תכניות לחוד ומציאות לחוד?

תמונת מצב מקיפה של פערי הבריאות בישראל המציגה את האתגרים, הנתונים ותכניות הפעולה לעשור הקרוב פורסמה בראשית השבוע בדו"ח שהכין מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות. הדו"ח, פעילות משרד הבריאות לצמצום פערים בבריאות - יולי 2024, חושף נתונים שנאספו בשנים האחרונות, הכוללים אתגרים משמעותיים בתחומי כוח האדם הרפואי, תשתיות הבריאות, בריאות האוכלוסיה וצריכת שירותי בריאות. לפניכם ממצאי הדו"ח העיקריים והמענים המתוכננים של משרד הבריאות:

כוח אדם

מחסור ברופאים ובכוח אדם רפואי בכלל הוא בעיה גלובאלית. זהו גם אחד האתגרים המרכזיים של מערכת הבריאות הישראלית. ישראל, שפעם התגאתה במערכת בריאות מהמתקדמות בעולם, מוצאת את עצמה כיום מפגרת אחרי ממוצע מדינות ה-OECD במספר הרופאים והאחיות לנפש. בישראל ישנם כ-3.3 רופאים ו-5 אחיות לכל 1,000 נפש, בעוד שממוצע ה-OECD עומד על 3.7 רופאים ו-9 אחיות. פער זה מתורגם למחסור של אלפי אנשי צוות רפואי ברחבי המדינה.

אך הבעיה אינה מסתכמת רק במספרים הכוללים. הדו"ח חושף פערים גיאוגרפיים מטרידים בפיזור כוח האדם הרפואי. במחוז הצפון למשל יש רק 1.79 רופאי משפחה לכל 1,000 נפש, בעוד שבמחוז תל אביב המספר עומד על 2.51. המשמעות היא שתושבי הפריפריה נאלצים להמתין זמן רב יותר לתורים, לנסוע מרחקים גדולים יותר לקבלת טיפול, ובמקרים רבים להתפשר על איכות הטיפול שהם מקבלים.

מקור: משרד הבריאות

על פי הדו"ח, הבעיה חריפה יותר בהתייחסות להרכב כוח האדם הרפואי בבתי החולים בפריפריה. הדו"ח מגלה כי בבתי חולים רבים בפריפריה, אחוז גבוה מאוד של הרופאים הם מתמחים. בבית החולים זיו, למשל, 100% מהרופאים במחלקה הפנימית ו-75% במחלקת הילדים הם מתמחים. בבית החולים פוריה, כל הרופאים במחלקת ההרדמה הם מתמחים.

מקור: משרד הבריאות

התכניות להגדלת מספר הרופאים

בתגובה לנתונים אלה, משרד הבריאות מציג תכנית להגדלת מספר הרופאים במדינה. היעד שהוצב הוא להגיע ל-1,200 רופאים חדשים בשנת 2024, ולהגדיל את המספר ל-2,000 רופאים חדשים בשנה עד 2030. לשם השוואה, כיום מצטרפים למערכת הבריאות כ-900 רופאים חדשים בלבד מדי שנה.

התכנית כוללת תמרוץ אוניברסיטאות להגדיל את מספר הסטודנטים לרפואה, לצד תמרוץ בתי חולים להרחבת השדות הקליניים במסגרת מודל התקצוב החדש. המשרד מבצע עבודה פרטנית מול בתי חולים ודיקנים להגדלת מספר הסטודנטים והמתמחים. במקביל, לצד ביטול תכניות הלימוד המיועדות לאמריקאים, פורסם חוזר מנכ"ל להסדרת ההכשרה לסטודנטים ישראלים הלומדים רפואה בחו"ל. המשרד פועל להקמת תשתית שדות קליניים בקופות החולים בתחומי נשים וילדים. מסקנות הוועדה בראשות פרופ' גמזו להסדרת ניהול השדות הקליניים יוטמעו. צעד משמעותי נוסף הוא תונית לקליטת סטודנטים ישראלים הלומדים רפואה בחו"ל לבתי הספר לרפואה בישראל.

בנוסף, המשרד שם דגש מיוחד על הגדלת מספר הרופאים העולים, עם יעד לקליטת 600 רופאים עולים עד שנת 2026. לשם כך, כונסה ועדה בינמשרדית רחבה והוקמה מינהלת רופאים משותפת למשרד הבריאות, משרד הקליטה וארגון נפש בנפש, שתספק ליווי פרטני ותעסוקתי לרופאים עולים. הוחלט על העברת לימודי העברית והקורסים הנדרשים לשלב טרום העלייה, וכן על קיצור משמעותי של הביורוקרטיה בתהליכי העלייה וקבלת הרישיון לעסוק ברפואה בישראל. המשרד מציע מענקים מיוחדים לרופאים עולים שיבחרו להשתקע בנגב, בגליל, בחבל תקומה או שיעסקו במקצועות רפואיים נדרשים. הוחלט בנוסף על הרחבת תכנית "מסע רופאים" פי שניים, כך שתקלוט 200 רופאים בשנה.

