השינוי המוצע בחוק ההסדרים מאיים להתסיס את מערכת הבריאות. הפעם, כך צוין בכתבה שפורסמה ב"כלכליסט", "לשם שינוי, משרדי האוצר והבריאות ניצבים באותה חזית", ומטרתם להוביל ל"מהפכה שתעביר את סמכויות ההכשרה והתכנון של כוח האדם לידיהם". עוד צוין כי המועצה המדעית, האחראית על נושא ההתמחויות במקצועות הרפואה ומשכנה בהר"י, הוא גוף שהפך עם השנים "לאחד החזקים במערכת" ועל פיו ייקבע "כמה רופאים יהיו, באילו מקצועות, היכן ייפתחו ההתמחויות, באילו מחלקות ואפילו את הסילבוס של כל אחד מהמקצועות ברפואה". כלומר, "הר"י היא המנהלת המרכזית והיחידה של כוח האדם במערכת".
הגם שזה פתיח טוב לכתבה, הוא אינו נכון. המועצה המדעית אינה אחראית לתקנים או לחלוקתם והיא אף אינה אחראית על מספר הרופאים במקצועות השונים, בוודאי לא באילו מחלקות יתקיימו התמחויות. המועצה המדעית אמונה על קביעת סטנדרטים בהתמחויות, אכיפתם ובחינתם. מחלקות העומדות בסטנדרטים שנקבעו מוכרות להתמחות והאחרות נפסלות, בהתאם לסטנדרט.
את תכני ההתמחות קובעות ועדות החינוך של האיגודים המקצועיים (ילדים, נשים ומיילדות, אורתופדיה וכו') והם מהווים נר לרגלי המועצה בקביעת המתכונת והסטנדרטים. המועצה קובעת את אופן ההסמכה בהתמחויות אך הבחינה עצמה היא תוצר של פעילות נציגי האיגודים המקצועיים הללו. הרישוי הסופי (רישיון לעסוק ברפואה) ניתן בידי משרד הבריאות.
ההכשרה, ההוראה, הבחינה וקביעת הסטנדרטים הם פרי תוצר של עבודת רופאים מסורה, ללא תמורה ולעתים גם ללא הערכה. תרומתם של משרדי הממשלה הרלבנטיים בתהליך ההכשרה המייגע של המתמחה, מטירון למומחה, בטל בשישים. מדינת ישראל זוכה ברופאים מומחים, מהטובים בעולם, ללא השקעה כלל.
האם בידי משרדים אלה נפקיד את ניהול ההתמחויות במדינה?
חוק ההסדרים מובא בכל שנה לצד חוק התקציב ובו מאוגדים שינויי חקיקה שמטרתם ליישם את המדיניות הכלכלית של הממשלה. הוא נקרא גם "חוק המדיניות הכלכלית". לאחר אישור בקריאה ראשונה, הוא מועבר לדיון בוועדות הכנסת ומונח לבסוף על שולחנה לקריאה שנייה ושלישית, בדרך כלל בישיבה משמימה לתוך הלילה, לעתים בחופזה ומבלי שהמצביעים (חברי כנסת) מכירים את תוכן השינוי או החקיקה המתבקשים. במסגרת חוק ההסדרים מובאות לעתים רפורמות וחקיקה שאינן קשורות כלל לתקציב, זאת מתוך כוונה שההצבעה תיעשה באופן חפוז ותוכנן של ההצעות כלל לא ייבדק לעומק.
כשתפקוד משרדי הממשלה בעת הנוכחית נמצא תחת ביקורת נוקבת ופעילות ח"כ רבים והתבטאויותיהם מעוררות קבס ואפילו ספק בשיקול דעתם, הפקדה של הרפורמה המוצעת להצבעה במתכונת המובאת בחוק ההסדרים, בחופזה, באישון לילה, אינה ראויה
דוגמה מובהקת לרפורמה מרחיקת לכת קשורה למושבה ומעמדה של המועצה המדעית ומעורבותה בעיצוב פני ההתמחויות במקצועות הרפואה. ארגון הרופאים המתמחים מרשם חרט את הנושא על דגלו מאז הקמתו ואפילו פורום קהלת שטח את משנתו בנושא. גם רופאים בכירים במערכת תהו על מעמדה של המועצה המדעית והאם נכון כי מושבה יהיה בהר"י. "השתלטות אליטות", "שליטה בתקנים", "שמור לי ואשמור לך" ו"ניגוד עניינים מובנה" הם אך מקצת הטיעונים לדרישה לנתק בין המועצה המדעית להר"י.
חלק מהטיעונים ראויים לדיון. כשתפקוד משרדי הממשלה בעת הנוכחית נמצא תחת ביקורת נוקבת ופעילות ח"כ רבים והתבטאויותיהם מעוררות קבס ואפילו ספק בשיקול דעתם, הפקדה של הרפורמה המוצעת להצבעה במתכונת המובאת בחוק ההסדרים, בחופזה, באישון לילה, אינה ראויה. הנושא חשוב מכדי להפקירו לדיון לילי והצבעה של ח"כ טרוטי עיניים.
נושא הנמצא במרכזה של מחלוקת מקצועית נוקבת אין להביא להצבעה חפוזה העלולה לשנות את פני הרפואה ולפגוע בהתמחויות במקצועות הרפואה.
לדוגמה, בחוק ההסדרים מוצע להקים "ועדה לאומית להתמחויות" שבה חברים נציגי משרד האוצר, בריאות, בתי חולים והקופות וגם המועצה המדעית (הר"י). מתכונת כזו נידונה לכישלון בשל ריבוי משתתפים בעלי אינטרסים מנוגדים, אותה טענה שעלתה לגבי תפקודה של המועצה המדעית. מקומו של משרד האוצר בקונסורציום כזה, ככל שיתגבש, אסור שיקרה. הקמתו אסור שתתגבש דרך חוק הסדרים אלא בהסכמה ובהבנה הדדית לגודל המשימה.
