מאמר זה נכתב במלאת 40 שנה לעשייה הרפואית של הכותבת ומתוך דאגה עמוקה לעתיד הרפואה הפנימית. כאשר עשיתי את צעדיי הראשונים ברפואה פנימית, היתה זו מוכתרת בתואר "מלכת הרפואה", תואר שהיה מקובל אז באופן גורף על כל הדיסציפלינות הרפואיות.
הטכנולוגיה היתה אז דלה יחסית, הידע נצבר בדיסק הקשיח שבין האוזניים, היכולת הקלינית, האנאליטית והאינטגרטיבית עמדו בבסיס החינוך הרפואי ואף הכתיבו את המעשה הרפואי. יתרה מכך, רפואה הוליסטית, אשר עסקה בתחלואה המשלבת מערכות גוף שונות בה בעת, היתה נחלתה הבלעדית של הרפואה הפנימית, ואילו שאר המקצועות התמקדו בתחום מומחיות ספציפי, שהלך והצטמצם עם השנים, ככל שההתמקצעות העמיקה. כך למשל, ברפואת עיניים, מומחה הרשתית נפרד ממומחה הלשכה הקדמית של העין וכיו"ב.
המחלקות הפנימיות היוו מתמיד את הציר המרכזי של בית החולים, הבסיס עליו מושתתת מערכת האשפוז, הגיבוי הרפואי לשאר המחלקות, המקום בו מתהווה הישות הרפואית, ממנו מתחיל הסטודנט לרפואה את צעדיו הראשונים בדרכו להיות רופא. לא אגזים אם אומר, שהרפואה הפנימית מייצגת את המהות, ה"כוליות" והבסיס של המטריצה הנקראת רפואה.
עם השנים חל פיחות זוחל במעמד הרפואה הפנימית, כאשר הגורמים העיקריים לתהליך היו כלכליים. ההשתכרות האישית של הפנימאי וההכנסה הכספית מאשפוז במחלקה פנימית ירדו לתחתית הסולם. רופאים צעירים הדירו רגליהם מתחום זה, תוך בחירת התמחות במקצועות רווחיים, ואילו הנהלות בתי החולים טיפחו את המחלקות עם ההכנסה הגבוהה (בראש ובראשונה, מיילדות וכירורגיות ספציפיות), תהליך שזכה לגיבוי מלא של הרגולטור והמדינה.
רופא המעוניין להתמחות בקרדיולוגיה או בגסטרואנטרולוגיה בוחר את המחלקה הפנימית בה יתמחה על פי "תנאי העבודה" שהיא מציעה ולא על פי איכות ההכשרה או איכות הרפואה בה. גם ניהול מחלקה פנימית פחות אטרקטיבי ולרבים מהמכרזים ניגש בשנים האחרונות מועמד אחד בלבד
לצד אלה, התבגרות האוכלוסיה ותוחלת החיים המתארכת, הפכו את החולה הפנימי למורכב וחולה יותר ויותר. רשימת מחלותיו מתארכת, מחלות מולידות אלו את אלו, ב"מעגל רשע" שסופו ידוע מראש. המורכבות הרפואית, המשפחתית, הסוציאלית והרגשית של החולה במחלקה פנימית מעמידה בפני אתגרים לא פשוטים. יתרה מזו, ככל שהמצב מורכב יותר, למערכת פחות ופחות כלים להתמודד איתו, בדיוק בגלל מחסור במשאבים, שמופנים לכיוונים אחרים.
יוצא אפוא, שהכתר על ראש המלכה פחות ופחות נוצץ. הביקוש להתמחות בפנימית הולך ויורד, הקושי בעבודה היומיומית הולך וגובר, התורנויות הפכו בלתי נסבלות, לרוב ללא מינימום של מנוחה, התסכול גובר, והאלטרנטיבות מבהיקות בזוהרן מנגד.
רופא המעוניין להתמחות בעתיד בקרדיולוגיה, או בגסטרואנטרולוגיה, בוחר את המחלקה הפנימית בה יתמחה על פי "תנאי העבודה" שהיא מציעה ולא על פי איכות ההכשרה שיקבל, או איכות הרפואה שהמחלקה נותנת. התנאים משתנים בהתאם למצב הכלכלי של בית החולים, כך למשל נבדלים מאוד המרכז והפריפריה, וגם במרכז יש הבדלים בין בתי החולים הגדולים והקטנים. גם ניהול מחלקה פנימית הפך פחות אטרקטיבי עם השנים, ולרבים מהמכרזים ניגש בשנים האחרונות מועמד אחד בלבד, וגם זה במקרה הטוב. לרוב, במקרה הפחות טוב, נדרש מילוי מקום מתארך.
