיקות ה-CT משתמשות באותו מינון קרינה, אבל זה פשוט לא נכון", היא מציינת. השונות בין המינונים נובעת בחלקה בשל העדר סטנדרטיזציה בהגדרת הפרוטוקולים ובממשקי מכשירי ה-CT. באופן פרדוקסלי ובניגוד לצילומי רנטגן רגילים, בסריקות CT יש טווח רחב מאוד למינון וכולו בטווח המינון הגבוה. סמית'-בינדמן מציינת שניתן להפחית את מינוני הקרינה באופן משמעותי מבלי לפגוע באיכות האבחנה.
סמית'-בינדמן משתפת בדוגמה מחייה האישיים והמקצועיים להמחשת מורכבות קבלת ההחלטות: "בני הצעיר נפל מעץ ונחבט בראשו. מאוחר יותר, כשישבנו לאכול, הוא החל להירדם בזמן הארוחה. לקחנו אותו לחדר מיון ושם הוא עבר סריקת CT. לא היה דימום וזו היתה הבדיקה הנכונה לעשות. כשעזבנו את המחלקה לרפואה דחופה, הרופאים הציעו שנעשה לו סריקת CT נוספת כדי לוודא שאכן מצבו בטוח. בעלי שאל אם זה בסדר שנוותר על ההדמיה ונשגיח עליו בזמן הקרוב, וכך למעשה חסכנו קרינה מיותרת".
קרינה כגורם סיכון משמעותי: הצורך בשינוי תפישה
סמית'-בינדמן מציעה נקודת מבט חדשה על הסיכון האמיתי בחשיפה לקרינה מייננת בבדיקות CT. היא מתייחסת לתפישה הרווחת בציבור ואפילו בקרב אנשי מקצוע, לפיה קרינה היא רק עוד גורם סיכון מיני רבים: "בעולם היום אנחנו מוצפים במידע על גורמי סיכון לסרטן - החל מתוספי מזון, זיהום אוויר, חומרי הדברה ועד למוצרי פלסטיק ושימוש בטלפונים ניידים, והתגובה הטבעית של רבים היא 'הכל גורם לסרטן בימינו', מה שמוביל להתעלמות מסיכונים אמיתיים ומשמעותיים". היא מבקשת להדגיש שהנתונים מראים אחרת: "כאשר אנחנו מסתכלים על ממצאי המחקר, המספרים מבהירים שאנחנו לא מדברים על סיכון שולי או זניח, אלא על גורם סיכון מהמדרגה הראשונה.
הפחתת מינון הקרינה בבדיקות CT אפשרית ומומלצת. באופן מפתיע, מינוני הקרינה משתנים באופן קיצוני - עד פי 20 בין מתקן אחד למשנהו, ומחקר אקראי מבוקר הוכיח כי ניתן להפחית את המינונים ב-40% באמצעות מתן משוב לבתי חולים על ביצועיהם
"אנחנו משקיעים זמן ומאמץ רב בהמלצות לציבור לצרוך מזון בריא כמו ירקות ירוקים ופירות, אבל ההשפעה של צריכת מזונות בריאים כמו ברוקולי על הפחתת סיכון לסרטן היא צנועה יחסית. אני כמובן תומכת בתזונה בריאה, אבל חשוב להבין את סדרי הגודל - אכילת ברוקולי מפחיתה סיכון באחוזים בודדים, בעוד שחשיפה מיותרת לקרינה מייננת מגדילה סיכון באופן משמעותי הרבה יותר".
התובנה הזו צריכה להוביל, לדבריה, לשינוי תפישתי הן בקרב הציבור והן בקרב אנשי מקצוע: "קרינה מייננת אינה 'עוד גורם סיכון' שמתווסף לרשימה הארוכה של גורמי סיכון פוטנציאליים. מדובר באחד מגורמי הסיכון המשמעותיים והמוכחים ביותר לסרטן, שלצערנו לא מקבל את תשומת הלב הראויה לו בדיון הציבורי ולעתים גם בדיון הרפואי".
