דו"ח ביקורת מיוחד של מבקר המדינה שהתפרסם היום (ג') מצביע על ליקויים חמורים במערך ההפריה החוץ-גופית בישראל - מחסור חמור בכוח אדם, עומסים כבדים ופערים בפיקוח, בקרה ותשתיות, המשליכים ישירות על בטיחות המטופלים ואיכות הטיפול באלפי זוגות מדי שנה.
עוד בעניין דומה
ישראל מובילה בפער ניכר את דירוג המדינות בהיקף טיפולי ההפריה החוץ-גופית, עם 27 מחזורי טיפול לכל אלף נשים בגיל הפריון - פי ארבעה ויותר מהמקובל במדינות מערביות. בשנת 2021 לבדה בוצעו בישראל כ-61,000 מחזורי טיפול, עלייה דרמטית של 60% בהשוואה לעשור הקודם. אולם, הגידול המואץ בהיקף הטיפולים לא לווה בהתאמה נדרשת של תשתיות ומשאבים.
הביקורת בוצעה בחודשים מרץ 2023 - ינואר 2024, ובין היתר נבדקו היבטים הנוגעים למדיניות ההפריה החוץ-גופית בישראל, לבקרות משרד הבריאות על היחידות להפריה חוץ-גופית, לדיווחים אודות אירועים מיוחדים (חריגים) ביחידות; למחסור באמבריולוגים ולשמירת עוברים וביציות מוקפאים שאין להם דורש. דגש מיוחד הושם על העדר מנגנון מסודר לשימור המידע הקיים בנושא.
הרפורמה החריפה את המשבר
דו"ח מבקר המדינה מצביע על כך שהניסיון לתקן את חולשת מערכת ה-IVF הציבורית באמצעות שינוי מנגנוני המימון בסוף 2017 הוביל דווקא להחרפת המשבר. התכנית להסטת פעילות מהמערכת הפרטית לציבורית, שאפשרה למטופלות לעבור טיפולי IVF במימון סל הבריאות גם ביחידות פרטיות, יצרה מציאות הפוכה מהמתוכנן.
"הריכוזיות היא תוצאה ישירה של הרפורמה שנועדה לחזק את המערכת הציבורית אך בפועל החלישה אותה", קובע המבקר. ארבע יחידות פרטיות בלבד מבצעות 60% מכלל פעילות ה-IVF בישראל, בעוד 21 היחידות הציבוריות מתחלקות ב-40% הנותרים. הפער מתבטא גם בהיקף הפעילות: יחידה פרטית ממוצעת מבצעת פי שמונה יותר פעולות מיחידה ציבורית (15,250 לעומת 1,900 בממוצע).
בשנים 2015-2021 גדל היקף הפעולות במימון הסל פי שלושה, מכ-22,000 ל-67,000 פעולות בשנה. אולם, במקום לחזק את המערכת הציבורית, 46% מהפעילות במימון ציבורי עברה ליחידות פרטיות. "הרפורמה יצרה שינוי מהותי בזהות נותן השירותים", קובע המבקר, "תוך העברת נתח משמעותי מהפעילות הציבורית למערכת הפרטית". הדבר הוביל לעומסים חסרי תקדים ביחידות הפרטיות. יחידה פרטית הוסיפה בממוצע כ-5,750 פעולות בין 2015 ל-2021, לעומת תוספת של 800 פעולות בלבד ביחידות הציבוריות. לפי ועדת הבדיקה של משרד הבריאות, עומסים אלה היו בין הגורמים המרכזיים לאירועים החריגים שהתרחשו ב-2022, כולל החלפת עוברים בטעות.
מחסור חמור בכוח אדם
על פי הדו"ח במערכת חסרים 111 אמבריולוגים, המהווים 45% מהתקן הנדרש. בעשר מתוך 25 יחידות IVF שנבדקו נמצא מחסור של יותר מ-50% בתקני אמבריולוגים. רק יחידה אחת עמדה בתקן הנדרש.
"המחסור החמור באמבריולוגים משליך בהכרח על העומס המוטל על כתפיהם ומסכן את היכולת להבטיח טיפול מיטבי ואיכותי", קובע המבקר. הוא הצביע על כך שבדצמבר 2023 לא היו בידי משרד הבריאות נתונים עדכניים בנוגע למספר האמבריולוגים העובדים בפועל ביחידות, והוא לא ידע כמה אמבריולוגים חסרים בהן בפועל.
