למרות הרפורמות, הוועדות וההשקעה בגיוס רופאים מעבר לים, המחסור החמור ברופאים בישראל צפוי להחריף בעשור הקרוב. למרות מאמצי משרד הבריאות, הצפי הוא שבשנת 2035 יהיו רק 3.02 רופאים ל-1,000 נפש, ירידה משמעותית משיעור של 3.3 בשנת 2020.
עוד בעניין דומה
דו"ח מבקר המדינה מתניהו אנגלמן, שהוגש היום (ג'), כולל מעקב אחרי ביקורת משנת 2018 בנושא הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בישראל. הדו"ח מפרט שורה של בעיות במערכת ההכשרה והתכנון של כוח האדם הרפואי בישראל ומציע המלצות לשיפור המצב.
עיקרי הביקורת שנוגעים לעשרה סעיפים של "לא תוקן", או "תוקן חלקית", מצביעים גם על כך שרפורמת יציב תפגע בעיקר בכוח אדם רפואי באזורי הפריפריה בצפון ובדרום כיוון שרוב הרופאים שלמדו באוניברסיטאות שנפסלו נקלטו בפריפריה. כמו כן צוין כי למשרד הבריאות אין מנגנון מקצועי לתכנון אסטרטגי של כוח אדם רפואי שיאפשר גיבוש תכנית רב שנתית מתאימה לצורכי האוכלוסיה וכי המשרד גם לא ביצע הערכת מצב מדויקת ובפרט לא מיפה את הנתונים לגבי הרופאים המומחים בכל תחום והמחסור בהם, ולא העריך את הצורך העתידי ברופאים על פי תחומי התמחות ופיזור גיאוגרפי.
עוד עלה מדו"ח המסקר כי למשרד הבריאות אין נתונים מלאים על אלפי רופאים השוהים בחו"ל, (כ-3,700 רופאים בשנת 2022 על פי הערכת משרד הבריאות), על משך שהייתם שם, על רופאים שעברו לחו"ל ושבים ארצה ועל מועד חזרתם הצפוי, ואין למשרד מערך או תכנית סדורה להשבתם.
הביקורת עוסקת באריכות בנושא השדות הקליניים והניצול הבלתי מיטבי שלהם וכן בוחנת נושאים כמו איכות לימודי הרפואה בישראל, ישראלים בוגרי פקולטות לרפואה בחו"ל שנקלטים בארץ, שנת הסטאז', המידע על ההתמחות ושקיפותו, הכשרה בקהילה ועוד.
מחסור ברופאים
המחסור ברופאים מורגש במיוחד במקצועות כמו גריאטריה, נוירולוגיית ילדים, הרדמה, טיפול נמרץ ופסיכיאטריה. כותבי הדו"ח מציינים את "הצורך ברופאים פסיכיאטרים והמחסור בהם בשירות הציבורי בולט במיוחד נוכח המלחמה, שלה השלכות על הבריאות הנפשית והחוסן הנפשי של כלל הציבור בישראל".
מקור: דו"ח מבקר המדינה
הם מוסיפים וכותבים כי "המחסור ברופאים במקצועות מסוימים יוצר תחרות קשה על כל רופא; פיתוי של מרכזים רפואיים חזקים לגייס רופאים על חשבון מרכזים חלשים ופריפריאליים; התארכות תורים וסגירת שירותים בפריפריה; וזינוק במחירי הרפואה הפרטית. כך כבר קורה למשל בתחום בריאות הנפש, אבל נוכח המחסור הקיים והצפוי ברופאים בישראל, המצב עתיד להחריף לתחומי מומחיות נוספים ברפואה", נכתב.
נתונים כלליים
בשנת 2020 היה שיעור הרופאים בישראל 3.3 רופאים ל-1,000 נפש, שיעור קטן מעט מממוצע ה-OECD, שהיה 3.7 רופאים ל-1,000 נפש. בסוף שנת 2020 היו בישראל כ-42,000 רופאים, כמחציתם, כ-22,000, הם רופאים מומחים שבחרו להמשיך את הכשרתם ולהתמחות בענף מסוים.