אתגרים בהפחתת מינוני קרינה וסריקות מיותרות
סמית'-בינדמן מציינת מספר גורמים מערכתיים שמקשים על הפחתת הסריקות המיותרות ובין השאר מונה את לחץ הזמן שבו פועלים רופאים: "רופאים נמצאים תחת לחץ זמן אדיר ולפעמים קל יותר להזמין בדיקה מאשר לשבת ולהקדיש זמן למטופל ולדיון על הצורך בבדיקה", היא אומרת.
גורם נוסף הוא השיקולים הכלכליים, לגביהם היא אומרת כי "יהיה זה חוסר כנות שלא להכיר בכך שהדמיה רפואית היא חלק רווחי מאוד של מערכת הבריאות. אחד הגורמים לעלייה במספר הסריקות הוא שהן מניבות הכנסות".
בנוסף היא מזכירה את הלחץ מצד המטופלים, שלעתים לוחצים לקבל הפניה להדמיה בתחושה שעצם ביצוע ההדמיה הוא ביטוי לטיפול באיכות גבוהה וכי הבדיקה תבטיח כי הסימפטומים שלהם אינם מצביעים על מחלה חמורה.
לדבריה, הפחתת מינון הקרינה בבדיקות CT אפשרית ומומלצת. באופן מפתיע, מינוני הקרינה משתנים באופן קיצוני - עד פי 20 בין מתקן אחד למשנהו, וצוות המחקר שלה אף הוכיח במחקר אקראי מבוקר כי ניתן להפחית את המינונים ב-40% באמצעות מתן משוב לבתי חולים על ביצועיהם. במחקר זה, היא וצוותה בדקו את היעילות של התערבויות שונות להפחתת מנות הקרינה בבדיקות CT. המחקר פורסם בשנת 2020 בכתב העת JAMA Network Open תחת הכותרת "השוואת היעילות של התערבויות פשוטות והתערבויות משולבות להפחתת מנות קרינה במטופלים העוברים טומוגרפיה ממוחשבת".
המחקר הדגים כי התערבויות משולבות - הכוללות הדרכת צוות, שינויים בפרוטוקולים, משוב שוטף ובקרת איכות - היו יעילות משמעותית יותר מהתערבויות פשוטות וחד מימדיות. הצוות הצליח להוכיח שבכ-100 בתי חולים בארה"ב ניתן להפחית את מנות הקרינה בכ-40% באמצעות מתן משוב לבתי החולים על ביצועיהם והטמעת מערכות בקרה שיטתיות. ממצאים אלה מדגישים, לדבריה, כי הפחתת חשיפה לקרינה אינה דורשת בהכרח השקעה בטכנולוגיות חדשות אלא בעיקר שיפור בתהליכי העבודה, הדרכה וניטור שיטתי של מנות הקרינה.
"יהיה זה חוסר כנות שלא להכיר בכך שהדמיה רפואית היא חלק רווחי מאוד של מערכת הבריאות. אחד הגורמים לעלייה במספר הסריקות הוא שהן מניבות הכנסות"
בראיון מוזכרות דוגמאות לשינויים מערכתיים שכבר מבוצעים בסריקות CT ובין השאר מוזכר מאמר שפורסם בכתב העת Pediatric Blood Cancer על ידי אונקולוגית ילדים באוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו, שהדגיש את הסיכון של סריקות CT תכופות למעקב אחרי מטופלים אונקולוגיים פדיאטריים. רבים מהילדים האלה נרפאו באמצעות כימותרפיה, ואז נחשפו לסיכון מוגבר מיותר של סרטן הנגרם מקרינה בשל הדמיה חוזרת ונשנית.