ליקויים חמורים בפיקוח ובבקרה
המבקר מצביע על חוסרים בנהלי עבודה של משרד הבריאות בתחום ההפריה החוץ-גופית. "הנוהל התקף הוא נוהל משרד הבריאות משנת 2014, כעשור לפני מועד סיום הביקורת. נוהל זה מתייחס למעבדות בלבד, וכבר בשנת 2017 הועלה כי הוא חלקי ואינו מסדיר באופן המיטבי את פעילות היחידה על כל מרכיביה: המרפאה, המעבדה, חדר הניתוח וחדר ההתאוששות. הנוהל משנת 2014 בנוגע למעבדות חסר ונדרשים בו עדכונים, כגון בנוגע להיקף כוח האדם בהן - הנוהל לא קבע תקן מחייב למספר האמבריולוגים במעבדות שבהן היקף מחזורי הטיפול גדול מ-1,200 והותיר זאת לשיקול דעתה של היחידה", כותב המבקר.
לצד מחסור בנהלים, הדו"ח מצביע על היעדר פיקוח ובקרה אפקטיביים. למרות שכבר בבקרות 2018-2019 נמצאו ליקויים חמורים בזיהוי מטופלים וברישום הרפואי, משרד הבריאות לא עקב אחרי תיקון הליקויים ולא ביצע ביקורות חוזרות.
בביקורת עלה כי משרד הבריאות לא ביצע בקרות חוזרות לפני שהתרחש אירוע הטעות בהחזרת העוברים (בספטמבר 2022) למעט בשתי יחידות (ציבוריות) שבהן נמצאו ליקויים חמורים ביותר, ולמעשה הוא לא וידא ששאר היחידות פעלו לתיקון הליקויים שנמצאו בהן, אף שבחלקן נמצאו ליקויים שהוגדרו חמורים ומחייבים תיקון מיידי. הליקויים בהם מדובר נוגעים לזיהוי מטופלים וליקויים ברשומה הרפואית - ליקויים בעלי זיקה לאירוע שקרה בשנת 2022.
תת דיווח על אירועים חריגים
ממצאי דו"ח מבקר המדינה מעלים חשש לתת דיווח משמעותי של אירועים חריגים ביחידות ההפריה החוץ-גופית. בשש השנים שקדמו לספטמבר 2022, התקבלו במשרד הבריאות רק ארבעה דיווחים על אירועים חריגים - פחות מאירוע בשנה. לעומת זאת, בשנה וחצי שלאחר מכן דווחו 17 אירועים - עלייה של פי עשרה בקצב הדיווח.
"העלייה החדה בדיווחים מעלה חשש ממשי שגם קודם לכן התרחשו אירועים חריגים שלא דווחו כנדרש", קובע המבקר. כך למשל, בשש השנים שקדמו לספטמבר 2022 דווח רק פעם אחת על נפילת מבחנה עם ביציות. לעומת זאת, בשנה וחצי שלאחר מכן דווחו חמישה מקרים דומים. בנוסף, דווח על שני מקרים של אובדן ביציות או עוברים.
בעיות בתרומת ביציות וחשש לתרומות בעייתיות
בעיה נוספת שעליה מצביע המבקר נוגעת למעקב אחרי תרומות ביציות מחו"ל. בשנת 2022 דווח על 547 תורמות זרות, אך אין למשרד הבריאות מידע על מספר הנשים שקיבלו מהן תרומות. הדבר התברר כבעייתי במיוחד במרץ 2024, כאשר התגלה כי ביציות מופרות עם מחלה גנטית יובאו מחו"ל לצורך טיפולי הפריה בנשים ישראליות.
כפי שעולה מהנתונים, מספר הנשים תורמות הביציות בישראל עמד על כמה עשרות בשנה, ובסך הכל בשנים 2013-2022, 356 נשים תרמו ביציות בישראל. בשנת 2022 הסתכם מספר הנשים שתרמו ביציות בישראל ב-38.
קיימים חסמים המקשים על נשים הנכונות לתרום ביציות לבצע את התרומה בפועל, ובהם חששן מתיעוד פרטיהן במאגרי המידע של המדינה, שיעור הפיצוי הניתן בגין תרומתן (10,000-20,000 שקל) וסרבול ההליכים הכרוכים באישור התרומה, לרבות הצורך בכינוס ועדה ייעודית וקשיים טכנולוגיים, כגון תקלות בממשקי המערכת.