לאורך השנים חלה עלייה במתן הרשיונות החדשים לרופאים שמנפיק משרד הבריאות, מ-919 רשיונות בשנת 2012 ל-2,429 רשיונות בשנת 2023. בשנה זו ניתנו 1,211 מהרשיונות לישראלים בוגרי אוניברסיטאות בחו"ל (50%), 749 לבוגרי אוניברסיטאות בישראל (31%) ו-469 לעולים שסיימו את לימודיהם בחו"ל (19%).
מקור: דו"ח מבקר המדינה
בשנת הלימודים שהסתיימה באוקטובר האחרון למדו בישראל כ-4,400 סטודנטים לרפואה בשישה בתי ספר. בשנת הלימודים הנוכחית, שהחלה באוקטובר 2023, למדו כ-1,100 סטודנטים בשנה א' של לימודי הרפואה בישראל.
רפורמת יציב תפגע בכוח האדם בפריפריה
כאמור, על פי הביקורת, רפורמת יציב תפגע במספר הרופאים בפריפריה. בשנת 2022 ניתנו 1,025 רשיונות רפואה בישראל לבוגרי חו"ל, 62% מתוכם (634 רשיונות) ניתנו לישראלים שלמדו רפואה באוניברסיטאות שלגביהן הוחלט, במסגרת רפורמת יציב, שאינן נכללות במסגרת האוניברסיטאות שהלימודים בהן יוכרו בישראל לצורך רישיון.
הדו"ח מציין כי רופאים שלמדו בחו"ל באוניברסיטאות שנפסלו השתלבו בעיקר בפריפריה. על פי נתוני משרד הבריאות בנוגע לרופאים שקיבלו רישיון בשנת 2022, שיעורם הוא 51% מהרופאים בנגב ו-63% בגליל, ובסך הכל שיעורם עמד על 34% מכלל הרופאים שקיבלו רישיון בשנה זו בישראל. מכאן שרפורמת יציב תפגע בעיקר במספר הרופאים באזורי הפריפריה (בצפון ובדרום).
היעדר תכנית רב שנתית בנושא כוח אדם
בהתייחסות לתכנון כוח אדם ברפואה נכתב כי משרד הבריאות תיקן במידה מועטה ליקוי שעלה בביקורת הקודמת בנושא העדר תכנית רב שנתית שתקבע את הצרכים העתידיים בכל תחום התמחות של רופאים וכמה מקומות (תקנים) הוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים.
"אמנם למשרד הבריאות יש מודל לחיזוי שיעור הרופאים הצפוי ל-1,000 נפש, והוא גיבש תכנית פרטנית להגדלת מספרם של לומדי הרפואה בישראל, אך שלא כמו מדינות מתקדמות בעולם (כדוגמת ארה"ב, אנגליה, קנדה, צרפת, אוסטרליה ובלגיה), אין לו מנגנון מקצועי לתכנון אסטרטגי של כוח אדם רפואי", נכתב.
ניצול לא מיטבי של שדות קליניים
היעדר תכנון, איגום מידע וקביעת כללים מחייבים מובילים לניצול לא מיטבי של המשאב הלאומי "שדות קליניים בבתי החולים". על פי נתוני ה-OECD, בשנת 2020 הכשירה מדינת ישראל רק 24 סטודנטים לכל 1,000 מיטות אשפוז, פחות מממוצע ה-OECD שהיה 38 סטודנטים לכל 1,000 מיטות אשפוז, ואף הגיע ל-80 סטודנטים בדנמרק.