בדיקת CT לילדים. רגישים יותר להשפעות השליליות של הקרינה. אילוסטרציה
בתגובה לממצאים בחנו מחדש קבוצות של אונקולוגים לילדים את פרוטוקולי ההדמיה שלהם במהלך הטיפול ולאחריו והפחיתו משמעותית את מספר הסריקות שילדים נאלצו לעבור, תוך העדפת שימוש באלטרנטיבות בטוחות יותר כמו MRI, אולטרסאונד וצילומי רנטגן רגילים.
אוכלוסיות בסיכון
מטופלים עם תסמונות גנטיות מסוימות נמצאים בסיכון מוגבר במיוחד לפתח סרטן כתוצאה מחשיפה לקרינה, כולל תסמונת דאון, נשאיות BRCA ותסמונת לינץ'. במקרה אחר שמתארת פרופ' סמית'-בינדמן מוצפות דילמות אתיות וקליניות: "מטופלת פנתה אלי לאחר שאובחנה עם אבחנה חדשה של סרטן המעי הגס. מדובר במטופלת שסובלת מתסמונת לינץ', שבעטיה חלתה במספר סוגים של סרטן בעבר. המטופלת אמרה כי הוצע לה להשתתף בניסוי שבודק תרופה חדשה שנראית מבטיחה מאוד, אבל חלק מהפרוטוקול מחייב אותה לעבור שבע סריקות CT בתקופה קצרה.
"היא שאלה לדעתי, כי היא הרגישה בין הפטיש לסדן. מצד אחד, טיפול חדשני שעשוי לעזור נגד מחלת סרטן הנוכחית ומצד שני, סיכון מוגבר בשבע בדיקות CT נוספות ובהתחשב בכך שהיא כבר נמצאת בסיכון גבוה בגלל מצבה הגנטי. במקרים כאלה, קשה לי לראות את הערך של הסריקות האלו ויכולתי בהחלט לראות את הנזק שלהן".
פרופ' סמית'-בינדמן אינה מספרת מה יעצה למטופלת אולם מציינת את המקרה כדוגמה לדילמות המורכבות שמטופלים ורופאים ניצבים בפניהן בצורך לאזן בין צורך רפואי לבין סיכון הקרינה. היא קוראת לרופאים ולמטופלים לנהל שיחה מושכלת לגבי נחיצותה של כל סריקה ולשקול חלופות בטוחות יותר כאשר הדבר אפשרי. אוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו פיתחה אתר אינטרנט בשם "Know Your Dose" המציע למטופלים דרכים להגן על עצמם בשיתוף עם רופאיהם כדי לקבל פחות בדיקות או לבחור בכאלו עם מינוני קרינה נמוכים יותר.
חשוב לציין כי סמית'-בינדמן אינה מעוניינת להפחיד מטופלים או רופאים, ומדגישה כי הסיכון של סריקת CT בודדת אינו גבוה במיוחד. עם זאת, היא מעודדת רופאים לשקול בקפידה את היתרונות והסיכונים של כל בדיקת הדמיה ולהתייחס לקרינה מייננת כגורם סיכון משמעותי.
משרד הבריאות: "אין כיום הגבלה על מנות הקרינה"
באתר משרד הבריאות מתייחסים לסוגיית הקרינה בבדיקות CT ובמידע המפורסם, המבוסס על מידע לציבור מהסוכנות הבינ"ל לאנרגיה אטומית (IAEA), מציינים כי קיים הבדל בדפוס הקרינה המתקבל בבדיקת CT לעומת צילום רנטגן רגיל. "בצילום רנטגן רגיל הקרן חודרת לגוף ממישור אחד (קדמי, אחורי או צדי) ומנת הקרינה הגבוהה יותר היא בנקודת הכניסה של הקרן לגוף, ואילו בבדיקת CT, שפופרת קרני הרנטגן מסתובבת סביב גוף הנבדק, וכך הקרינה חודרת לגוף הן מנקודות כניסה מרובות בצורה ישירה והן ממישורים שונים בצורה עקיפה. כתוצאה מכך", מציינים במשרד הבריאות, "בדיקת CT כרוכה ברמות קרינה גבוהות יותר מאשר בדיקת רנטגן רגילה".