אחסון ביציות ועוברים מוקפאים
סוגיה מטרידה נוספת שחושף הדו"ח נוגעת לשמירת ביציות ועוברים מוקפאים. נמצא כי ביחידות מצטברים מאגרים עצומים של חומר גנטי שאין לו דורש, חלקו משנות ה-80 של המאה הקודמת. בשבע יחידות שנבדקו, בין 10% ל-25% מהעוברים השמורים נמצאים בהקפאה למעלה מ-20 שנה. למרות שהבעיה זוהתה כבר לפני 15 שנה, משרד הבריאות טרם קבע הנחיות להתמודדות עימה.
המצב יוצר אתגרים תפעוליים ובטיחותיים משמעותיים: חדרי האחסון הולכים ומתמלאים, נדרשת רכישת מכלים חדשים בעלות גבוהה, וחלק מהעוברים נשמרים במכלים ישנים ללא מילוי חנקן אוטומטי. "הצפיפות מקשה על איתור העוברים והביציות, על הוצאתם ממכלי ההקפאה ועל מילוי המכלים בחנקן", מציין המבקר.
המלצות המבקר
בניסיון לתקן את מצבן של היחידות הציבוריות, משרד הבריאות פרסם בדצמבר 2023 תקנות המקצות 75 מיליון שקל ליחידות הציבוריות לשלוש השנים הבאות. התקציב מותנה בהגדלת פעילות של לפחות 3% בשנת 2023 ו-5% בכל אחת מהשנתיים הבאות. אולם, המבקר מעיר כי מדובר בפתרון ארוך טווח שאינו נותן מענה מיידי לפערים המשמעותיים בין היחידות הפרטיות לציבוריות.
"על משרד הבריאות", כותב המבקר, "לעקוב באופן שוטף אחר היקף הטיפולים ביחידות הציבוריות והפרטיות ולוודא כי היקף הטיפולים בכל יחידה ויחידה תואם את כוח האדם והתשתיות העומדים לרשותה. בהתאם לתוצאות יש לבחון את האפשרות להגדלת היקף הפעולות שמבוצעות בבתי חולים ציבוריים, ובפרט בשעות אחרי הצהריים והצורך במתן מענה לפערי השכר של הצוותים הרפואיים".
עוד כותב המבקר כי "מומלץ כי משרד הבריאות ייתן את דעתו על התמהיל הרצוי בהיבט של הגורם המספק את השירות בתחום ההפריה החוץ-גופית - היחידות הציבוריות למול היחידות הפרטיות. במסגרת זו, יש לתת את הדעת בעיקר על העומסים הקיימים בחלק מהיחידות ועל משמעות ההמתנה לטיפול".
המלצות נוספות של המבקר כוללות קריאה להשלמה מיידית של נהלי הפעלת היחידות הציבוריות והפרטיות ופיקוח עליהן, הקמת מערך בקרה אפקטיבי על תיקון ליקויים, והסדרת מנגנון דיווח מחייב על אירועים חריגים.
בנוסף, המבקר מציין כי על המשרד לוודא כי ברשותו נתונים עדכניים ביחס למספר האמבריולוגים במעבדות, לנתח את החוסרים הקיימים והעתידיים באמבריולוגים בשים לב להיקף הפעולות ההולך וגדל במעבדות אלו; לבחון מהם החסמים והקשיים בהכשרת אמבריולוגים, בגיוסם ובשימורם; ולנקוט ללא דיחוי את הצעדים הנדרשים כדי להבטיח שמספר האמבריולוגים במעבדות ייתן מענה לנפח העבודה הקיים בהן, כל זאת בלי להתפשר על מקצועיות הכשרתם".
כמו כן, המבקר מדגיש כי נדרש טיוב מיידי של מסד הנתונים הלאומי, שהוא כלי חיוני לקביעת מדיניות ופיקוח שכיום אינו שלם או מהימן. "על משרד הבריאות לוודא כי הליקויים, ולמצער הליקויים החמורים, שעלו במסגרת הבקרות שביצע אכן תוקנו. בהיעדר תיקון של הליקויים החמורים עלולות להתרחש טעויות", נכתב.
המבקר הצביע על צורך בעדכונה של מדיניות הזכאות לטיפולי הפריה חוץ-גופית במימון ציבורי. זאת, בין היתר, על רקע חשש ולפיו מדיניות זו מביאה לביצועם של טיפולים שסיכויי הצלחתם נמוכים ביותר.
המבקר ממליץ כי משרד הבריאות יבחן את מדיניותו בנוגע לתרומת ביציות ובהתאם, ייזום חקיקה מתאימה. ביחס לביציות צוין כי יש להשלים את ההנחיות בנוגע להפשרתם של ביציות ועוברים שחלפו חמש שנים מאז הקפאתם, אשר התשלום עבור שמירתם לא חודש.