בעת אוטם חד עם עליות מקטע ST באק"ג (ר"ת STEMI), פתיחה מלעורית ראשונית (ר"ת 1ry PCI) מהווה כיום את טיפול הבחירה.
מחלה רב כלית MVD מתגלה עד מחצית מהמקרים בעת STEMI, וכרוכה בסיכון מוגבר של MI חוזר ותמותה.
מחקרים, חלקם מבוקרים וחלקם מטא אנליזות, מדווחים כיום לעומת העבר על תוצאים מיטביים עם ביצוע רה וסקולריזציה שלמה ר"ת complete multivessel revascularization PCI - CR, בהשוואה להתערבות בעורק האוטם בלבד PCI culprit only ר"ת CO.
מאידך, התזמון של CR וההנחיה (ה guidance) לביצוע רה וסקולריזציה של העורקים האחרים ה NIRA היו שונים בין המחקרים:
- או CR מידי immediate ר"ת ICR בעת ה 1RY PCI, (מחקר BIOVASC -חיובי בכלל ה ACS)
- או מדורג באשפוז, או תוך מספר שבועות לאחר השחרור, staged CR ר"ת SCR
- אם אנטומית לפי הערכת אנגיוגרפית או פונקציונלית מונחית FFR.
כיום הנחיות ESC לרה וסקולריזציה מ 2021, בעת STEMI יציב המודינמית, בעד CR כהנחיה I כללית ואם לביצוע ICR מידי IIb, והאמריקאיות (כ IIb) מאפשרות לשקול CR לפני שחרור מטופל STEMI מאשפוז, ללא ציון אם לבצע זאת מידית או מדורג.
כמו כן, בהנחיות של ה ESC ב ACS (חברו יחדיו STEMI ו NSTEMI) מ 2023 חל שינוי לגבי ההמלצה של הערכה פונקציונלית פולשנית לאיסכמיה כלילית ב NIRA:
- בעת ש ב STEMI ה FFR כבר איננה מומלצת בעת ה index procedure כהנחיה דירוג C III ולכן יש להסתמך על הערכה אנטומית אנג' וגרפית, כהמלצה I B (בעיקר לאור מטא אנליזה על 10 מחקרים ומחקר FLOWER- MI - בעת שמחקר FRAME-AMI כן הדגים יתרונות)
- ב NSTEMI ניתן לשקול FFR המלצה דירוג IIb עדות סוג B.
מטרת המחקר
להעריך את אסטרטגיה של ההתערבות האופטימלית במטופלי STEMI יציבים עם MVD בעזרת מטא אנליזה.
שיטות:
החוקרים סרקו מאגרי מידע PUMED ו EMBASE לכל המחקרים האקראיים שבדקו אסטרטגיות רה וסקולריזציה במטופלי STEMI עם MVD עד יולי 2024.
בעזרת מטא אנליזת רשת כ network meta-analysis המאפשרת למעשה השוואות בין 3 או יותר התערבויות (לעומת מטא אנליזה הקלאסית המקובלת המשווה רק בין 2 התערבויות כ pairwise meta-analysis שגם בוצעה במחקר בהשוואות מסוימות) התאפשרו השוואות מרובות ראשית בין CO-CR ובהמשך יחסית לתזמוני CR של ה NIRA-PCI ויחסית להנחיה אנטומית או פיזיולוגית של ה NIRA כפי המשתקף בתרשים הבא: להגדלה יש ללחוץ על התמונה
תוצא ראשוני - משלב MACE שכלל מוות מכל סיבה (או קרדיווסקולריים, הסיבות לא דווחו), אוטם-MI או רה וסקולריזציה חוזרת. תוצא ראשוני נבחן לפי 4 האסטרטגיות אם ICR או SCR ואם בהנחיה אנג' גרפית-אנטומית או פיזיולוגית.
תוצאי בטיחות – כללו שבץ, דימום מז'ורי, ופגיעה כלייתית חדה מחומר הניגוד acute contrast induced kidney injury ר"ת AKI.
תוצאות:
במטא אנליזה נכללו 26 מחקרים, RCT’s אשר גייסו 15,902 מטופלים. תקופת המעקב משוקללת הממוצעת הייתה 25.2±15.7 חודשים. סך 85.6% מטופלים עם STEMI ו 14.4% עם NSTEMI ביניהם מיעוט של 127 מטופלים UAP. ברוב המחקרים הוחרגו כאלה עם מורכבות אנטומיה כלילית כגון CTO, עם LM או הלם קרדיוגני או שמתאימים ל CABG.
