האם סגירת אוזנית העלייה תקנה הגנה משבץ הדומה להמשך נוגדי קרישה ישירים לאחר אבלציה של פרפור פרוזדורים?

צריבה כאבלציה בעזרת צנתר של פרפור פרוזדורים AF או כמינוח של Pulmonary Veins Isolation ר"ת PVI, הוכחה כשיטה יעילה יותר לשמור מקצב סינוס ברב המטופלים הסימפטומטיים העמידים לטיפול תרופתי, ואך כטיפול ראשוני בחלק מהמקרים, מפחיתה את נטל אירועי ה-AF ה-burden, ומשפרת את איכות החיים.

לאור סיכוי של חזרות AF recurrences העלולות להיות גם אסימפטומטיות, ההנחיות מורות על המשך טיפול בנוגדי קרישה OAC בהתאם למדרג ה CHA₂DS₂-VA  כמקובל. כמובן נטילת OAC כרוכה בסיכון מסוים לדמם, חרדת מטופל, ועלויות וזה גורם להפסקת OAC בכרבע ממטופלים אלה בתום שנה.

תוצאי 5 שנות מעקב של מחקר PREVAIL בשיתוף מחקר PROTECT AF, הראו שסגירת\איטום האוזנית LAAC\LAAO ב"ע WATCHMEN משיגה מניעת אירועי שבץ בעת פרפור פרוזדורים בת השוואה לקומדין, ואך משיגה הפחתה נוספת בדימומים מז'וריים, בעיקר שבץ דימומי.

היות ואבלציה אם לא כלל מפסיקה, לפחות מפחיתה את נטל ה-AF, יתכן ויחד עם LAAC ידגימו בטיחות משופרת בהשוואה להמשך OAC לאחר האבלציה, ללא עלות יתר בסיבוכים או אירועים טרומבואמבוליים הכרוכים ב-LAAC.

מטרת מחקר OPTION כ-Comparison of Anticoagulation with Left Atrial Appendage Closure after Atrial Fibrillation Abla­tion להעריך את הבטיחות והיעילות של LAAC הפעם בהשוואה ל-NOAC (לא לקומדין כמו מחקרי העבר ב-AF), במטופלי AF שעברו אבלציה, בסיכון בינוני-גבוה לשבץ לפי CHA₂DS₂-VA.

שיטות:

מחקר אקראי, בינלאומי, רב מרכזי (נערך ב-106 אתרים ע"פ 10 מדינות ממומן יצרן התקן LAAC של WATCHMAN FLX, Boston Scientific), שגייס 1,600 מטופלים עם AF ו-CHA₂DS₂-VASc של ≥ 2 בגבר או ≥ 3 באישה (למעשה VA2-DS2CHA ≤ 2 לפי הנחיות החדשות), כאמור באופן אקראי, יחס 1:1 לעבור או LAAC או להמשיך ב-OAC.

התקן WATCHMAN FLX, Boston Scientific עבר שיפורים לעומת הדור הקודם:
(להגדלה יש ללחוץ על התמונה)

 התוצאים שנבחנו בתום 36 חודש מהפרוצדורה:

תוצא ראשוני של בטיחות – נבחן לעליונות superiority tested כלל:

• דימום מז'ורי כהגדרת ISTH אך שלא כרוך בפרוצדורה עצמה כnon-procedure-related major bleeding
• או דימום לא מז'ורי אך משמעותי קלינית כ-clinically relevant nonmajor.

תוצא ראשוני של יעילות – נבחן להעדר נחיתות non-inferiority tested כלל משלב של:

• מוות מכל סיבה, שבץ
• או תסחיף סיסטמי.

תוצא שניוני נבחן להעדר נחיתות – דימום מז'ורי כולל כאלה הכרוכים בפרוצדורה.

תוצאות:

מתוך כל המטופלים:

• סך 803 הוקצו לעבר LAAC מתוכם 41 לא קיבלו ו ב 9 ההתקנה לא צלחה (הצלחה של 98.8%), סך 40.8% מהקבוצה עברו LAAC בעת האבלציה כ-10 ימים לאחר הרנדומיזציה.
• ו-797 להמשיך ב-OAC מתוכם בטעות 1 קיבל התקן. בקבוצת OAC כ-95% טופלו ב-NOAC’s.

גיל ממוצע 69±7.7 שנים, סך 34.1% נשים, ומדרג CHA₂DS₂-VA ממוצע 3.5±1.3.

תוצא ראשוני של בטיחות בתום מעקב 36 השבועות אירע:

• בקבוצת LAAC ב-65 מטופלים או בשיעור 8.5%
• בקבוצת OAC ב-137 מטופלים או בשיעור 18.1% עם P קטן מ-0.001 לעליונות, עם HR 0.44 [95% CI 0.33, 0.59].

