בית החולים אסותא לא הפיק לקחים מאירועים קודמים ביחידת ההפריה החוץ גופית ונמצא כשל מערכתי בניהול המקצועי. כך עולה מתקציר מסקנות דוח וועדת הבדיקה שבדקה את האירועים החריגים באסותא רמת החייל שמשרד הבריאות פרסם הבוקר (ה').
עוד בעניין דומה
ועדת הבדיקה שחקרה את האירועים החריגים באסותא רמת החייל מצאה כשלים חמורים בהתנהלות בית החולים. "צבר האירועים מצביע על כשלים בניהול המערכתי, בניהול המקצועי, העדר קשב למצוקת העובדים עקב עומסי עבודה ואי הקפדה על קיום הנהלים", נכתב בתקציר המסקנות.
כזכור, מדובר באירועים חריגים שהתרחשו בשנת 2023. בחודש מאי 2023 התקבלה ידיעה במשרד הבריאות, אודות אי התאמה גנטית שנמצאה בין ילד שנולד בעקבות הליך הפריה חוץ גופית, בבית החולים אסותא רמת החייל לבין אביו. ידיעה זו עוררה את החשד לפיו ביצית של האם הופרתה בטעות בזרע זר, תחת זרעו של האב.
בחודש פברואר 2023 התקבל דיווח על אירוע חריג בבית החולים, אטרזיה (התנוונות מוחלטת) של ביציות השייכות למטופלת, שנגרמה עקב התייבשותן. אירוע חריג זה חזר על עצמו שוב, בחודש מאי 2023, עם ביציות של מטופלת אחרת. כתוצאה, שתי נשים שונות נאלצו לחזור על תהליך שאיבת ביציותיהן והפרייתן, על כל הכרוך בכך.
בעקבות האירועים קיים משרד הבריאות שימוע לאסותא בו הוחלט על הורדת היקף הפעילות של היחידה להפרייה חוץ גופית בבית החולים. בית החולים הונחה למנות יועץ חיצוני בתחום קידום בטיחות הטיפול ולהגיש לאישור משרד הבריאות תכנית הפעלה סדורה בתחום בטיחות הטיפול וזאת כולל תכנית הכשרת הצוותים בתחום זה. בנוסף הוחלט על הקמת ועדת הבדיקה האמורה וקידום שינויים מערכתיים בתחום על מנת להבטיח את איכות ובטיחות הטיפול.
נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות, מינה ועדת בדיקה לבחינת נסיבות האירועים הנ"ל ובכלל זה, בחינת ההיבטים המקצועיים, הארגוניים וכל נושא רלוונטי נוסף, על פי שיקול דעת הוועדה, תוך ראיה רשתית למערך ההפריות ועל רקע אירועי הוועדה בעניין אסותא ראשון לציון, זאת על פי סמכותו הקבועה בחוק זכויות החולה.
מסקנות הוועדה לעניין אי ההתאמה הגנטית בין הילד לבין אביו
על יסוד תוצאות הבדיקות שנערכו לשני ילדי בני הזוג, במעבדות מוכרות בחו"ל, הוועדה מצאה כי שני הילדים אינם ילדיו הגנטיים של בן הזוג, ברמת סבירות גבוהה הקרובה לוודאית. שני הילדים נוצרו במעבדה באסותא, כתוצאה מהפריית ביציות האם באמצעות זרע זר, ללא הסכמת ההורים ובלא ידיעתם.
הוועדה דחתה את האפשרות התיאורטית שהועלתה בדבר השגת ההריונות שלא על דרך הפריה המלאכותית.
"עם היוודע האירוע הנדון באסותא רמת החייל, הצוות, ההנהלה והרופאים הגיבו באורח איטי ומסורבל; לא הופעל נוהל מובנה לתחקור האירוע, האירוע לא דווח למשרד הבריאות, הטיפול בבני הזוג היה נעדר רגישות והכלה, כאשר בני הזוג דרשו תשובות לנוכח הטלטלה הקשה שפקדה אותם, ההנהלה והצוות חשו מותקפים ותגובתם נעדרה את המקצועיות הנדרשת בנסיבות המתוארות", נכתב בתקציר.
עמדת אסותא רמת החייל כי האירוע אינו עומד בבחינת אירוע חריג ועל כן אינו מחייב דיווח, נדחתה. הוועדה קבעה כי בפועל, ההנהלה וצוות בית החולים הסירו ידם מהאירוע, סברו שאין מדובר באירוע המצדיק בדיקה או בירור והציעו הסברים חלופיים, תוך הפגנת חוסר רגישות, לממצאי הבדיקה הגנטית.
"יודגש, גם אם הסיכוי לטעות במעבדה נמוך, "ערטילאי" או "לא מבוסס", כטענת צוות המעבדה – הרי שאין בכך כדי לפטור את בית החולים מלדווח על אירוע חריג. חובת הדיווח למשרד הבריאות חלה בכל אירוע שמעורר סוגיה של התנהלות חריגה על מנת שזה יערוך את הבדיקות לתחקורו המלא, לפי שיקול דעתו". הוועדה מדגישה כי הדברים הם בבחינת קל וחומר, על רקע פרשת החלפת העוברים שהתרחשה באסותא ראשון לציון, שהשבוע עלתה שוב לכותרות בעקבות החלטת שופט להעביר את הפעוטה בת השנתיים לידי הוריה הגנטיים.
