מספר מקרי שבץ מוחי בישראל צפוי לגדול פי 1.7 בעשור הנוכחי, מכ-18,400 מקרים בשנת 2020 ל-30,000 בשנת 2030, בעיקר בשל הגידול החזוי בקבוצת הגיל 65, אך מערכת הבריאות אינה ערוכה לטפל במספר הגדל של המקרים. זאת, בין השאר, בשל העדר תכנון ונתונים, מחסור ברופאים מומחים לשיקום ולגריאטריה ובמצנתרי מוח, מחסור במיטות ויחידות שבץ מוחי, כשלים בשיקום, בהעברה מהירה ויעילה של חולים ועוד. כך עולה מדו"ח מבקר המדינה השנתי, שפורסם היום (ג').
עוד בעניין דומה
עיקרי הביקורת מצביעים על כשלים בביצוע התכנית הלאומית לטיפול ולמניעת נזקי שבץ מוחי שגובשה כבר בשנת 2014. משרד הבריאות לא קבע לוחות זמנים לביצוע התכנית לאחר 2016, ולא הגדיר יעדים ומדדי הערכה מעודכנים. יתרה מכך, למשרד אין נתונים מלאים על היקף ההשקעה התקציבית בתכנית, מה שמונע הערכה מדויקת של יעילותה ביחס לעלויות הישירות והעקיפות של שבץ מוחי בישראל, המוערכות בכ-2.3 מיליארד שקל בשנת 2018.
הנתונים היבשים
בשנת 2020 דווחו בישראל כ-18,400 מקרי שבץ חדשים. הגיל הממוצע של הנפגעים עמד על 71.7 שנים, כ-20% מהמקרים היו בקרב אנשים מתחת לגיל 60. הדו"ח מפרט את שלושת סוגי השבץ העיקריים: שבץ איסכמי (68% מהמקרים בשנת 2020), שבץ מוח דימומי - המורגי (8% מהמקרים) ושבץ מוחי חולף - TIA (24% מהמקרים). כל אחד מסוגים אלה דורש התייחסות וטיפול שונה.
כ-46.5% מנפגעי השבץ בישראל בשנת 2021 (כ-8,300 מקרים) לא הגיעו לבתי החולים באמבולנס אלא בדרך עצמאית. עובדה זו עלולה לעכב את ההגעה לטיפול, לגרום נזקים בריאותיים ונפשיים נוספים, ולפגוע משמעותית בסיכויי ההחלמה.
פערים במידע על יחידות שבץ מוחי
על פי דו"ח המבקר, ישנם פערים במידע בנושא מיטות שבץ ויחידות שבץ מוחי. נתוני משרד הבריאות אינם מלאים ואף סותרים את נתוני בתי החולים בחלק מהמקרים. למשל, במרכזים הרפואיים שיבא, רמב"ם ובילינסון קיימות יחידות שבץ שאינן רשומות במשרד הבריאות, בעוד ב"שמיר" רשומה יחידה שאינה קיימת בפועל. בנוסף, בשישה בתי חולים כלליים אין כלל מיטות שבץ, חמישה מהם של קופת החולים כללית.
למרות תכנון המשרד להקים יחידות שבץ ב-20 בתי חולים, נכון ליולי 2023 הן קיימות רק ב-13. כתוצאה מכך, כ-50% מנפגעי השבץ ב-2020, שהם 9,000 מקרים, אושפזו במחלקות שאינן מיועדות לטיפול בנפגעי שבץ, כאשר 39% אושפזו במחלקות פנימיות. נתונים אלה רחוקים מהיעד האירופאי של אשפוז 90% ממטופלי השבץ ביחידות ייעודיות עד 2030.
רק 25 נוירולוגים מומחים לשבץ מוחי
המחסור בנוירולוגים מומחים לשבץ הוא חמור. בשנת 2024 ישנם בבתי החולים רק 25 נוירולוגים מומחים לשבץ, בעוד שהמלצות הוועדה לבחינת מקצוע הנוירולוגיה מצביעות על צורך ב-39 נוירולוגים כאלה - מחסור של 36%.
הדו"ח מדגיש את הבעייתיות בהגעה לבית החולים. ב-2021, כמעט מחצית מנפגעי השבץ (46.5%) הגיעו לבתי החולים בדרך עצמאית ולא באמבולנס, מה שעלול לעכב את הטיפול ולהחמיר את הנזק. נמצאו גם פערים בין אוכלוסיות, כשיותר יהודים מערבים ויותר מבוגרים מצעירים הגיעו באמבולנס.
טיפול TPA רק ב-25% מהמקרים
בנושא הטיפול התרופתי, נמצא כי רוב בתי החולים נתנו TPA (תרופה תרומבוליטית) בפחות מ-25% מהמקרים בשנת 2021, למרות שזהו הטיפול המומלץ לרבע מנפגעי השבץ האיסכמי. קיימת גם שונות רבה בין בתי החולים בשיעור מתן ה-TPA.