ביטול שנת הסטאז' – המסלול ההזוי של חוק ההסדרים
דוגמה נוספת מחוק ההסדרים היא ההצעה לבטל את שנת הסטאז' לסטודנטים מצטיינים. ועדת גמזו לנושא מצוקת כוח אדם רפואי הציעה לקצר את הסטאז' לשישה חודשים וועדה אחרת, בהר"י, הציעה לבטל את שנת הסטאז' ולהפכה לשנת ההתמחות הראשונה במקצועות הליבה, שנה מובנית ומתוכננת היטב בהתאם להנחיות האיגודים המקצועיים הרלבנטיים. ריבוי ההצעות מלמד על חוסר הלימה בין הגופים השונים, שבפני עצמה מטרידה מאוד. מדוע לא מאמץ המשרד את אחת ההצעות הקיימות ומציע הצעה נוספת, במסלול הזוי, קרי חוק ההסדרים, העלול לכפות פתרון ובלא שנבחן אל מול ההצעות האחרות שכבר עמדו במבחן הוועדות והגעה לקונצנזוס?
בין ביקוש להיצע למקומות התמחות
דוגמה נוספת בהצעת החוק היא ההצעה כי יגובש מנגנון להתאמה בין "ביקוש להיצע למקומות התמחות". בישראל מעולם לא נלמדו הצרכים ברופאים, בוודאי לא רופאים מקצועיים. מעולם לא נלמדו צורכי המדינה ומעולם לא נקבעו מספרי סף לתחומי ההתמחויות השונים על פיהן ניתן יהיה לקבוע את מספר התקנים וחלוקתם. סף הייחוס של משרד הבריאות הוא המספרים המופיעים בדו"חות ה-OECD ובלא שנבחנו דרישותיה של המדינה לרופאים בחרום ובשגרה. אלה בוודאי לא דומים לצרכים בשאר מדינות העולם הנאור.
במסגרת הצעת החוק מציעים משרדי הממשלה להעביר את תכנון כוח האדם לידיהם, אך מי מנע מהם לעשות זאת עד היום?! תכנון כוח האדם חייב להיות משימה של משרד הבריאות והוא התרשל בכך שלא עסק בזאת עד כה
מספר המתמחים במחלקה בישראל נקבע על פי מספר התורנים שהיא חייבת להעמיד במשמרת ולא על פי משימות המחלקה בכלל. כדי לעמוד במשימות המחלקה נאלצים מנהלי המחלקה ללהטטנות יצירתית על מנת להשיג תקנים. בחלק מהמחלקות התקנים נשארים פנויים בשל מחסור בביקוש ולא בגלל מחסור בתקנים. בחלקן יש עודף תקינה אך הביקוש גדול וההכשרה מתקיימת ללא קשר לצורכי המדינה בתחומים הספציפיים, ככל שנקבעו. למשרד הבריאות אין מנגנון, דינמי ועדכני, המאפשר לקבל מידע רלבנטי ולהשוותו למספרי סף שנקבעו בתחומים השונים, שכלל לא נקבעו.
משרד הבריאות התרשל במשימתו
במסגרת הצעת החוק מציעים משרדי הממשלה להעביר את תכנון כוח האדם לידיהם, אך מי מנע מהם לעשות זאת עד היום?! תכנון כוח האדם חייב להיות משימה של משרד הבריאות והוא התרשל בכך שלא עסק בזאת עד כה. אין צורך להסדיר דרך חוק ההסדרים את חובתו, המשרד לא עסק בנושא ומעולם ולא קבע מספרי סף.
הדרך "להאציל" סמכות למשרד הבריאות לדון במספרי סף לרופאים במדינת ישראל אינה צריכה לעבור דרך חוק הסדרים הזוי אלא בדיון מעמיק בין הגורמים הרלבנטיים לבחינת צרכים ולקביעת המספרים. על משרד הבריאות להקים מערכת כזו ולהנחות את המועצה לגבי הדרישות וצפי הדרישות לגבי מספרי רופאים מחד ולהעמיד את התקנים הנדרשים מאידך. מערכת כזו לא קיימת אך היא אינה סיבה מוצדקת להעביר את האחריות לתכני ההתמחות למשרד הבריאות, בוודאי לא למשרד האוצר.
מצוקת הרופאים מדירה שינה מעיני רבים ונדרשת למעורבות של גורמים רבים. אין זו סיבה מוצדקת להעביר באישון לילה חוקים אשר יחריבו את תחום ההתמחויות במקצועות הרפואה בישראל. לפתרון המצוקות בכוח אדם רפואי נבחנו בעבר הצעות רבות באינספור ועדות. כמה מההצעות ישימות ובוודאי ראויות אך מרביתן מעלות אבק במגירות כי היישום נדרש ליוזמה וביצוע. כוח כזה חסר במחוזותינו. הגורמים הרלבנטיים לנושא חייבים להתגמש ולבנות מערכת קוהרנטית וחפה מאינטרסים, מערכת שחייבת להיות עצמאית לחלוטין ובוודאי לא מנוהלת על ידי נציג של אחד מהגורמים האינטרסנטיים. דוגמאות לכך בעולם קיימות, רק צריך ללמוד מהן, לא להמציא את הגלגל מחדש. רק בהידברות תיפתר הבעיה, לא דרך חוק ההסדרים.
הכותב הוא פרופ' יורם קלוגר, לשעבר יו"ר האיגוד הישראלי לכירורגיה