תכנית "אילנות" - תכנית צוערים לשירות הרפואה המכשירה 110 צוערים בשנתיים הראשונות, תוסיף 80 צוערים חדשים בכל שנה. מטרת התכנית היא לא רק להגדיל את מספר הרופאים, אלא גם ליצור קבוצת מנהיגות רפואית שתוביל את מערכת הבריאות בעתיד.

כמו כן, תכנית "אופקים" מציעה לסטודנטים ישראלים שלא התקבלו ללימודי רפואה בארץ הלוואה של 360,000 שקל ללימודי רפואה בחו"ל, שהופכת למענק אם הסטודנט משתקע בפריפריה או במקצועות נדרשים לאחר סיום לימודיו.

פערים בתשתיות הבריאות

הדו"ח חושף פערים משמעותיים גם בתשתיות הבריאות. שיעור מיטות האשפוז הכללי ל-1,000 נפש בשנת 2022 עמד על 1.76 במחוז דרום, לעומת 2.23 במחוז תל אביב. פער זה משמעותו שחולים בדרום הארץ נאלצים להמתין זמן רב יותר לאשפוז ולעתים אף להתאשפז במסדרונות בתי החולים בשל מחסור במיטות.

מקור: משרד הבריאות

בתחום הטיפולים האונקולוגיים, התמונה מדאיגה במיוחד. נתונים מהשנים 2018-2022 מראים כי ארבעה בתי חולים גדולים מבצעים 59% מהטיפולים, בעוד ששמונה בתי חולים קטנים מבצעים רק 7% מהטיפולים. ריכוז זה של שירותים במספר קטן של מרכזים רפואיים מקשה מאוד על חולי סרטן בפריפריה, שנאלצים לנסוע מרחקים ארוכים לקבלת טיפול חיוני.

מקור: משרד הבריאות

המענים לאתגרי התשתיות

כדי להתמודד עם בעיות אלו, משרד הבריאות מקדם תכנית להקמת בתי חולים חדשים בבאר שבע ובקריית אתא. בנוסף, המשרד עובד על תכנון מחדש של פריסת המיטות בכל הארץ, תוך התחשבות בצפי הזדקנות האוכלוסיה.

דרכים נוספות להתמודדות הן תכניות תמרוץ במערכת הבריאות, כולל שינוי נוסחת הקפיטציה, תקצוב בתי החולים ותגמול על אשפוזים. השינויים נועדו לספק תמריצים כלכליים לקופות החולים ולבתי החולים לשפר את השירות באזורי פריפריה ולאוכלוסיות מוחלשות.

משרד הבריאות מקדם שינויים במודל תקצוב בתי החולים. המודל החדש מציע להגדיל את התקציב הקבוע של בתי חולים בפריפריה ב-15% עד 20%, מה שיתורגם לתוספת של כ-300 מיליון שקל בשנה לבתי חולים אלה. בנוסף, מוצע להגדיל את התגמול עבור פעולות מורכבות בבתי חולים בפריפריה ב-10%, כדי לעודד ביצוע ניתוחים וטיפולים מורכבים גם מחוץ למרכזים הרפואיים הגדולים במרכז הארץ.

המודל החדש גם מציע לשנות את שיטת התגמול עבור אשפוזים. במקום התשלום הנוכחי לפי ימי אשפוז, מוצע לעבור לתשלום לפי אבחנה (DRG - Diagnosis Related Groups). שיטה זו, הנהוגה במדינות רבות בעולם, צפויה לתמרץ בתי חולים לייעל את הטיפול ולקצר את משך האשפוז. ההערכה היא כי מעבר לשיטה זו יחסוך כ-500 מיליון שקל בשנה, שיוכלו להיות מופנים לשיפור השירות ולקיצור תורים.

בנוסף, המשרד מציע להקצות 2% מתקציב בתי החולים (כ-400 מיליון שקל בשנה) לתמריצים עבור עמידה ביעדי איכות ושירות. יעדים אלה יכללו, בין היתר, קיצור זמני המתנה במיון, שיפור שביעות רצון המטופלים והפחתת שיעורי הזיהומים הנרכשים בבית החולים.