אטרזיה (התנוונות מוחלטת) של ביציות, שנגרמה עקב התייבשותן
בחומרים שהעביר בית החולים אסותא למשרד הבריאות לא הוזכרו העומס, העיכובים, שעות העבודה הארוכות של האמבריולוגים והתרעות המעבדה להנהלה בעניין זה. מנגד, כל אלה עלו בתחקיר הפנימי שנעשה בבית החולים על ידי מנהלת המעבדה, תחקיר אשר לא הועבר לידיעת משרד הבריאות במסגרת השימועים שנערכו לבית החולים בעקבות האירועים, ואף לא נמסר לידי ועדת הבדיקה. דבר קיומו של התחקיר הפנימי התגלה רק בדיעבד, לאחר סיום גביית עדויות הוועדה.
כל זאת על רקע הבירור שנעשה על ידי ועדת בדיקה קודמת של משרד הבריאות על האירוע החריג באסותא ראשון לציון, כשאז נמצאו גורמים אלו כמקור לטעות במעבדה.
לנוכח הפער בין נוסח התחקיר הפנימי של המעבדה לבין הנוסח שהומצא למשרד הבריאות ולידי הוועדה, נכתב בדוח וועדת הבדיקה של משרד הבריאות, כי אין מנוס מהמסקנה לפיה נעשה ניסיון, שנחזה כחוסר תום לב, להסתיר עובדות מהותיות וחשובות ממשרד הבריאות ומהוועדה, ביחס לחקר אירועי התייבשות הביציות.
הועדה סבורה כי מקור הכשל המקצועי, בין היתר, הוא בכשל מערכתי שעניינו, עומס ולחץ עבודה, שבאים לביטוי בשעות עבודה מרובות, גם מעבר לשעות המשמרת, מספר פעולות המבוצעות לעיתים בו זמנית על ידי אותם אמבריולוגים והעדר הקשבה לתלונות בדבר עומסים, שהועלו בעבר.
במהלך שנת 2023 התרחשו אירועי התייבשות הביציות בזה אחר זה, במעבדה ברמת החייל, בתוך חודשיים. אירועים אלו מובילים למסקנה כי לא הופקו לקחים מתאימים, למצער לאחר האירוע הראשון, קל וחומר שלא ננקטו הפעולות הנדרשות למניעתם. לכך יש להוסיף את אירוע הפריית הביצית מזרע זר שהתרחש במעבדת רמת החייל בשנת 2018 ואירוע החלפת העוברים במעבדת ראשון לציון משנת 2021 אירועים שנבדקו בנפרד. הוועדה ביקשה להדגיש כי עבודת האמבריולוג דורשת ריכוז מירבי, הקפדה יתרה על נהלים וביצוע מקצועי של כל פעולה ופעולה.
"צבר האירועים הללו מצביע על כשלים בניהול המערכתי, בניהול המקצועי, העדר קשב למצוקת העובדים עקב עומסי עבודה ואי הקפדה על קיום הנהלים", נכתב בתקציר המסקנות.
מאסותא נמסר בתגובה "אסותא מתייחסת בכובד ראש למסקנות ועדת הבדיקה של משרד הבריאות. אנו מחויבים לשקיפות מלאה ולתיקון הליקויים שנמצאו. בנוגע למקרה אי-ההתאמה הגנטית, מדובר באירוע מ-2018, דהיינו לפני שש שנים. אסותא שיתפה פעולה באופן מלא עם משרד הבריאות ועם ועדת הבדיקה. בנוסף, בוצעו בדיקות מעמיקות פנימיות להבטחת האיכות. בתוך כך, הוטמעו נהלים מחמירים, והוכנסו חידושים טכנולוגיים מהתקדמים בעולם לשיפור הבטיחות. כמו כן, החלפנו והוספנו אנשי מקצוע".
"בנוגע להתייבשות הביציות, עניין מוכר מהספרות הרפואית, חידדנו נהלים, וחיזקנו את מנגנוני הבקרה הפנימית. הלקחים שנלמדו כבר הוטמעו באופן נרחב. רק לאחרונה, משרד הבריאות ציין בעצמו בדו"ח בקרה שערך באסותא רמת החייל כי "תחומי האיכות והבטיחות הינם מתחומי הליבה של הארגון" וכי "במהלך הבקרה בא לידי ביטוי מתן מענה לליקויים קודמים". אסותא ממשיכה בימים אלה לנסות ולהגשים את חלומם של זוגות רבים להביא ילדים לעולם, תוך שמירה על האמון והסטנדרטים הקליניים הגבוהים ביותר".
נזכיר כי לפני כעשרה ימים פרסם מבקר המדינה דו"ח חמור בנוגע למערך טיפולי ה-IVF על פיו נהלי העבודה לא עודכנו במשך עשור, היקף הטיפולים אינו תואם את כוח האדם והתשתיות, יש תת דיווח של אירועים חריגים לצד כשלי בקרה ופיקוח.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