תוצאים:
משלב MACE – בהשוואה לאסטרטגיה CO גם ICR וגם SCR כרוכות בהפחתת MACE בהתאמה בהפחתת סיכון יחסית ל CO ב RR של 0.48 ב CI95% של 0.36-0.64 וב RR של 0.65 ב CI95% של 0.52-0.48, בין שהנחיה הייתה אנטומית או פונקציונלית לפי FFR. יש לציין שלא נצפו הבדלים בתוצאי הבטיחות בין האסטרטגיות. כן נצפה יתרון בהפחתת תמותה קרדיווסקולרית עם CR ואך מגמה מספרית מסוימת ליתרון גם בהפחתת תמותה מכל סיבה – תרשימים מתוך ה supplement: להגדלה יש ללחוץ על התמונה
בהשוואה לפי תזמון בין ICR ל SCR נצפה יתרון מסוים ל ICR עם הפחתת MACE ב RR של 0.74 ב CI95% של 0.56-0.97 בין אם הנחיה אנטומית או פונקציונלית בהתאמה ביניהם ב RR של 0.77 ב CI95% של 0.61-0.99 וב RR של 0.49 ב CI95% של 0.27-0.89, כאשר היתרון נבע עקב הפחתת אירועי MI אך ללא הפרדה של MI פרוצדורלי. לא נצפו הבדלי בטיחות או בתמותה או בתמותה קרדיווסקולרית, או פקקת תומכן.
מאידך, כאשר האנליזה בוצעה רק במחקרים אשר הפרידו בין MI פרוצדורלי או לאו אזי היתרון של ICR בהפחתת MI בהשוואה ל SCR נשחק עם החרגת MI פרוצדורלי כך ה RR’s בהתאמה היו 0.44 ב CI95% של 0.27-0.71 לעומת 0.65 ב CI95% של 0.36-1.16 ללא MI פרוצדורלי.
לסיכום:
- אסטרטגיה של CR כרוכה בהפחתת משלב MACE כולל תמותה קרדיווסקולרית הפחתה יחסית של 33% במודל random effects הנראה משמעותי קלינית, ללא מחיר בבטיחות המטופל
- למעשה, שתי אסטרטגיות התזמון ICR וגם SCR הדגימו עליונות על CO לגבי משלב MACE
- נצפה יתרון מסוים לתזמון ICR על SCR אך ללא הבדל בתמותה כוללת, יתרון אשר נשחק כאשר הוחרגו MI’s פרוצדורליים (כנראה אנליזה הכוללת כל סוגי ה MI עשויה להטות תוצאים לטובת ICR היות ועליות טרופונין אז משויכות לאירוע עצמו ולא לאפשרות של MI פרוצדורלי)
- לגבי שיטות הנחיה של CR לא נצפה הבדל מובהק בין הנחיה אנג' גרפית אנטומית לפונקציונלית.
למעשה, נראה שללא קשר לסוג הנחיית ההתערבות ב NIRA נצפה תיעדוף מובהק באסטרטגיה של CR וככל שאפשרית מוקדמת יותר, למרות שהכללת MI פרוצדורלי מכניסה אי ודאות מסוימת לתזמון. לכן יש חשיבות רבה למאפיינים פרטניים של המטופל כגון: מורכבות אנטומית, מה היקף המיוקרד המסופק על ידי ה NIRA, התפקוד הכלייתי, ועד כמה הרה ווסקולריזצה של עורק המטרה ה culprit עברה חלק, וכמה נזק מיוקרדילי נותר ממנו או נשאר stunned.
מחקרים עתידיים יצטרכו להגדיר ביתר דיוק באיזה נגעי NIRA עדיף לנקוט באסטרטגיה של ICR לעומת SCR ואולי להתייחס גם לשיטות הדמיה הכוללות מידת ה myonecrosis בטריטוריה של ה NIRA שעברה רה ווסקולריזציה, כמסמלת תוצא ללא הטיה.
מגבלות:
ככל מטא אנליזה גם כאן אין סטנדרטיזציה בין המחקרים כגון:
- אם לפי הכללה מסודרת של המטופלים
- אם לפי מורכבות והחומרה של האנטומיה כלילית
- או בהגדרת תוצאים
- כולל הכללת MI פרוצדורלי העלול להטות תוצאים לטובת ICR
- יתר על כך הגדרת MI כתוצא לפי עליית טרופונין לא מסוגלת להפריד בין היקפי הנזק המיוקרדילי שנגרם עם התערבות ב NIRA
- כמובן לרוב מדובר באוכלוסיית STEMI
- התזמון של SCR הייתה שונה בין המחקרים אם בתוך האשפוז או שבועות לאחר מכן.
גם לגבי הגדרת איסכמיה משמעותית של ה NIRA הייתה שונות בין המחקרים, ולמעשה רק מחקר אחד חקר אסטרטגיה של הנחיית FFR ב ICR ולכן מרווח הבר סמך הינו רחב.
התרשים באדיבות מחברי המאמר: להגדלה יש ללחוץ על התמונה
מקור:
Optimal Strategy for Complete Revascularization in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease. A Network Meta-Analysis. JACC. 2025; 85:19–38. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.09.1231.
Editorial; Complete Revascularization Wins in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, But Timing Remains Flexible 39-41. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.10.078.