סקירת ספרות

מה השכיחות והתחזית של חסימה באפיק מוצא חדר שמאל בתסמונת טקוטסובו?

מאמר נבחר מהעיתונות הקרדיולוגית בעריכת ד"ר יעקב גולדשטיין

סקירה זאת בהשראת מקרה שהוצג בכנס החורף של האיגוד הקרדיולוגי באילת לפני כחודש, שדן במקרה בו אירע קרע במחיצה הבין חדרית, סיבוך נדיר ביותר בתסמונת טקוטסובו (כנראה פחות מ 1% כולל קרע בדופן חופשית של החדר), בה לרוב המיקרד לא עובר נמק ולייפת בהמשך, ולכן אין האדרה מאוחרת ב CMR אלא רק בצקת.

תסמונת טקוטסובו (Takotsubo - או Stress induced cardiomyopathy) ר"ת TTS, נכנסה לתודעה האבחנתית גם באבחנה המבדלת של אוטם (ר"ת MI) ללא חסימה כלילית משמעותית - MINOCA, וגם כסיבה לאי ספיקת לב חדה ופתאומית משנית לסטרס עוצמתי פתאומי בנשים (בכ 91-97% מין נקבה) מבוגרות. אמנם הפתופיזיולוגיה של תסמונת זאת לא לגמרי ברורה, אך כנראה כרוכה בשפעול מוגזם של המערכת הנוירו-אדרנרגית.

נצפה טווח שינויי אק"ג רחב (במידה ויש עליות מקטע אס טי - STE - הם יותר דיפוזיים, ללא לוקליזציה טריטוריאלית חדה כמו STEMI), וברוב המקרים נצפית הארכת מקטע QTc בולטת, הנוטה, בימים הראשונים, להחמיר בזמן, והיפוך של גלי ה T. לעיתים נצפו (בין 2-10%) הפרעות קצב חמורות.

למרות הדעה הרווחת, של החלמה מהירה וספונטנית, מהלכה הקליני מגוון, לעיתים עד הלם קרדיוגני CS או כשל תפקוד של אזורים שונים של החדר השמאלי (לא רק ה apical LV ballooning הקלאסי עם כיווץ יתר של אזור הבסיס). כתוצאה מכך עלול להיווצר עיוות גיאומטרי העלול להוביל לדליפה מיטרלית MR משמעותית, ואף חסימה באפיק מוצא חדר שמאל ר"ת LVOTO עקב תנועה קדמית של עלה מיטראלי קדמי ר"ת SAM, ובמקרים מסוימים יתכנו אולי השלכות חמורות בתחזית לאורך זמן.

מטרת המחקר:

להעריך את המאפיינים הקליניים ואת ההשלכות על התוצאים הקליניים באשפוז וגם ארוכות הטווח של LVOTO המופיע לעיתים ב TTS.

שיטות:

מחקר תצפיתי, על עוקבה רב מרכזית (מ 18 מרכזים), על כל המטופלים העוקבים המאובחנים עם TTS שהוכללו במרשם לאומי איטלקי TIN (Takotsubo Italian Network) בין השנים 2007-2020.

המטופלים חולקו ל 2 קבוצות: עם וללא LVOTO.

  • תוצא ראשוני משלב תוצאים בעת האשפוז של אי ספיקת לב חדה AHF או CS או מוות.
  • תוצאים שניוניים כללו כל תוצא מתוך משלב התוצא הראשוני, או מוות מכל סיבה או חזרה של TTS משך תקופות המעקב.

בוצעו הדמיות אקוקרדיוגרפיות תוך 6 שעות מקבלתם, ובתום האשפוז להדגים אם LVOTO ואם MR חלפו.

תוצאות:

הוכללו 881 מטופלי TTS מתוכם ב 59 או ב 6.7% הודגם LVOTO. גיל חציון בעוקבה כולה היה 72.0 שנים ב IQR של 63.0-78.0 שנים, וסך 91.3% היו נשים. הגיל והמין היו מאוזנים ב 2 קבוצות המטופלים.

מפל לחץ ממוצע MPG בקבוצת LVOTO היה 48.2±12.4 ממ"כ. מטופלים בקבוצה זאת הציגו שכיחות גבוהה יותר של קוצר נשימה 30.4% לעומת 18.4% ללא חסימה, ללא הבדל בגורמי הסיכון, או לגירויים להופעת TTS בין שתי הקבוצות.

מאפיינים קליניים נוספים - בקבלתם מטופלי LVOTO לעומת העדר LVOTO, הציגו:

  • לחצי דם סיסטוליים (עם P של 0.048) ודיאסטוליים (עם P של 0.010) נמוכים יותר
  • ביטוי EKG עם יותר שינויי STE ב 72.9% לעומת 47.5% עם P קטן מ 0.001
  • בשתי הקבוצות נצפה מקטע פליטה ירוד של חדר שמאל LVEF אך ללא הבדל מובהק ביניהם
  • שכיחות גבוהה יותר של MR חמור עד בינוני עם 38.5% לעומת 15.5% ו P קטן מ 0.001
  • שימוש באמצעי תמיכה המודינמית מכניים MCS שכיח יותר עם 10.4% לעומת 2.9% ו P של 0.017
  • אך ללא הבדל בשימוש בתרופות אינוטרופיות חיוביות או וזופרסוריות.