ניהול מערך הצנתורים לוקה בחסר
גם ניהול מערך הצנתורים נמצא לוקה בחסר. כותבי הדו"ח מציינים כי לעומת מדינות שבהן יש מנגנונים להסדרה של ההעברות בין בתי חולים לצורך צנתור, למערכת הבריאות בישראל אין מנגנונים כאלה וכי מנגנון דומה למרכז שליטה ארצי, שביקש מנכ"ל משרד הבריאות להסדיר בשנת 2021, בדומה למרכז השליטה הארצי שמפעיל המשרד עבור המחלקות לרפואה דחופה (מלר"דים), גם מרכז שליטה זה אמור היה לאפשר ניהול של כלל המשאבים - מרכזים מצנתרים ורופאים מצנתרים, וכן להציג לוח בקרה המרכז את זמינותם בזמן אמת.
"באמצעים אלה", מציין מבקר המדינה, "ניתן לייעל את תהליכי העברת נפגעי השבץ המוחי בין בתי החולים ולמצות את המשאבים הקיימים לצורך ביצוע הצנתורים. ואולם, החלטת מנכ"ל המשרד לא יושמה, ונכון לסיום מועד הביקורת לא הוקם מרכז שליטה ארצי".
בתי חולים ללא זמינות של מצנתרי מוח
משרד הבריאות לא הגדיר תקנים לפיזור מרכזי צנתור ומצנתרים ביחס לאוכלוסיה, ואין מערכת מידע מרכזית על זמינות מצנתרים. מתוך 11 בתי החולים המצנתרים, בשישה יש רק מצנתר אחד. זה כולל בתי חולים בפריפריה כמו רמב"ם, נהריה, פוריה, סורוקה וברזילי וכן הדסה עין כרם. כשהמצנתר היחיד נעדר, אין אפשרות לבצע צנתורי מוח בבית החולים. הבעיה מחריפה בשעות אחר הצהריים, ערב, שבתות וחגים. במרץ 2023, בשישה מתוך 11 בתי החולים, היו ימים ללא מצנתר זמין בשעות אלו. במאי 2023, המצב החמיר לשמונה בתי חולים. במחוז דרום המצב קריטי במיוחד: במרץ 2023 היו 11 ימים ללא מצנתר זמין בשעות שאחרי הפעילות הרגילה, ובמאי 2023 - 14 ימים. מצב זה מסכן חיים ומגביר את הסיכון לנזק בלתי הפיך לנפגעי שבץ מוחי, במיוחד באזורי פריפריה.
משרד המבקר מצביע על בעייתיות חמורה גם בהעברת נפגעי שבץ בין בתי חולים לצורך צנתור מוחי. כמחצית מהנפגעים שהועברו בין 2019-2021 לא צונתרו בסופו של דבר, לעתים בשל החמצת "חלון הזמנים". זאת, לצד זמני העברה ארוכים משמעותית מההמלצות הרפואיות. בנוסף, אין מערכת יעילה להעברת תצלומי דימות בין בתי החולים, מה שעלול להוביל להחלטות רפואיות שגויות.
39% מנפגעי השבץ לא זכו לשירותי שיקום
בתחום השיקום, הנתונים מדאיגים במיוחד. בשנת 2020, כ-39% מנפגעי השבץ הפוטנציאליים לשיקום לא קיבלו שירותי שיקום כלל לאחר שחרורם. זאת ועוד, רבים מבתי החולים אינם מקצים תקנים מספיקים למקצועות פרה-רפואיים חיוניים לשיקום וחלקם אף אינם מספקים טיפול שיקומי כלל במהלך האשפוז. יש גם מחסור חמור בסיוע נפשי ובמיצוי זכויות למטופלים.
המחסור ברופאים מומחים לשיקום ולגריאטריה מקשה על ביצוע הערכות תפקודיות נדרשות. רק בארבעה מתוך 20 בתי חולים שנבדקו בוצעו הערכות אלו כנדרש. בנוסף, אין מעקב מסודר אחרי המלצות השיקום וצורכי המטופלים לאחר שחרורם.
זמני ההמתנה למסגרות שיקום ארוכים מדי, כאשר 67% מהחולים במדגם שערכו במשרד המבקר המתינו מעל 48 שעות להעברה ו-20% המתינו שבוע ויותר. גם בקהילה, זמני ההמתנה לשיקום ארוכים מדי עם ממוצע של 11.6 ימים ב-2020.
לבסוף, הדו"ח מצביע על היעדר תכנית לאומית מקיפה לשיקום נפגעי שבץ מוחי ועל מחסור במיטות שיקום. ישראל נמצאת מתחת לממוצע ה-OECD במספר מיטות השיקום ביחס לאוכלוסיה, וקיימים פערים משמעותיים בין המחוזות השונים.