לבסוף, המודל החדש מציע להקצות 1% מתקציב בתי החולים (כ-200 מיליון שקל בשנה) לטובת מחקר ופיתוח, עם דגש מיוחד על בתי חולים בפריפריה. מטרת הקצאה זו היא לעודד חדשנות ולמשוך כוח אדם איכותי גם לבתי חולים מחוץ למרכז.

שינויים בנוסחת הקפיטציה ובמודל תקצוב בתיה"ח

קפיטציה (Capitation) היא שיטת מימון במערכות בריאות, שבה ספק שירותי בריאות, קופת החולים, מקבל סכום קבוע עבור כל מבוטח לתקופת זמן מוגדרת, בדרך כלל שנה, ללא קשר לכמות השירותים הרפואיים שהמבוטח צורך בפועל. נוסחת הקפיטציה הנוכחית, שנקבעה ב-2010, מחלקת את תקציב סל שירותי הבריאות בין קופות החולים על פי מספר המבוטחים, גילם, מינם ומקום מגוריהם. השינוי המוצע מבקש להוסיף לחישוב גם מדדים של מצב סוציואקונומי ומדד פריפריאליות. על פי ההערכות, עדכון זה צפוי להעביר כ-400 מיליון שקל בשנה מקופות החולים במרכז לקופות בפריפריה.

לפי הנוסחה המוצעת, משקל הגיל בחישוב יופחת מ-77% ל-70%, ואילו המשקל של מדד הפריפריאליות יעלה מ-4% ל-7%. בנוסף, יתווסף מדד סוציואקונומי שיהווה 3% מהחישוב. השינוי צפוי להגדיל את התקציב של קופות החולים בפריפריה ב-5% עד 8%, בעוד שקופות במרכז הארץ יחוו ירידה של 2% עד 4% בתקציבן.

משרד הבריאות מעריך כי יישום מלא של השינויים בנוסחת הקפיטציה ובמודל תקצוב בתי החולים יידרש תוספת תקציבית של כ-1.5 מיליארד שקלים בשנה. המשרד מתכנן ליישם את השינויים באופן הדרגתי על פני חמש שנים, החל משנת 2025, בכפוף לאישור תקציבי ממשרד האוצר.

היערכות לגידול באוכלוסיית הקשישים

נתוני משרד הבריאות מצביעים על מגמת הזדקנות משמעותית של האוכלוסיה בישראל, עם שונות רבה בין נפות שונות ברחבי הארץ. בעוד שבחלק מהנפות צפוי גידול של עד 150% במספר בני ה-65 ומעלה עד שנת 2030, בנפות אחרות הגידול צפוי להיות מתון יותר.

בנפת באר שבע למשל צפוי גידול של כ-140% במספר בני ה-65 ומעלה, מכ-50,000 כיום לכ-120,000 בשנת 2030. בנפת אשקלון, הגידול צפוי להיות דרמטי אף יותר, עם עלייה של כ-160% במספר הקשישים, מכ-30,000 כיום לכ-78,000 בעשור הקרוב. לעומת זאת, בנפת תל אביב, שבה אוכלוסיית הקשישים כבר גדולה יחסית, הגידול צפוי להיות מתון יותר, עם עלייה של כ-25% בלבד, מכ-95,000 לכ-120,000 נפש.

בצפון הארץ, נפת עכו צפויה לחוות גידול של כ-110% במספר בני ה-65 ומעלה, מכ-40,000 כיום לכ-84,000 בשנת 2030. בנפת חיפה, הגידול צפוי להיות מתון יותר, עם עלייה של כ-50%, מכ-85,000 לכ-128,000. במרכז הארץ, נפת פתח תקווה צפויה לראות גידול של כ-90% במספר הקשישים, מכ-70,000 לכ-133,000.

חשוב לציין כי הגידול באוכלוסיית הקשישים אינו אחיד גם בתוך הנפות עצמן. בחלק מהערים והיישובים בתוך כל נפה, הגידול עשוי להיות דרמטי אף יותר.

הגידול הצפוי במספר הקשישים ידרוש לא רק הגדלה של מספר מיטות האשפוז אלא גם הרחבה משמעותית של שירותי הבריאות בקהילה, כולל מרפאות גריאטריות, שירותי שיקום וטיפולי בית. בנוסף, יידרש גידול משמעותי במספר הרופאים והאחיות המתמחים בגריאטריה ובטיפול בקשישים.

