מגזין

להציל את הפצוע הבא

סא״ל ד״ר עפר אלמוג, ראש ענף רפואה מבצעית בצה"ל, פותח צוהר אל עבודת המחקר המנתחת מידע על פציעות הלוחמים והטיפול שניתן להם בשטח, מסביר מדוע ההנחיות הקליניות הן בלעדיות לצה"ל ומהו האתגר בהכנסת טכנולוגיות רפואיות לשדה הקרב

סא״ל ד״ר עפר אלמוג, ראש ענף רפואה מבצעית בצה"ל. צילום: דובר צה"ל

שיעורי הצלת חיים של פצועים בצה"ל במלחמה הנוכחית כה מרשימים, שבכירים בצבאות גדולים מהעולם מגיעים לישראל או מזמינים נציגים של חיל הרפואה מצה"ל כדי ללמוד מנסיונם. הניסיון הזה נצבר בעבודה דקדקנית ויסודית של הצוותים בענף רפואה מבצעית של חיל הרפואה בצה"ל.

בענף משתמשים בכלים ובמדדים שונים לחקירת והבנת כל נתון ונתון על מנת להציל חיים ולצמצם פגיעות. בנוסף, בענף רפואה מבצעית כותבים את ההנחיות הקליניות עבור צה"ל וגם זה במטרה לשפר את התוצאות ולהציל חיים. לצורך כך הורחב מאוד כוח האדם בענף במלחמה הנוכחית.

בשיחה עם סא״ל ד״ר עפר אלמוג (43), ראש ענף (רע״ן) רפואה מבצעית בצה"ל, בוגר ביה"ס לרפואה באוניברסיטת בן גוריון, רופא מומחה בהרדמה המשרת בצה"ל משנת 2007 במגוון תפקידים בשטח ובמטה, הוא מסביר על עבודת הענף, החידושים, המטרות והדרכים להשגתן.

"ניתן לתמצת ולומר שהצלת הפצוע הבא בשדה הקרב היא המטרה של ענף רפואה מבצעית", פותח סא"ל ד"ר אלמוג. "יש בכך הרבה מאוד היבטים ועלינו לרדת לעומק בהבנת שלושה היבטים: ממה לוחמים נפגעים בשדה הקרב; מה ניתן לעשות למניעת הפציעה מלכתחילה; ואם יש פציעה, מה אפשר לעשות על מנת להפחית את חומרתה ולמנוע תמותה".

"אנו יכולים לפנות ישירות למפקדים או לצוות התחקור של זרוע היבשה ולהצביע על דפוס מסוים של פגיעות ביחידה מסוימת בהשוואה ליחידה אחרת שפועלת באותה סביבה"

צילום: דובר צה"ל

סא"ל ד"ר אלמוג מציין כי לא כל טיפול שנכון לבית החולים נכון לשטח ו"אחד האתגרים הגדולים שלנו הוא לחבר את העולמות כדי להציע טיפול מיטבי בסביבה המבצעית, לעתים תוך כדי לחימה, סביבת טיפול שונה מהותית מזו המוכרת בבתי החולים".

כמו ברפואה ה"רגילה", הוא מסביר, "גם בתחום הטראומה אנו מסתכלים על רפואה מונעת בהיבטים של מניעת היפגעות, הפחתת חומרת פציעות, בנוסף להיבטים הקלאסיים של טיפול טוב יותר והבאת הפצוע לבית החולים בחיים. ברפואה המונעת בטראומה הצבאית אנו עוסקים גם בבחינה של מיגון והתנהלות טקטית וזה נעשה מול הגופים שעוסקים בבחינת ופיתוח המיגון וכמובן המפקדים. כדי לקבל הבנה מלאה של פציעה, אנו בודקים מול המומחים בתחום זה איך המיגון השפיע על הפציעה ואיך הפגיעה יכולה להשפיע על המיגון".