מתמחה אחד בתורנות אחראי לבד על מחלקה גועשת שני-שליש מהיממה! מגובה רק בכונן ונעזר בסטאז'ר או בסטודנט, אך עדיין לבד. קיצור התורנויות, גם אם ילווה בעתיד בהגדלת התקינה, אינו פותר בעיה זו. הפתרון הוא שני מתמחים לתורנות מלאה
זוהי מציאות המאיימת על אזרחי המדינה בקבלת שירותי רפואה לא אופטימליים. היא מחייבת התייחסות ברמת מנהלי המחלקות הפנימיות והרופאים, הנהלות בתי החולים, האיגוד לרפואה פנימית, ההסתדרות הרפואית, הרגולטור והמדינה.
אין בכוונתי לעסוק בהיבטים הכלכליים/ מנהליים שנדרשים לנוכח המצב האומלל אליו נקלענו. מאליו ברור, שללא תוספת משאבים, לא נתקדם. אתמקד בתפיסות ובגישות, שיכולות להשפיע לטובה.
אמפתיה לעושים במלאכה
ראשית ולפני כל דבר אחר, על כל הגורמים שהזכרתי, להעניק אמפתיה לעושים במלאכה. אמפתיה במובן העמוק של המילה. ראיית האחר, כניסה לנעליו והשמתו לפני הכל, כך על פי משנתו של עמנואל לוינס, פילוסוף יהודי יליד ליטא, שפעל בצרפת במחצית הראשונה של המאה ה-20.
על פי היינץ קוהוט, פסיכואנליטיקאי וינאי, אשר הצליח לנטוש את וינה עם עליית הנאציזם, נמלט לשיקגו ושם פתח את זרם "פסיכולוגית העצמי", האמפתיה היא הזיקה המחברת בין אדם (עצמי) לזולתו (זולת עצמי) והיא המגדלת ומקיימת את האדם. קוהוט האמין ביכולת לרפא את העצמי משבריו, באמצעות אותה זיקה הכרחית.
כך למשל, מתמחה המסיים תורנות רצוץ ומתוסכל, זקוק לעין טובה שתראה אותו. גם מנהל המחלקה, שמתמודד עם תחלופה בלתי מתקבלת על הדעת של מחצית ממאושפזי המחלקה מדי יום, בגלל עומס לא פרופורציונלי לגודל מחלקתו, זקוק להנהלת בית החולים שתראה את המצב ותבין את השלכותיו.
אימת העומסים ובדידות הנושאים בעול
מצב נוסף, שראוי לשנותו, כרוך בבדידות הנושאים בעול. מתמחה אחד בתורנות אחראי לבד על מחלקה גועשת שני-שליש מהיממה! מגובה רק בכונן ונעזר בסטאז'ר או בסטודנט, אך עדיין לבד. קיצור התורנויות, גם אם ילווה בעתיד בהגדלת התקינה, אינו פותר בעיה זו. הפתרון הוא: שני מתמחים לתורנות מלאה (ללא קיצור), יחד עם כל העזרה שהוזכרה לעיל, תוך הגבלת מספר התורנויות השבועי לאחת בלבד למתמחה. כך תיחסך הבדידות מול אימת העומס והמורכבות הרפואית, יהיה מקום להתייעצות הדדית, לתמיכה ואמפתיה הדדית, תתאפשר מנוחה מינימלית כנדרש בחוק ויפחתו התסכול והייאוש. מאליו מובן שאין הדבר מעשי ללא הגדלת התקינה המחלקתית.
הדרך להתמודד עם עומסי אשפוז חריגים לאורך חודשי החורף היא באמצעות ויסות האשפוזים, על ידי "קצין אשפוז" 24/7, רופא בכיר ומנוסה שיכריע לגבי יעד האשפוז של כל חולה וחולה במלר"ד תוך ראיית המערכת כולה, על המיטות הפנויות שבה והצרכים הספציפיים של החולה
סוגיה נוספת שעשויה לשפר את איכות החיים של הרופאים במחלקה הפנימית היא הוויסות והתיאום בין מחלקות בית החולים בתקופות של עומס עונתי, כגון בשיא תחלואת החורף. אין זה סוד שנגיפי הנשימה בחורף מעלים את עומסי האשפוז במחלקה הפנימית מעבר לסף הקיבולת שלה, ובה בשעה שהתשתית נותרת ללא שינוי, כך גם מצבת כוח האדם, שבמקום לגדול בהתאם לצורך, מצטמצמת לאור תחלואה עונתית בקרב אנשי הצוות.
