עדכון חדש לאבחון ולטיפול בכבד שומני על רקע הפרעה מטבולית

המלצות חדשות לאבחון ולטיפול במחלת כבד שומני על רקע הפרעה מטבולית (MASLD) פורסמו לאחרונה בכתב העת Journal of Hepatology כמאמר בשלבי פרסום סופיים.

ההמלצות החדשות, שגובשו על ידי המועצה העולמית ל-NASH (Non-Alcoholic SteatoHepatitis) בהובלת פרופ' זובייר יונוסי, מאחדות ומפשטות את ההנחיות הקליניות הקיימות כדי להקל על יישומן בפרקטיקה היומיומית. ההמלצות נכתבו כקונצנזוס עולמי חדש על ידי ועדת היגוי של מומחי MASLD מאזורים שונים בעולם, כולל גסטרואנטרולוגים, הפטולוגים, מומחי תזונה, רופאי משפחה ואנדוקרינולוגים/דיאבטולוגים וכן נציגי מטופלים.

לאחר סקירה מקיפה של 61 מסמכים שפורסמו בין השנים 2018-2025, זוהו תחומים עיקריים של חוסר התאמה בין ההנחיות. תחומים אלה עברו תהליך קונצנזוס בשיטת דלפי כדי לגבש המלצות מוסכמות בנושאים שנויים במחלוקת, ביניהם: שיטות להערכת צריכת אלכוהול וקביעת ערכי הסף שלה, אופן השימוש בבדיקות לא פולשניות (NITs) לזיהוי חולי MASLD בסיכון גבוה וכן הנחיות לניטור סרטן כבד ראשוני (HCC) המתפתח על רקע המחלה.

המסמך כולל הנחיות ברורות לזיהוי חולים בסיכון גבוה ל-MASLD. על פי המלצות אלו, יש לבדוק מטופלים עם סוכרת מסוג 2, השמנת יתר עם גורם סיכון מטבולי נוסף אחד לפחות, או עלייה מתמשכת ברמות ALT/AST למשך שישה חודשים ומעלה. הגישה המומלצת מתחילה בחישוב ציון פיברוזיס-4 (FIB-4), כאשר מטופלים עם ציון 1.3 ומעלה צריכים לעבור בדיקה מתקדמת יותר, בדרך כלל פיברוסקאן (אלסטוגרפיה זמנית).

להערכת צריכת אלכוהול, ממליץ הקונצנזוס על שימוש בראיון קליני יחד עם מבחן לזיהוי הפרעת שימוש באלכוהול ובדיקת פוספטידילאתנול. כמו כן, חשוב להעריך מחלות נלוות שכיחות כגון סוכרת מסוג 2, דיסליפידמיה, מחלות לב וכלי דם ומחלות כליה.

בתחום הטיפול, ההמלצות מדגישות את חשיבות השינויים באורח החיים כקו טיפול ראשון. המלצות אלו כוללות אימוץ דיאטה ים תיכונית עשירה במזונות מהצומח, חלבונים רזים ושומנים בריאים, תוך הימנעות ממזונות מעובדים במיוחד ועתירי סוכר. מבחינת פעילות גופנית, ממליץ הקונצנזוס על 150-300 דקות של פעילות מתונה או 75-150 דקות של פעילות נמרצת בשבוע.

ירידה במשקל היא מטרה מרכזית בטיפול, כאשר הקונצנזוס מציב יעדים מדורגים: ירידה במשקל של 5% לפחות להפחתת שומן בכבד, ירידה של 7%-10% לפחות ממשקל הגוף לשיפור דלקת בכבד ו-10% ומעלה להפחתת פיברוזיס. בנוסף, הקונצנזוס מדגיש את חשיבות הטיפול המיטבי במחלות מטבוליות נלוות אצל חולי MASLD.

לגבי ניתוח בריאטרי, קיימת הסכמה שהוא יכול להיות יעיל לירידה במשקל בחולים ללא שחמת העומדים בקריטריונים המקובלים, אך הניתוח אינו מומלץ באופן ספציפי כטיפול ב-MASH.

תוספי ויטמין E, חומצה אורסודאוקסיכולית וחומצות שומן אומגה-3 אינם מומלצים באופן כללי כטיפול ממוקד ל-MASH, אם כי ויטמין E עשוי להיות שקול במקרים מסוימים ללא סוכרת מסוג 2 או שחמת.

בתחום הניטור, ממליץ הקונצנזוס על ניטור סרטן כבד ראשוני (HCC) בחולי MASH עם שחמת, באותם פרוטוקולים המשמשים לאטיולוגיות אחרות של מחלות כבד. חולי MASH ללא שחמת בדרך כלל אינם מגיעים לסף הסיכון המצדיק ניטור שגרתי, אך במקרים של פיברוזיס מגשר, היסטוריה משפחתית או שימוש מתמשך באלכוהול מומלצת הערכה אישית.

החוקרים מסכמים כי נדרש מחקר נוסף כדי לקבוע את יעילות ההמלצות החדשות בהעלאת המודעות ל-MASLD ובשיפור הטיפול במחלה.