ההוראה הקלינית במסגרת השדות הקליניים אינה מוסדרת. אף שמשרד הבריאות והמל"ג אחראים לתכנית לימודי הרפואה, הם לא קבעו את תחומי האחריות של כל אחד מהם בנוגע לתכנון, לניהול ולהפעלת השדות הקליניים המשולבים בתכנית הלימודים.
כותבי הדו"ח מציינים כי ליקוי שנמצא בביקורת הקודמת בנוגע למספר השדות הקליניים ולפיזורם, תוקן חלקית. משרד הבריאות והמל"ג ערכו בשנת 2022 מיפוי מלא של השדות הקליניים אך ורק במחלקות נשים, ילדים, כירורגיה ופנימית, ולא ב-25 המחלקות האחרות שבהן נעשית הכשרה קלינית.
בנוסף, קיים חוסר מידע משמעותי בנוגע להכשרה הקלינית בישראל של סטודנטים ישראלים הלומדים רפואה בחו"ל. משרד הבריאות והמל"ג לא הסדירו את הפעלת ההכשרה ואין בידיהם נתונים מדויקים על היקפה או על הסטודנטים המשתתפים בה. בשנת הלימודים שהסתיימה בספטמבר 2022 הוכשרו בשדות הקליניים בארץ 900 סטודנטים ישראלים שלמדו בחו"ל, ומספר זה גדל לכ-1,050 בשנה שלאחר מכן. זאת, לעומת כ-2,100 סטודנטים ישראלים הלומדים בארץ, שהוכשרו בשדות הקליניים בכל אחת מהשנים הללו למשך עשרות שבועות. "מצב זה", נכתב, "יוצר אי בהירות לגבי מיצוי השדות הקליניים בבתי החולים ופוגע ביכולת לתכנן לטווח ארוך את מספר הסטודנטים לרפואה ולמצות את פוטנציאל ההכשרה הקיים, כולל האפשרות להגדיל את מספר הסטודנטים".
עוד מציין הדו"ח כי הליקוי של העדר מתכונת הפעלה מחייבת של השדות הקליניים מבחינת גודלה של קבוצת הלימוד, שנמצא בדו"ח הקודם, לא תוקן ועדיין אין מסגרת מחייבת הנוגעת למספר הסטודנטים המזערי, המיטבי והמירבי בכל קבוצה.
בפועל, נכתב, "אין מנגנון כלכלי לתמרוץ המחלקות והרופאים המלמדים המבצעים משימה מורכבת זו במשך שבועות רבים. הצורך במנגנון חיוני במיוחד כדי לעמוד ביעד של משרד הבריאות לשנת 2030 - אלפיים סטודנטים. יעד שמשמעותו שנדרשת הכשרה קלינית בת 40 שבועות לפחות בארבע המחלקות העיקריות, לעומת 12-38 שבועות המבוצעים כיום".
למעט בית החולים שיבא, שציין כי משנת 2020 הוא מלמד עשרות סטודנטים לרפואה בשעות אחר הצהריים, כל יתר בתי החולים (19) ציינו כי אינם עושים זאת וציינו מספר סיבות לכך: אי תגמול עבור ההכשרה בשעות אלו או תגמול לא הולם, מחסור במשאבים לרבות בצוותים רפואיים ובתכניות הכשרה מתאימות, העדפה של הכשרה בשעות הבוקר, וטענה שהמענה הקיים בשעות הבוקר מספק.
הסכמי ההתקשרות בין בתיה"ח לפקולטות לרפואה
בנוגע להסכמי ההתקשרות בין בתי החולים לפקולטות לרפואה ובעיקר לקושי של סעיף הבלעדיות, נאמר כי המועצה להשכלה גבוהה (מל"ג), הוועדה לתכנון ותקצוב (ות"ת) ומשרד הבריאות לא הסדירו את ההתקשרויות בנוגע להפעלת השדות הקליניים. מצב זה מוביל להסכמים מגבילים ובלעדיים, הפוגעים בתחרות החופשית ובניצול יעיל של המשאבים. כך לדוגמה, לאוניברסיטת אריאל יש הסכם ישיר רק עם בית חולים אחד ("לניאדו"), והיא תלויה בהסכם עם אוניברסיטת תל אביב לשימוש בשדות קליניים נוספים. הסכם זה מגביל את יכולתה של אוניברסיטת אריאל לפנות ישירות לבתי חולים אחרים, מה שמקשה עליה לתכנן את הכשרת הסטודנטים לרפואה.