המלצות לשיפור הטיפול והשיקום
דו"ח מבקר המדינה מציע שורה של המלצות מקיפות לשיפור הטיפול והשיקום של נפגעי שבץ מוחי בישראל. המבקר ממליץ למשרד הבריאות לרכז את נתוני התקציב של התכנית הלאומית ולקבוע לוחות זמנים, יעדים ומדדי הערכה מעודכנים. יש צורך בריכוז נתונים מדויקים לגבי מיטות ויחידות שבץ בבתי החולים ובחינת הסיבות למחסור בהן במקומות מסוימים.
הדו"ח מדגיש את הצורך בהגברת המודעות לחשיבות הפינוי באמבולנס בקרב כלל האוכלוסיה, תוך התייחסות לסוגיית המימון. בנוגע למערך הצנתורים, מומלץ להגדיר תקן ראוי ליחס בין מרכזי צנתור ומצנתרים לגודל האוכלוסיה ולהקים מרכז שליטה וניהול ארצי לניהול יעיל של משאב המצנתרים.
בתחום השיקום, המבקר קורא לבחינת הסיבות לכך שיותר משליש מנפגעי השבץ הפוטנציאליים לשיקום לא מקבלים טיפול שיקומי, ולפעול להרחבת שיעור מקבלי השיקום. מומלץ למפות את הצורך במקצועות פרה-רפואיים חיוניים לשיקום בכל בתי החולים ולגבש תכנית רב שנתית להשלמת השירותים הנדרשים.
הדו"ח מדגיש את חשיבות מיצוי זכויות המטופלים והפנייתם לגורמים המתאימים לקבלת סיוע. כמו כן, מומלץ לגבש תכנית להשלמת הפערים ברופאים מומחים בשיקום ובגריאטריה. יש צורך בקידוד מסודר של המלצות השיקום לנפגעי שבץ, כדי לאפשר ניתוח נתונים ואיתור פערים בשירותי השיקום.
הכותבים מציינים לחיוב כי בכל 20 בתי החולים הכלליים שנבדקו מונה בעל תפקיד ייעודי לנושא השבץ במלר"ד, האחראי לקליטת נפגע השבץ באופן יעיל ומהיר ולהעברתו להמשך אבחון וטיפול.
יו"ר החברה לשבץ מוחי: "מקצוע במצוקה אקוטית"
פרופ' רונן לקר, יו"ר החברה הישראלית לשבץ מוחי, אומר בתגובה לממצאי הדו"ח: "דו"ח המבקר בנושא שבץ מוחי מקיף, מקצועי וחשוב מבחינה ציבורית. הדו"ח מצביע על מספר בעיות יסוד, והראשונה בהן היא מחסור חריף ברופאים נוירולוגים עם התמחות-על בתחום השבץ המוחי.
"בדו"ח לבחינת מקצוע הנוירולוגיה, מטעם משרד הבריאות והאיגוד הישראלי לנוירולוגיה, שהוגש לממשלה בשנת 2022 ובנייר העמדה מטעם החברה הישראלית לשבץ, הובהר בבירור המחסור החריף במומחים, ועוד הובהר כי מוטלת על המדינה לנקוט בסדרת צעדים לתיקון. בין היתר, כדי למשוך מומחים צעירים בנוירולוגיה להתמחות-על בתחום הווסקולרי, נדרש להכיר בו כמקצוע במצוקה אקוטית. כמו כן, על משרד הבריאות לתכנן ולתקצב, לכל הפחות, עשרה תקנים חדשים לרופאים, שיעברו השתלמויות עמיתים במקצוע (fellowship) בבתי חולים בארץ, בניגוד למצב הקיים כיום, שבו עלויות השתלמויות העמיתים בתחום הווסקולרי מוטלות על בתי החולים ולא על המדינה.
"הטיפול בשבץ חד הוא סביב השעון 24/7. מאחר שמדובר ברפואת חירום, יש צורך במערך של כונני שבץ בכל בית חולים. הבעיה היא שמשיקולים תקציביים, מערך כזה קיים רק במיעוט מבתי החולים בארץ. על המשרד להפיץ חוזר מנכ"ל, שיגדיר את הצורך בהקמת טור ייחודי לכוננויות שבץ בכל מרכזי השבץ בבתי החולים, ובוודאי במרכזי-על, בהם גם מתבצעים צנתורי מוח".
לדברי פרופ' לקר, בעיית יסוד שנייה היא המחסור במיטות למטופלים ביחידות שבץ מוחי ובטיפול נמרץ שבץ (להבדיל מיחידות טיפול נמרץ כללי). "כמות המיטות הקיימת היום בבתי החולים אינה מספקת", הוא אומר.