תהליך חקר הפגיעות יכול להוביל לשינויים מהירים בשטח, כפי שמסביר ד"ר אלמוג: "כחלק מהלמידה בענף אנו נחשפים להיבטים מבצעיים שמשפיעים על דפוסי ההיפגעות. אנו יכולים לפנות ישירות למפקדים או לצוות התחקור של זרוע היבשה ולהצביע על דפוס מסוים של פגיעות ביחידה מסוימת בהשוואה ליחידה אחרת שפועלת באותה סביבה. השוואה כזו יכולה להצביע על איום מסוים ולעזור למפקדים להתמודד עימו טוב יותר".

נתונים על יותר מ-3,200 פצועים

על מנת להציל את הפצוע הבא נדרש בסיס נתונים רחב היקף. "ההליך המשמעותי הוא חקר הפגיעות, הפצועים, החללים והטיפול שניתן בשטח", אומר ד"ר אלמוג. "לכן, עם תחילת המלחמה תגברנו משמעותית את מערך התחקור שלנו. מענף שמנה מספר חד ספרתי של קצינים ומדור אחד שעסק בתחקור האירועים, גדלנו לכמה מאות אנשים שנמצאים במספר מוקדים ובהם גם בתי חולים והמרכזים אליהם מגיעים חללי צה"ל. הצוותים הללו מתחקרים את חלקם הגדול של הנפגעים".

אולם, אם בשגרה קבלת מידע נעשית דרך המטפלים, הרופאים והפרמדיקים שמזינים את נתוני הפציעה והטיפול במערכת ממוחשבת, במלחמה, כאשר נמנעת מהמטפלים האפשרות להזין נתונים, התחקור נעשה בבתי החולים, והתמונה מושלמת כאשר המטפלים יוצאים מאזורי הלחימה.

"מתחילת התמרון הקרקעי בעזה יש לנו, נכון להיום, רשומות של יותר מ-3,200 פצועים שלגביהם יש נתוני פציעה וביחס למרביתם יש גם נתוני טיפול מהשטח. כל זה מאפשר לנו לבנות תמונה רחבה למדי של דפוסי ההיפגעות ושל השפעת הטיפול שניתן בשטח", מעיד ד"ר אלמוג.

"מדובר בקצת יותר משעה מרגע הפציעה ועד הגעה לבית חולים, והמשמעות היא שכצבא אנחנו מצליחים לפנות מהר יותר לבתי החולים נפגעים מתוך לחימה עצימה יותר, בעומק רב יותר ברצועת עזה"

צילום: דובר צה"ל

הצוות נעזר באחד המדדים המקובלים בעולם לבחינת טיפול בטראומה, CFR - case fatality rate, שמראה את שיעור החללים מתוך כלל הנפגעים. "אם מסתכלים בעשורים האחרונים, במלחמת לבנון השנייה ה-CFR עמד על קצת פחות מ-15%; במבצע צוק איתן הוא עמד על 9.2% - פעם ראשונה בהיסטוריה של צה"ל וחיל הרפואה שירדנו לשיעור חד ספרתי, ובמלחמה הנוכחית אנו עומדים על סדר גודל של 6.5%".

הוכחה מתמטית קרה לסיפורי הצלחה

המשמעות של הנתונים הללו היא שיותר לוחמים פצועים שורדים ופחות מהם מתים, ועל מנת להשלים את התמונה עושים בענף רפואה מבצעית שימוש במדדISS  – Injury Severity Score, מדד נוסף מקובל בעולם הטראומה שמתמקד בחומרת הפציעה. כשהפציעה מסווגת בין 1 ל-14, המשמעות היא שמדובר בפציעה קלה ובינונית; מספרים מ-16 ומעלה פירושם שמדובר בפציעה קשה וכשהפציעה מסווגת מעל 25, היא נחשבת לפגיעה קריטית.

"במלחמת לבנון השנייה, שיעור הפצועים עםISS  של 16 ומעלה היה 12%. במלחמה הנוכחית 23% מהפצועים הם עם ISS גבוה מ-15, כש-11% עם ISS גבוה מ-25. לפיכך, שילוב של שני המדדים ישלים את התמונה, כלומר אנו מצילים יותר פצועים ועם פציעות יותר קשות. זו מבחינתנו נקודת האור, ההוכחה המתמטית הקרה לסיפורי ההצלחה", אומר ד"ר אלמוג.