פיקוח ובקרה על קורסי הכנה לבוגרי פקולטות לרפואה בחו"ל
משרד הבריאות שיפר חלקית את הפיקוח על קורסי ההכנה לבחינת הרישוי לבוגרי רפואה ישראלים שלמדו בחו"ל. המשרד החליף את ספקי הקורסים, וכעת הם מתקיימים על ידי ארבעה מרכזים רפואיים, אך עדיין קיימים ליקויים בתהליך הבקרה: תוצאות הביקורים לא סוכמו בכתב, ואין תיעוד של מסקנות או הנחיות למרכזי הלימוד. המצב משקף שיפור מסוים, אך מצביע על הצורך בהמשך שיפור תהליכי הפיקוח והבקרה על קורסי ההכנה הללו.
בנוסף, קיים חשש לגבי כשירותם של רופאים שמצליחים לעבור את הבחינה העיונית הנוכחית, אך ייתכן שאינם מוכנים מספיק לפרקטיקה הרפואית בפועל. זאת כיוון שמשרד הבריאות טרם השלים את השינויים הנדרשים בתקנות הרופאים לגבי בחינת הרישוי, למרות שחלפו כחמש שנים מאז פרסום הדו"ח הקודם בנושא.
מקור: דו"ח מבקר המדינה
הבעיה המרכזית נותרה: בוגרי לימודי רפואה בחו"ל, בעיקר מארמניה ומולדובה, ממשיכים לגשת לבחינה פעם אחרי פעם ללא הגבלה, למרות שיעורי הצלחה נמוכים. הכוונה המקורית היתה לשלב מרכיבים קליניים בבחינה כדי לשקף טוב יותר את הידע והמיומנות הקלינית של הנבחנים אך זה לא בוצע.
הביקורת מתייחסת גם לפערים בין מימון לימודי רפואה בארץ לאלה בחו"ל, פערים שמובילים לכך שסטודנטים בעלי יכולת כלכלית, גם אם הישגיהם אינם הגבוהים ביותר, יכולים ללמוד בחו"ל ולהשתלב בעתיד במערכת הבריאות הישראלית, בעוד שסטודנטים מוכשרים אך ללא אמצעים כלכליים מספיקים עלולים לוותר על לימודי רפואה.
אין מענה הולם לגידול במספר הסטאז'רים
חשש ליעילותה של שנת הסטאז'. מספר הסטז'רים בישראל גדל משמעותית בשנים האחרונות, אך משרד הבריאות טרם נתן מענה הולם לגידול זה מבחינת תשתיות וכוח אדם.
בין 2017 ל-2023, מספר הסטז'רים עלה ב-16%, מ-1,547 ל-1,793. לעומת זאת, תקן מיטות האשפוז גדל רק ב-4%, מ-15,798 ל-16,408 מיטות. פער זה מעלה חשש ליעילות שנת הסטאז', שכן היחס בין מספר הסטאז'רים למספר המיטות הולך ומתרחב. המשרד טרם קבע יחס רצוי בין מספר הסטאז'רים למספר המיטות וטרם נקט צעדים ממשיים לשיפור המצב.