הדרך להתמודד עם עומסי אשפוז חריגים לאורך חודשי החורף היא באמצעות ויסות האשפוזים, על ידי "קצין אשפוז" 24/7. דהיינו, רופא בכיר ומנוסה שיכריע לגבי יעד האשפוז של כל חולה וחולה במלר"ד, תוך ראיית המערכת כולה, על המיטות הפנויות שבה מחד והצרכים הספציפיים של כל חולה וחולה מאידך.
כך למשל, זיהום בדרכי השתן בחולה צעיר יופנה לאשפוז במחלקה אורולוגית, הגם שאינו מיועד לכל התערבות ניתוחית, ובכך יפנה מיטה לקשיש דלירנטי עם אורוספסיס הזקוק לפנימאי כדי לאזן את מצבו המנטלי בנוסף לטיפול האנטיביוטי. קשיש עם דלקת כיס מרה המוצא עצמו לרוב במחלקה פנימית עם כולציסטוסטום, יתאשפז בכירורגיה כדי לפנות מיטה לקשיש עם דלקת ריאות הזקוק להנשמה בלתי פולשנית. חלוקת נטל מעין זו חייבת לקבל גיבוי של הנהלת בית החולים תוך הבנה שמחלקה פנימית איננה בור ללא תחתית ויש להגביל את מספר המאושפזים בה לתקן המחלקתי.
מנטורינג לכל מתמחה במחלקה פנימית
לצד כל אלה נדרש מערך תמיכה וליווי מקצועי ואישי (מנטורינג) לכל מתמחה במחלקה פנימית לצד קבוצות מתמחים מונחות שייפגשו על בסיס תקופתי קבוע לתהליך של עיבוד ורפלקציה של חוויות היומיום. לא ניתן לצפות מרופא צעיר בראשית דרכו להתמודד לבדו עם העומס, הקונפליקטים, הסערה הרגשית והדילמות המקצועיות והמוסריות שהוא נתקל בהן על בסיס יומיומי. פיתוח ה-SELF הרפואי הלכיד והקוהסיבי תלוי במידה רבה בהדהוד והכלה של האחר, המנוסה והלא שיפוטי. ליווי שכזה לצד פיתוח החשיבה הקריטית, היכולת הקלינית והכישורים המנואליים יוליד רופא בעל יכולות בינאישיות וכישורים אמפתיים טובים יותר.
ונקודה אחרונה בהחלט: אשפוז במסדרונות נשאר לצערי נחלתה הכמעט בלעדית של המחלקה הפנימית. התמונה הקשה של קשישים המאושפזים בפרוזדורי המחלקה, תוך פגיעה בכבודם ובפרטיותם, לא השתנתה לדאבוני במשך 40 שנות עבודתי במחלקה הפנימית.
בשנת 2020 הוציא משרד הבריאות חוזר מנכ"ל הקובע כי אשפוז בפרוזדורים אינו סביר, אינו מכובד ואף אינו חוקי, ואסר על על אשפוז מחוץ לחדרי חולים תוך 60 חודש ממועד פרסום החוזר. המועד כבר כאן אך היעד רחוק וגם השנה המסדרונות עולים על גדותיהם, דבר לא נעשה על ידי הרגולטור כדי לאפשר תחולה של החוזר במועד שקבע. כיצד?
אסכם ואומר שהרפואה הפנימית נותרה בעיני שלי מלכת הרפואה. אנחנו הפנימאים מפגינים זה שנים אלסטיות יוצאת דופן כדי להתמודד עם סוגיות בלתי אפשריות, אבל יש לזכור שגם החוט הכי אלסטי עלול להיקרע.
ההתאמות הנדרשות כדי להחזיר עטרה ליושנה אינן בלתי אפשריות, נהפוך הוא! כל מה שמניתי לעיל הוא מעשי ואפשרי. זוהי קריאת השכמה להנהלות בתי החולים ולרגולטור לעשות מעשה.
הכותבת, ד"ר יונה קיטאי כהן, היא מנהלת מחלקה פנימית ג', המרכז הרפואי מאיר
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