הוועדה לחקר נסיבות המוות

כל חלל צה"ל עובר בדיקה לאחר המוות. במקרים של ספקות, כשלא ברורה סיבת המוות או שלא ברור האם ניתן היה להציל את החלל בשדה הקרב, נכנסת לתמונה הוועדה לחקר נסיבות המוות. בוועדה חברים רופאים ממגוון מקצועות, כירורגיה, טראומטולוגיה, רפואה דחופה, רפואה משפטית, רדיולוגיה פורנזית והרדמה.

"עד עכשיו עברנו על כ-200 מהחללים, מתוכם מצאנו שני מקרים בלבד שבהם ייתכן שניתן היה להציל את הלוחמים עם האמצעים הקיימים בשטח, בהסתייגות שלא תמיד הנסיבות המבצעיות מאפשרות זאת", אומר ד"ר אלמוג. "אנו מאבדים אנשים במלחמה אך מצד שני בוחנים את עצמנו כל הזמן ומביאים אנשים מבחוץ שיעזרו בלמידה ובהבנה מה ניתן לעשות טוב יותר, להכין או לצייד את האנשים שלנו כדי, כאמור, להציל את הפצוע הבא בשדה הקרב". 

מענה מדויק בשטח וזמני פינוי קצרים

כשהוא נשאל על הסיבות לשיפור שהושג במלחמה האחרונה ביחס לטיפול פצועים, ד"ר אלמוג משיב: "את הירידה בנתון ה-CFR ניתן לשייך למכלול גורמים. פרק זמן קצר מאוד של שניות עד דקות מרגע הפציעה ועד להגעה של מטפל בכיר, פרמדיק או רופא - תפישה שהיתה בשימוש לראשונה במבצע צוק איתן, שבו הוצב מטפל בכיר בכל פלוגה לוחמת, אבל במלחמה הנוכחית היישום יעיל יותר, סדר גודל של עשר דקות מפציעה ועד הגעת צוות עם דם מלא לפצוע וזמני פינוי קצרים.

"מדובר בקצת יותר משעה מרגע הפציעה ועד הגעה לבית חולים, והמשמעות היא שכצבא אנחנו מצליחים לפנות מהר יותר לבתי החולים נפגעים מתוך לחימה עצימה יותר, בעומק רב יותר ברצועת עזה. זהו שיפור שעשינו כמערכת גם בתוך חיל הרפואה ובצה"ל בכלל".

היבטים נוספים להצלחה בטיפול נוגעים לשיתוף הפעולה של כלל הגורמים. "כשמטפל בכיר מבצע בדיקה של פצוע, מעביר למפקדים את הנתונים לגבי הפציעה והצרכים של הפצוע, המערכת יודעת לתת את המענה הנכון ביותר. אם הפצוע זקוק לדם, אז צוות עם דם יגיע אליו; אם מפקדים נדרשים לבצע פעולות מסוימות עבור הפינוי – המענה המדויק יינתן על פי הדיווח. המטפל הבכיר בשטח יודע לשקף תמונה מהימנה של צורכי הפצוע בשטח, והמפקד בתורו יכול לקבל את ההחלטות הנכונות יותר להצלחת המשימה ולהצלת חיים". 

הנחיות קליניות בלעדיות לצה"ל  

ניתוח הנתונים הוא קריטי בהשגת המטרה, כפי שמסביר ד"ר אלמוג. "חקר הפציעות, הפצועים, החללים, הטיפול והפינוי – כולם חלק מתהליך הלמידה שאנו מבצעים בחיל הרפואה. הלמידה נעשית בשגרה אך ביתר שאת בשעת מלחמה, בה התהליך מסייע ביצירת התאמות ושינויים תוך כדי תנועה. דברים שאנו לומדים, מתורגמים מהר מאוד למערכי שיעור או לטכניקות ואפילו להנחיות קליניות, וכל אלה עוברים מהר מאוד למטפלים בשטח".