עוד נכתב כי "מנת הקרינה האפקטיבית מבדיקת CT יכולה לנוע מכ-2-20 mSv - מנה המקבילה לחשיפה לקרינת רקע טבעית (קרינה המגיעה אלינו מהחלל הרחוק ומהחומרים הטבעיים הרדיואקטיביים המעטים שנמצאים באדמה, באוויר שאנו נושמים, במים שאנו שותים, במזון שאנו אוכלים ואף בגופנו) במשך שנה עד שמונה שנים. במילים אחרות, בדיקת CT עם מנת קרינה של כ-10 mSv שוות ערך ל-500 צילומי רנטגן חזה, בהנחה שמנת הקרינה המתקבלת מצילום חזה בודד הינה 0.02 mSv. ב-PERFUSION CT - בפרוצדורות פולשניות מונחות CT ובפרוצדורות ייחודיות הדורשות מספר צילומי CT, תיתכן מנת קרינה אף גבוהה מ-20mSv".
מקור: משרד הבריאות
לשאלה כמה בדיקות CT אפשר לעבור ללא חשש, מציינים במשרד הבריאות כי "לא ניתן לקבוע מספר בדיקות מוגדר ולכן אין תשובה חד משמעית לשאלה זו. מראש יש להדגיש כי אין ברפואה גבול עליון למספר בדיקות ה-CT שמטופל יכול לעבור. אין כיום הגבלה על מנות הקרינה למטופל. כלומר, לא קיימת רמת קרינה הנחשבת גבוהה מדי עבור מטופל אם היא מוצדקת מבחינה קלינית. הרופאים ישקלו את התועלת אל מול הסיכון בהליך הרפואי".
משרד הבריאות: "בהתחשב כי התועלת מביצוע הבדיקה יכולה להיות גבוהה יותר מהסיכון שבחשיפה לקרינה, השאלה היא מהי התועלת הצפויה והאם ניתן לבצע בדיקה זו בשיטה אחרת אשר אינה כרוכה בחשיפה לקרינה, כגון אולטרסאונד או MRI"
מספר ארגונים בינלאומיים פרסמו הנחיות והמלצות בנושא, המתבססות על נתונים מדעיים. יש לפעול לאור עיקרון ה-ALARA, As Low As Reasonably Achievable, ובכך לעשות כל מאמץ על מנת להקטין ככל האפשר את מנת הקרינה בזמן ההליך הרפואי, וזאת מבלי לפגוע באיכות המידע הקליני הנדרש מהתהליך או יעילות הטיפול."
במשרד הבריאות ממליצים להימנע מבדיקות חוזרות מיותרות על ידי שמירה של עותק מתוצאות בדיקות קודמות (דיסק או פילם) והבאתו לפגישות עם הרופא וכי יש להקפיד ליידע את הרופא על קיומן של בדיקות קודמות ומתי בוצעו. עם זאת מצוין כי "לא ניתן להימנע לחלוטין מבדיקות חוזרות, למשל במצבים בהם נדרשות בדיקות חוזרות לשם מעקב אחרי התקדמות הטיפול, בייחוד בטיפול במחלת הסרטן".
לגבי ביצוע בדיקת CT בילדים והחשש מחשיפתם לקרינה, אומרים במשרד הבריאות כי "בהתחשב בכך כי התועלת מביצוע הבדיקה יכולה להיות גבוהה יותר מהסיכון שבחשיפה לקרינה, השאלה היא מהי התועלת הצפויה והאם ניתן לבצע בדיקה זו בשיטה אחרת אשר אינה כרוכה בחשיפה לקרינה, כגון אולטרסאונד או MRI. ניתן לנהל תיעוד אודות רמות הקרינה אליהן נחשף הילד בכל בדיקה וחשוב לזכור כי ילדים רגישים יותר להשפעות השליליות של הקרינה, בהשוואה למבוגרים".
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