לפי הערכות משרד הבריאות, כדי לעמוד בצרכים הגדלים של האוכלוסיה המזדקנת יידרש גידול של כ-30% במספר מיטות האשפוז הגריאטריות ברחבי הארץ עד שנת 2030. זה מתורגם לתוספת של כ-4,000 מיטות אשפוז גריאטריות חדשות. בנוסף, יידרש גידול של כ-50% במספר הרופאים המומחים בגריאטריה, מכ-400 כיום לכ-600 בשנת 2030.

ההיערכות לגידול זה באוכלוסיית הקשישים תדרוש השקעה תקציבית משמעותית. על פי הערכות ראשוניות של משרד הבריאות, תידרש השקעה של כ-5 מיליארד שקלים בפיתוח תשתיות בריאות ייעודיות לקשישים בעשור הקרוב. זה כולל הקמת מחלקות גריאטריות חדשות בבתי חולים, הרחבת מערך הטיפול הביתי ופיתוח תכניות הכשרה לצוותים רפואיים בתחום הגריאטריה.

פערים מגזריים

הדו"ח מצביע גם על פערי בריאות משמעותיים בין קבוצות אוכלוסיה שונות שמעלים את הצורך בתכניות מניעה והתערבות מותאמות תרבותית, להתמודדות עם חסמים תרבותיים ודתיים לקבלת טיפול רפואי ולאימוץ אורח חיים בריא.

מקור: משרד הבריאות

כך למשל, שיעורי ההשמנה בקרב תלמידי כיתה ז' בשנת 2023 עמדו על כ-36% בחינוך הערבי, לעומת כ-28% בחינוך העברי הממלכתי. בחברה החרדית, התמונה מורכבת אף יותר. שיעורי הסוכרת בקרב חרדים גבוהים פי 2-3.5 מאשר ביהודים לא חרדים, ושיעורי העששת בקרב ילדים חרדים גבוהים משמעותית.

מקור: משרד הבריאות

פערים בשירותי בריאות

בתחום צריכת שירותי הבריאות, הדו"ח חושף כי שיעור הביקורים במחלקות לרפואה דחופה (מלר"ד) עומד על כ-450 ל-1,000 נפש באזורים פריפריאליים, לעומת כ-350 במרכז הארץ.

כך למשל בצפון הארץ נרשמו כ-520 ביקורים במלר"ד ל-1,000 נפש בשנת 2022, כאשר בבית החולים פוריה בטבריה המספר הגיע אף ל-600 ביקורים ל-1,000 נפש. לעומת זאת, באזור תל אביב, הממוצע עמד על כ-330 ביקורים ל-1,000 נפש, כאשר בבית החולים איכילוב נרשמו רק 280 ביקורים ל-1,000 נפש.

מקור: משרד הבריאות

הפערים ניכרים גם בסוגי הפניות למלר"ד. באזורי הפריפריה, כ-40% מהביקורים במלר"ד הוגדרו כלא דחופים, לעומת כ-25% במרכז הארץ. זה מצביע על כך שתושבי הפריפריה נוטים יותר להשתמש במלר"ד כתחליף לרפואה ראשונית.

מעניין לציין כי הפערים בשימוש במלר"ד מתואמים עם זמינות הרופאים באזורים השונים. בעוד שבמחוז תל אביב יש כ-4.5 רופאים לכל 1,000 תושבים, במחוז הצפון המספר יורד ל-2.3 רופאים ל-1,000 תושבים. פער זה עשוי להסביר חלק מהשימוש המוגבר בשירותי המלר"ד בפריפריה.

פערים נרשמו בזמני ההמתנה במלר"ד. בבתי חולים בפריפריה, זמן ההמתנה הממוצע לבדיקת רופא במלר"ד עומד על כ-130 דקות, לעומת כ-100 דקות בבתי חולים במרכז הארץ. פער זה נובע בחלקו מהעומס הגדול יותר על המלר"דים בפריפריה.

הדו"ח מספק מידע גם על שימוש בשירותי בריאות אחרים. כך, למשל, שיעור הביקורים אצל רופאים מומחים בקהילה עומד על כ-2.1 ביקורים לנפש בשנה באזורי הפריפריה, לעומת 3.4 ביקורים לנפש במרכז הארץ.

הפערים ניכרים גם בשימוש בשירותי רפואה מונעת. שיעור הנשים שביצעו בדיקת ממוגרפיה בשנה האחרונה עומד על 65% במרכז הארץ, לעומת 52% בפריפריה. באופן דומה, שיעור הילדים שקיבלו את כל החיסונים המומלצים עד גיל שנתיים עומד על 97% במרכז, לעומת 92% בפריפריה.