תוצא ראשוני של יעילות בתום 36 שבועות המעקב אירע:

• בקבוצת LAAC ב-41 מטופלים או בשיעור 5.3%
• בקבוצת OAC ב-44 מטופלים או בשיעור 5.8% עם P קטן מ-0.001 להעדר נחיתות עם HR 0.91 [95% CI 0.59, 1.39]

תוצא שניוני כל דימום מז'ורי כולל פריפרוצדורלי אירע בהתאמה בין LAAC ל-OAC בשיעורים של 3.9% ו-5.0% עם P קטן מ-0.001 להעדר נחיתות.

באנליזה לפי קפלן - מאיר בהתאמה בין LAAC ל-OAC:

• שבץ איסכמי אירע בהתאמה ב-1.2% ו-1.3%
• שבץ דימומי אירע ב-0.4% בכל אחד מהזרועות
• תסחיף סיסטמי ב-0.3% ו-0.1%

מאידך חשוב לציין שאיטום מוחלט נצפה במחקר בתום שנה ב-80%  מהמטופלים אמנם ב-16% בהערכת CT שהינה שיטת הדמיה יותר מדויקת.

סיבוכים קשורים לפרוצדורה של LAAC אירעו ב-22 מטופלים כ-2.8% פלוס 1 מקבוצת OAC שבטעות עבר LAAC וסיבוכים הקשורים להתקן עצמו אירעו ב-0.6%: (להגדלה יש ללחוץ על התמונה)

אמנם הסיבוך המסוכן של טמפונדה אירע ב-0.3% בקבוצת LAAC ואך ב-0.7% בקבוצת OAC.

לסיכום:

מחקר ראשון המשווה head-to-head, בין LAAC בעזרת WATCHMAN FLX לבין NOAC במטופלי AF בסיכון בינוני-גבוה לשבץ, שעוברים אבלציה והדגים:

• יעילות דומה בהגנה מאירועים טרומבו אמבוליים, כאמור עם 2% לעומת 1.3% שבץ איסכמי ו-0.3% לעומת 0.1% תסחיף סיסטמי (אך יש לזכור שזה הוערך כ-non-inferiority ויתכנו מצבים בהם המשך NOAC’s עדיף)
• בטיחות אך משופרת עם הפחתה יחסית של 56% של אירועי דמם מז'וריים או דמם לא מז'ורי אך משמעותי קלינית שלא קשור לפרוצדורה.

לכן יתכן ש-LAAC מהווה חלופה יעילה ואך כרוכה בתוצאי בטיחות משופרים לעומת NOAC כטיפול קו ראשון במטופלי AF העוברים אבלציה באוכלוסיות הדומות לאוכלוסיית המחקר שלא הדגימה סיכון שבץ/תסחיף גבוה בשתי הזרועות.

כמוכן הפרוצדורה עצמה של LAAC הציגה שיעור סיבוכים נמוך יחסית של 2.8% ושיעור סיבוכים הכרוכים בהתקן עצמו של 0.6%.

היות וכ-40% עברו LAAC בצמוד לאבלציה, הפרוצדורה המשולבת בעלת פוטנציאל עתידי:

• להפחית סיכון לסיבוכים
• לזרז את זמן ההחלמה
• להפחית את נטל ה-AF בד בבד עם הפחתת הסיכון לדימומים יחד עם יעילות לא נחותה בהשוואה ל-OAC.

כמובן יש צורך במחקרים נוספים בהיקף רחב עם אוכלוסיות מגוונות, ובינתיים יש לאמץ דיון פרטני ובהתאם לכל הפרמטרים לבחור את החלופה התואמת האופטימלית בין הפחתת הסיכון לדמם והסיכון לשבץ, לאחר אבלציה.

מגבלות:

לא נכללו מטופלים עם LVEF מתחת ל-30%, ולמעשה האוכלוסייה שנבחרה לא בסיכון גבוה, כך מחקר של הערכת יעילות כnon-inferiority לא עוצמתי כל כך עם שיעור הנמוך של התוצאים במחקר.

המחקר גלוי כך יתכן ומטופלי קבוצת OAC ערים יותר לאירועי דמם ופנו יותר למטפלים.

לא בוצעה הערכה של נטל ה-AF ב-2 קבוצות המחקר העלול להשפיע על התוצאים וכיצד חזרות AF עלולות להשפיע על חידוש OAC או חזרה על ביצוע PVI.

התרשימים באדיבות המציג בכנס אך יש לציין נדרשים תיקוני P למעשה ה-P קטן מ-0.001 ולא 0.0001:
(להגדלה יש ללחוץ על התמונה)

מקור:

Left Atrial Appendage Closure after Ablation for Atrial Fibrillation. Presented at AHA scientific session on November 16 and simultaneously published online on November 16, 2024, at NEJM.org.   DOI: 10.1056/NEJMoa2408308.