חלון הזמנים המקובל כיום בעולם לצנתורי מוח הוא עד 24 שעות, ואף יותר, מרגע התחלת תסמיני השבץ, מסביר פרופ' לקר. "כל עוד ניתן להציל רקמת מוח כלשהי (כמתבטא בבדיקה הקלינית ובבדיקות ההדמיה המתקדמות), מומלץ לנסות ולפתוח את העורק החסום על מנת לנסות ולהוריד תחלואה ותמותה. חלון ההזדמנויות, שהתארך בזכות התפתחויות חיוביות ברפואה, מעלה עוד יותר את הצורך הדחוף בתוספת מיטות טיפול נמרץ שבץ ומיטות רגילות ביחידות שבץ, לשם מציאת מקום למטופלים שזוכים היום לטיפול תת מיטבי. בכל בית חולים נדרשת תוספת מיטות, בהתאמה להיקף האוכלוסיה באזור, ואילו בכל בית חולים, העוסק בצנתורי מוח, נדרשות לכל הפחות ארבע מיטות טיפול נמרץ נוירולוגי ועוד עשר מיטות ביחידת שבץ".
בעיית יסוד שלישית, העולה בדו"ח, קשורה להעברות בין בתי החולים. "הנושא", אומר פרו'פ לקר, "נמצא בדיונים פעילים (וחיוביים) מול משרד הבריאות, לטובת הקמת חמ"ל שבץ - מנגנון בקרה ושליטה בניהול המשרד, שיאפשר לדעת בכל רגע נתון מהי זמינות המצנתרים וחדרי הצנתור בכל בית חולים, ולקידום שיתוף מידע והדמיות בין בתי החולים. בין היתר, נדרש שחמ"ל שכזה יתאם גם מול מד"א העברות דחופות באמבולנס טיפול נמרץ של המטופלים".
נקודה אחרונה שעליה מדבר יו"ר החברה הישראלית לשבץ מוחי היא "מחסור חמור בארץ במרפאות שבץ בקהילה, שתפקידן העיקרי ליווי מטופלים שכבר עברו שבץ כדי לנסות למנוע אצלם הישנות התקפי שבץ חוזרים. זהו אתגר חשוב למשרד הבריאות ולקופות החולים לשנים הקרובות". לסיכום אומר פרופ' לקר: "בכל יום שחולף נפגעים רבים משבץ מוחי ונותרים עם נכות צמיתה, נזק נוירולוגי בלתי הפיך ואף מוות, שבחלקם יכולים להימנע. הידע הרפואי והטכנולוגיה קיימים, המדינה צריכה ליישם".
"הנוירולוגיה בתחתית סולם ההשתכרות מבין מקצועות הרפואה"
תגובת האיגוד הישראלי לנוירולוגיה: "מכלל תחומי הרפואה, עברה הנוירולוגיה את השינויים מרחיקי הלכת ביותר בעשור האחרון. ממקצוע מייעץ, שהתמקד בעיקר באבחון ובמעקב, הפכה הנוירולוגיה למקצוע אקוטי, הנותן מענה למגוון רחב של מחלות ומצבי חירום, לרבות אלו שבעבר לא ידענו לטפל בהן, כמו טרשת נפוצה, אפילפסיה, פרקינסון, בקרוב גם אלצהיימר, ועוד ועוד. אלא שהמקצוע ותנאי העבודה בו לא הותאמו לעומסי המטופלים ולהתפתחויות המדעיות והטכנולוגיות.
"המספרים מדברים בעד עצמם. למרות העניין והסיפוק שבמקצוע, פרחי הרפואה לא נוהרים אליו, בעיקר עקב הרתיעה מתגמול נמוך בהשוואה לקולגות במקצועות רפואה מקבילים. דו"ח הממונה על השכר באוצר מוכיח מפורשות כי הנוירולוגיה בתחתית סולם ההשתכרות מבין מקצועות הרפואה.
"האיגוד נמצא במגעים עם משרדי האוצר והבריאות ועם הר"י, ובינתיים, שורה תחתונה: אין פתרונות באופק. אנחנו זקוקים הן להטבה בתנאי ההשתכרות והן להגדלת התקינה וכוח האדם במחלקות. המצוקה גדולה ועוד צפויה לגדול בשל פרישת רופאים מבוגרים לגמלאות בשנים הקרובות. לא יקרו ניסים בלי תמריצים, שמושכים כוח אדם איכותי להתמחות בנוירולוגיה כללית, ובהמשך להתמחויות במקצועות-העל. תופעות בעייתיות בולטות נוספות הן: פערים מקוממים בין מרכז לפריפריה במספר הרופאים הנוירולוגים, וחוסר תקנים של רופאים נוירולוגים בבתי החולים ואף בקהילה".