מערך ההתמחויות ושקיפותו
למשרד עדיין אין מידע מרוכז על מספר מקומות ההתמחות בכל מחלקה ובית חולים, או על שיעורי האיוש שלהם. בעיה זו נמשכת מהביקורת הקודמת, כשהתגלה שהמשרד לא ידע כמה מקומות התמחות מאוישים, כמה פנויים ומתי צפויים להתפנות מקומות תפוסים. בנוסף, בתי החולים עדיין אינם מפרסמים את מספר מקומות ההתמחות הזמינים, והליך השיבוץ והקבלה להתמחות נותר לא שקוף למועמדים.
עם זאת, חל שיפור מועט בהכשרת סטודנטים לרפואה בקהילה בישראל. קופות החולים החלו לפעול להרחבת ההכשרה בשדות קליניים קהילתיים, אך המצב רחוק מהסטנדרט הבינלאומי. בעוד שארגוני בריאות מובילים בעולם, כמו הפדרציה העולמית לחינוך רפואי, המועצה הרפואית הכללית בבריטניה וגורמי הבריאות באוסטרליה, רואים בקהילה מרכיב מרכזי בהכשרת סטודנטים לרפואה לצד בתי החולים, בישראל עדיין לא כל הסטודנטים עוברים הכשרה קלינית בקהילה. זאת למרות ההמלצה של פורום הדיקנים ומשרד הבריאות להנגיש את נושא הרפואה בקהילה כבר בשלב ההכשרה האקדמית.
חל שיפור מסוים בהכשרת רופאים בקהילה לקראת תואר מומחה. מספר המתמחים ברפואת ילדים שביצעו התמחות בקהילה עלה מ-27 ל-98 בין 2018 ל-2023. ברפואת משפחה, המספר גדל מ-596 ל-961 באותה תקופה. עם זאת, משרד הבריאות עדיין לא הגדיר את מספר הרופאים המומחים הנדרש ברפואת הקהילה להרחבת השירותים לציבור. למרות המגמה החיובית, רק מיעוט מקרב הרופאים המתמחים עובר הכשרה בקהילה, וזאת על אף המחסור הקיים והצפוי להתרחב ברופאים בתחום זה.
שיפור איכות לימודי הרפואה בישראל
שיפור חלקי נמצא גם בנושא איכות לימודי הרפואה בישראל. כל ששת בתי הספר לרפואה החלו לשלב שיטות הוראה חדשניות, בהתאם להמלצות ועדת המל"ג. עם זאת, חלק מתכניות הלימודים טרם עודכנו לשילוב שיטות למידה מתקדמות לפני השלב הקליני, כגון טכנולוגיות חדשות, סימולציות מורכבות וחשיפה לכלי אבחון קליניים חדשניים.
המל"ג טרם השלימה את ההליכים הפנימיים הנדרשים לשיפור איכות ההוראה והחינוך הרפואי, ולא סיימה את ההליכים מול בתי הספר לרפואה. נושאים שהוועדה החליטה עליהם, כמו פיתוח סימולטורים, לא קודמו באופן מלא עקב אי-הקמתו מחדש של פורום מקצועות הבריאות.
פעילות משרד הבריאות
בחלק הביקורת החיובי, המציג את הישגי משרד הבריאות בהשוואה לדו"ח משנת 2017, נכתב כי משרד הבריאות הציג התקדמות משמעותית בטיפול בסוגיות הנוגעות לכוח האדם הרפואי בישראל והעלה את הנושא לסדר היום, גיבש מודל לחיזוי שיעור הרופאים הצפוי ל-1,000 נפש ופיתח תכנית להגדלת מספר הסטודנטים לרפואה. כמו כן, מונתה ועדה ייעודית לטיפול במצוקת כוח האדם הרפואי במערכת הבריאות.
התוצאות של מאמצים אלה ניכרות בשטח: מספר הסטודנטים בשנה א' גדל מ-800 בשנת התשפ"א לכ-1,100 בשנת התשפ"ד, עם תכניות שאפתניות להגיע ל-2,000 סטודנטים בשנת 2030. התכנית הרב שנתית שגובשה כוללת פעולות מפורטות להשגת יעדים אלו, אם כי עדיין נדרשת הגדרה מדויקת יותר של יעדים ומדדי ביצוע ספציפיים.