גם בסעיף "ויתור על שירותי בריאות בישראל", נרשמו פערים. בין השנים 2012-2021 נרשמה עלייה משמעותית בשיעור המוותרים על צריכת שירותי בריאות וטיפולים. בשנת 2012, כ-11% מהאוכלוסיה דיווחו על ויתור על טיפול רפואי או תרופות בשל עלותם. עד שנת 2021, שיעור זה עלה לכ-17%, עלייה של יותר מ-50%. הפערים בולטים במיוחד בין קבוצות אוכלוסיה שונות: באשכולות החברתיים-כלכליים הנמוכים (1-4), שיעור הוויתור על טיפול רפואי או תרופות מגיע לכ-25%, לעומת כ-10% בלבד באשכולות הגבוהים (8-10). בנוסף, כ-20% מתושבי הפריפריה דיווחו על ויתור על טיפול בשל מרחק או זמני המתנה ארוכים, לעומת כ-12% בלבד במרכז הארץ.

בקרב האוכלוסיה הערבית, שיעור הוויתור על טיפולי שיניים מגיע לכ-35%, כמעט פי שניים מהשיעור באוכלוסיה היהודית.

מקור: משרד הבריאות

לבסוף, הדו"ח מתייחס גם לפערים בשימוש בשירותי בריאות הנפש. בעוד שבמרכז הארץ כ-4% מהאוכלוסיה פנתה לקבלת טיפול נפשי בשנה האחרונה, בפריפריה המספר עומד על 2.5% בלבד.

בתחום הביטוחים המשלימים (שב"ן), הפערים בולטים במיוחד. רק כ-35% מהאוכלוסיה הערבית מחזיקה בביטוח משלים, לעומת כ-80% בשאר האוכלוסייה. יתרה מזאת, העלות הרפואית הנטו הממוצעת לנפש בשב"ן ביישובים לא יהודיים עמדה על 237 שקל בשנת 2020, לעומת 553 שקל בשאר היישובים. פערים אלה מצביעים על אי-שוויון עמוק בנגישות לשירותי בריאות מתקדמים ולטיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות הבסיסי.

משרד הבריאות מציין כי הוא מתכנן להשקיע כשני מיליארד שקל בחמש השנים הקרובות בפיתוח שירותי רפואה בפריפריה, כולל הקמת מרכזים לרפואה דחופה, הרחבת שירותי הרפואה המקצועית ותכניות לעידוד רופאים לעבוד באזורים אלה.

ההשקעה בצמצום פערים
בתגובה לממצאים משרד הבריאות מציג שורה של תכניות פעולה מקיפות. עבור החברה הערבית, מתוכננת הקמת 24 יחידות בריאות בשלטון המקומי, כאשר 17 מתוכן כבר פעילות. יחידות אלו אמורות לספק מענה מקומי ומותאם תרבותית לצורכי הבריאות של האוכלוסייה הערבית.

עבור החברה החרדית, המשרד מתכנן תכניות ייעודיות בתחומי התזונה, מניעת עששת ועידוד פעילות גופנית. תכניות אלו מתוכננות בשיתוף עם מנהיגים ורבנים מהקהילה החרדית במטרה להבטיח שהן יהיו מקובלות ואפקטיביות.

במקביל, משרד הבריאות מקדם תכנית לאומית למדידת 13 מדדי פערי בריאות. מדדים אלה יאפשרו מעקב שוטף אחרי התקדמות המאמצים לצמצום פערי הבריאות ויסייעו בזיהוי תחומים הדורשים התערבות נוספת.

יעדים נוספים כוללים סיוע לגיוס כ"א למרכז השיקום החדש במרכז הרפואי צפון (פוריה) בטבריה, חיזוק בית החולים יוספטל באילת, מתן עדיפות במלגות מל"ג למקצועות הבריאות לסטודנטים מהחברה הערבית, הגדלה של 5% סטודנטים מהחברה הערבית וכן הגברת ייצוג בתכניות העתודה.

יישומן של התכניות יהיה מורכב ויידרש זמן רב למימושן. הצלחתן תלויה גם בשיתוף פעולה נרחב בין כל הגורמים במערכת הבריאות - קופות החולים, בתי החולים, הרשויות המקומיות, ארגוני החברה האזרחית והצוותים הרפואיים בשטח. הצלחת התכניות תלויה גם בהתמודדות עם גורמים חברתיים-כלכליים רחבים יותר המשפיעים על בריאות האוכלוסיה, כגון עוני, חינוך, תעסוקה ותנאי דיור. לכן, שיתוף פעולה בין-משרדי, בעיקר עם משרדי החינוך, הרווחה והשיכון, יהיה קריטי להצלחת המאמצים לצמצום פערי הבריאות.