עדכון מקיף להנחיות הקליניות לניהול מחלת כליות כרונית

הארגון הבינלאומי לשיפור תוצאות במחלות כליה KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) פרסם בשבוע שעבר עדכון מקיף להנחיות הקליניות לניהול מחלת כליות כרונית (CKD). ההנחיות החדשות, העוסקות בשינויים באופן הערכת תפקוד כלייתי ובגישה הטיפולית, פורסמו בכתב העת NEJM Journal Watch.

המסמך המלא כולל 28 המלצות המבוססות על ראיות מחקריות ויותר מ-100 נקודות פרקטיות המבוססות על קונצנזוס מומחים, אך העדכונים המשמעותיים ביותר מתמקדים בשלושה תחומים עיקריים: הערכת תפקוד כלייתי, הערכת סיכונים והתערבויות תרופתיות.

הערכת תפקוד כלייתי

באשר להערכת תפקוד כלייתי, ה-KDIGO ממליץ כעת על שימוש משולב באומדן GFR מבוסס קריאטינין וגם אומדן GFR מבוסס ציסטטין C, כאשר הבדיקות זמינות. הארגון מדגיש את חשיבות חישוב הממוצע של שתי התוצאות לקבלת הערכה מדויקת יותר של תפקוד כלייתי.

הערכת תפקוד כלייתי. איור אילוסטרציה: שאטרסטוק

בנוסף, ההנחיות מדגישות את חשיבות מדידת יחס אלבומין-קריאטינין בשתן (ACR) באמצעות בדיקת מעבדה או בדיקה בנקודת טיפול, כחלק בלתי נפרד מהערכת הסיכון הכוללת של המטופל.

הערכת סיכון לאי ספיקת כליות

העדכון מציג שימוש במשוואת הסיכון לאי ספיקת כליות (Kidney Failure Risk Equation) להערכת הסיכון להתקדמות המחלה. כלי זה מיועד לחולים עם CKD דרגות III-V (eGFR נמוך מ-60 מ"ל/ דקה/ 1.73 מ"ר) ומספק הערכת סיכון לטווח של שנתיים וחמש שנים להתפתחות אי ספיקת כליות המצריכה טיפול חלופי כגון דיאליזה או השתלה. חשוב לציין כי המשוואה תוקפה על מדגם עצום של יותר משני מיליון אנשים מ-30 מדינות, מה שמחזק את אמינותה ככלי קליני.

התערבויות תרופתיות

השינוי המשמעותי ביותר בהנחיות החדשות מתייחס להתערבויות תרופתיות, עם דגש מיוחד על מעכבי SGLT-2 וסטטינים. ההמלצות לשימוש במעכבי SGLT-2 הורחבו באופן ניכר - לא רק לחולים עם סוכרת סוג 2, אלא גם לחולי כליות ללא סוכרת במצבים מסוימים של תפקוד כלייתי ירוד או בנוכחות אי ספיקת לב. הרחבה זו משקפת את ההכרה ההולכת וגוברת ביעילות של תרופות אלו בהגנה על תפקוד הכליות גם בהיעדר סוכרת.

לגבי סטטינים, ההנחיות המעודכנות ממליצות על טיפול בסטטינים או שילוב סטטינים עם אזטימיב בחולים שאינם מטופלים בדיאליזה ומעל גיל 50. המלצה זו חלה גם על חולים צעירים יותר, בגילאי 18-49, אם הם סובלים מסוכרת, מחלת לב, שבץ מוחי בעבר, או נמצאים בסיכון של מעל 10% לאירועים לבביים משמעותיים בעשר השנים הקרובות.

העדכונים להנחיות KDIGO משקפים שינוי פרדיגמה בגישה לטיפול במחלת כליות כרונית. השימוש בציסטטין C בנוסף לקריאטינין נועד לספק הערכה מדויקת יותר של תפקוד כלייתי, במיוחד באוכלוסיות בהן רמות הקריאטינין עלולות להטעות, כגון קשישים או אנשים עם מסת שריר נמוכה או גבוהה במיוחד.

ההרחבה המשמעותית של ההתוויות למעכבי SGLT-2 מעבר לחולי סוכרת מדגישה את התפקיד ההולך וגובר של תרופות אלו כטיפול נפרו-פרוטקטיבי בחולי CKD, ללא קשר לנוכחות סוכרת. במקביל, הגישה האגרסיבית יותר לטיפול בדיסליפידמיה באמצעות סטטינים מבטאת את ההכרה בחשיבות של מניעת מחלות לב וכלי דם בחולי CKD, הנמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה קרדיווסקולרית.

בפרקטיקה הקלינית, המשמעות של ההנחיות החדשות היא שיש לשקול הוספת בדיקת ציסטטין C לבדיקות השגרתיות של חולי CKD, להשתמש ב-Kidney Failure Risk Equation כדי לזהות חולים בסיכון גבוה, לשקול טיפול במעכבי SGLT-2 בכל חולה CKD העומד בקריטריונים החדשים, גם ללא סוכרת, ולהתחיל טיפול בסטטינים בחולי CKD בהתאם להנחיות. כמו כן, מומלץ לבחון מחדש את רשימת התרופות של חולי CKD קיימים לאור ההנחיות החדשות.

ההנחיות המעודכנות מציגות גישה פרואקטיבית יותר לטיפול במחלת כליות כרונית, עם דגש על זיהוי מדויק של תפקוד כלייתי והערכת סיכון מדויקת יותר להתקדמות המחלה, לצד טיפול תרופתי מקיף להאטת התקדמות המחלה ומניעת סיבוכים.

יש לציין כי למרות שהגישה הטיפולית המוצעת בהנחיות החדשות מקיפה ומבוססת על ראיות עדכניות, היישום בפועל צריך להיעשות תוך התחשבות בנסיבות הספציפיות של כל מטופל, כולל מחלות רקע, אינטראקציות תרופתיות אפשריות ונגישות לאמצעי אבחון וטיפול.