הדו"ח מציין לטובה את הפסקת התכניות לסטודנטים זרים, מהלך שפינה כ-130 מקומות נוספים לסטודנטים ישראלים, ואת השיפור הניכר בעומס הסטודנטים בשדות הקליניים. בעוד שבעבר היו מחלקות עם 12 סטודנטים ויותר, כעת ברוב המוחלט של המחלקות בבתי החולים יש לכל היותר עשרה סטודנטים. שינוי זה צפוי לשפר את איכות ההכשרה הקלינית.
כך גם לגבי רפורמת יציב, שנכנסה לתוקף ב-2019, צעד שצפוי לצמצם את מספר הרופאים בוגרי חו"ל השבים לישראל החל משנת 2026, אך להבטיח את איכות הכשרתם. כמו כן, נעשו שינויים משמעותיים במנגנון הבונוס של בחינת הרישוי, כולל קביעת ציון עובר מינימלי של 62 בבחינת המגן, והבונוס עצמו שונה ל-8% מציון בחינת המגן במקום מספר קבוע של נקודות.
המלצות המבקר
ההמלצות נגזרות מסעיפי הביקורת ובין השאר ממליץ המבקר למשרד הבריאות לערוך הערכה מקיפה של צורכי כוח האדם הרפואי, תוך התחשבות במגוון גורמים כגון תנועות כוח אדם, מגמות דמוגרפיות, תחזיות תחלואה, השפעת רפורמות והתפתחויות טכנולוגיות. כמו כן ממליץ לאמץ מנגנון מקצועי לתכנון אסטרטגי של כוח האדם הרפואי, בשיתוף עם ההסתדרות הרפואית בישראל.
בנושא התכנית הרב שנתית להגדלת מספר הסטודנטים לרפואה, ממליץ המבקר לשפר ולהשלים את התכנית, כולל קביעת יעדים ומדדים ברורים לכל בית ספר לרפואה ובית חולים, עם לוח זמנים ותקציב מתאימים.
המבקר קורא למשרד לערוך מיפוי מקיף של השדות הקליניים ולהגדיר מתכונת הפעלה אופטימלית, כולל גודל קבוצות הלימוד ומשך ההכשרה. מומלץ לבחון אפשרויות להרחבת ההכשרה לשעות אחר הצהריים ולפתח מנגנוני תגמול יעילים לבתי החולים ולרופאים המלמדים.
גם להתקשרויות בין הפקולטות לרפואה לבתי החולים נדרשת הסדרה מיידית, כולל קביעת מחיר אחיד לשדה קליני והסדרת ההתחשבנות. יש לשקול מתן אפשרות לבתי חולים להקנות הוראה קלינית גם לפקולטות שאינן מסונפות אליהם.
עוד מציע משרד המבקר לבחון מחדש את המכסה הקיימת למספר הסטודנטים לרפואה בארץ, תוך שקילת היתרונות והחסרונות של המצב הנוכחי; להגדיר את מספר הסטאז'רים המיטבי לכל בית חולים ולדון ביישום המלצות הוועדה לבחינת הסטאז' ברפואה; לשפר את השקיפות והזמינות של המידע לגבי מקומות התמחות ותחומי התמחות נדרשים; לפתח ולשלב תכנית הכשרה קלינית בקהילה, כולל הסכמים ומנגנוני תגמול מתאימים עם קופות החולים.
לבסוף, יש להמשיך ולשפר את מתכונת לימודי הרפואה והתשתיות הנדרשות, תוך שימוש בשיטות הוראה חדשניות כמו סימולטורים ובינה מלאכותית, במטרה לתמוך בגידול הצפוי במספר הסטודנטים ולהתאים את ההכשרה להתפתחויות בעולם הרפואה.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