מאפיינים קליניים באנליזה Multivariable logistic regression שהיו כרוכים באופן בלתי תלוי בהופעת LVOTO היו:

  • לחץ דם דיאסטולי נמוך בקבלה ביחס סיכוי OR של 0.97 ב CI95% של 0.94-0.99 ו P של 0.018
  • או STE בקבלה ב OR של 2.67 ב CI95% של 1.15-6.17 ו P של 0.022
  • ו MR חמור עד בינוני ב OR של 3.08 ב CI95% של 1.37-6.95 ו P של 0.007.

תוצאים ראשוניים ושניוניים היו שכיחים יותר בקבוצת LVOTO לעומת קבוצה ללא LVOTO ובהתאמה:

  • משלב תוצא ראשוני אירע ב 42.4% לעומת 17.9% ו P קטן מ 0.001
  • אירועי AHF ב 30.5% לעומת 14.6% ו P של 0.001
  • אירוע CS ב 23.7% לעומת 5.8% ו P קטן מ 0.001

גם לאחר תקנון במודל השוואות של propensity score weighting technique with nonparsimonious approach שהדגים איזון מיטבי בין 21 משתנים קליניים, מעבדתיים, אק"ג, אקו, סימפטומים, סימנים קליניים, תחלואה נלווית, התוצאים שנבדקו היו שכיחים יותר בין מטופלי LVOTO:

  • משלב תוצא ראשוני ב adjOR של 2.97 ב CI95% של 2.22-3.98 ו P קטן מ 0.001
  • אירועי AHF ב adjOR של 2.17 ב CI95% של 1.58-2.98 P קטן מ 0.001
  • אירוע CS ב adjOR של 4.54 ב CI95% של 3.06-6.72 P קטן מ 0.001
  • במוות בעת אשפוז ב adjOR של 2.41 ב CI95% של 1.13-5.15 P קטן של 0.023.

תחזית לאורך תקופת מעקב חציונית של 26 חודש ב IQR של 12-48 חודש:

באנליזה מתוקנת adjusted Cox regression, לא הודגם קשר בין LVOTO בקבלה

  • לבין סיכון ארוך טווח לתמותה (עם adjHR של 1.19 ב CI95% של 0.40-1.78 ו P של 0.647)
  • או לחזרת TTS (עם adjHR של 0.65 ב CI95% של 0.55-4.28 ו P של 0.416).

לסיכום:

באנליזה נוכחית הופעת LVOTO סבכה את המהלך הקליני של TTS ב 7% מהמטופלים במרשם נוכחי עד 13% במרשם הספרדי RETAKO ובין 10-15% בסדרות אחרות.

הופעת תת לחץ דם, היארעות MR משמעותי, והופעת STE באק"ג היוו משתנים בלתי תלויים עם הופעת LVOTO.

ממצא חשוב ביותר נעוץ בקשר הבלתי תלוי בין הופעת LVOTO לבין הסיכון של תוצאים חמורים בעת האשפוז שכללו AHF,יCS ותמותה ולכן יש לסרוק ביתר שאת סיבוך כזה בכל מטופלי TTS, ואם מאובחן זה עשוי לשנות את הגישה הטיפולית - יש להימנע אז מאינוטרופיים חיוביים (עלולים להחמיר חסימה), מרחיבי כלי דם, או משתנים (העלולים להוריד preload ולהחמיר את החסימה). כמו כן, עדיף במקרים אלה להוסיף חוסמי ביטא סלקטיביים - ביטא 1 ותיגר נוזלים בעדינות. כמובן שלא מומלץ שימוש בבלון תוך ותיני IACPB שמוריד afterload ומחמיר כך את החסימה, אך כן שימוש ב Impella העוקף את החסימה באופן פעולתו. לעיתים במצבי הלם קיצוני ללא תגובה ניתן להוסיף VA-ECMO בהתחשב בכל המאפיינים הפרטניים של המטופל, מצבו הבסיסי, התחלואה הנלווית, והסיכונים לדמם.

התרשים באדיבות מחברי המאמר (להגדלה יש ללחוץ על התמונה):

התרשים הבא מתוך מאמר סקירה של TTS המציע גישה טיפולית  ב TTS עם CS (המופיע בכ 10% במטופלי TTS) לפי קיום או לאו של LVOTO.

Phenotype in Takotsubo Syndrome. J. Clin. Med. 2021, 10, 3235. https:// doi.org/10.3390/jcm10153235

(להגדלה יש ללחוץ על התמונה)

מקור:

Clinical Characteristics and Outcomes of Patients With Takotsubo Syndrome and Left Ventricular Outflow Tract Obstruction. JACC: Cardiovascular Imaging; VOL.18, NO. 1, 2025

נושאים קשורים:  סקירת ספרות
תגובות