"יש לנו מספיק מידע מ-1997 ועד היום על אלפי פצועים שכוחות צה"ל טיפלו בהם, ואנו מייצרים תמונה מלאה מנקודת הפציעה ועד שנים אחריה, ולכן אנו בטוחים מספיק על מנת לכתוב לעצמנו את ההנחיות המתאימות ביותר לעולם הטראומה הצבאית ולצה"ל בפרט"

צילום: דובר צה"ל

ההנחיות הקליניות לטיפול בפצועים בצה"ל נכתבות בענף רפואה מבצעית. מדובר בתופעה חריגה כיוון שבעולם, צבאות גדולים מצה"ל לא כותבים לעצמם הנחיות אלא מאמצים הנחיות קליניות לטיפול בפצועים של ארגונים אחרים, כמו TCCC למשל, ארגון חוץ צבאי שמרבית הצבאות בעולם מאמצים את הנחיותיו.

"יש לנו מספיק מידע מ-1997 ועד היום על אלפי פצועים שכוחות צה"ל טיפלו בהם", אומר ד"ר אלמוג, "ולכן, לצד המידע והתחקור ניתן לראות את השפעת הטיפול על התוצאים. את המידע הזה אנו משלבים עם נתונים נוספים ממכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות ומאגף השיקום של משרד הביטחון. כך מייצרים תמונה מלאה, מנקודת הפציעה ועד שנים אחריה, ולכן אנו בטוחים מספיק על מנת לכתוב לעצמנו את ההנחיות המתאימות ביותר לעולם הטראומה הצבאית ולצה"ל בפרט".

עם זאת, כתיבת ההנחיות נעשית בשיתוף פעולה עם ארגונים וצבאות מהעולם ומתקיימת למידה הדדית. "אחד הדברים המרשימים הוא שמגיעים אנשים מהעולם ללמוד מאיתנו. למרות שאנו צבא קטן יחסית וכך גם חיל רפואה, יש לנו הרבה מה ללמד וודאי שאנו גם לומדים מארגונים גדולים יותר ומנוסים לא פחות", אומר ד"ר אלמוג.

להיותו של צה"ל צבא קטן יחסית, יש יתרון. "כשאנו מגיעים לתובנה ולמסקנה שיש לעשות שינוי, אנו יכולים כארגון קטן להניע אותו בתוך ימים עד חודשים וזה יתרון מאוד גדול שלנו בהשוואה לארגונים הגדולים. לדוגמה, באחד הצבאות הגדולים ביקשו להפוך המלצה לברת ביצוע ולקח להם שלוש שנים לקבל את כל האישורים לכך".

שינוי הגישה לפציעות חזה

הגישה לפציעות חזה בצה"ל היא דוגמה לשינוי שנעשה בזריזות בעקבות הנחיה של ענף רפואה מבצעית. "מדובר בתהליך שהחל עוד לפני המלחמה, אבל לאור הנתונים שהתקבלו ותמכו במחשבה הראשונית שלנו, החלטנו שזו השעה לבצע את השינוי. כינסנו ועדת מומחים חיצונית, שתייעץ לנו, הצגנו את הנתונים והספרות העדכניים בנושא ולשמחתנו המלצת המומחים היתה קרובה מאוד למחשבה ולרושם שלנו.

"לאחר ההמלצה שלהם, ישבנו עם הפורום המוביל של חיל הרפואה ואישרנו את השינוי לצמצום התערבויות פולשניות בשטח, שינוי שבעיקרו הוא הפסקת ביצוע ניקוז בית החזה באמצעות מחט – needle decompression.

"שנים טוענים שהפעולה הזו אינה מועילה ולהפך, יש לה פוטנציאל נזק. בדקנו לעומק את הנושא וראינו שאין בסיס מחקרי לביצועה של פעולה שהתועלת שלה מוטלת בספק ומבלי להתייחס אפילו למקרים בהם הטיפול גרם לנזק. נראה לנו טבעי שצריך להפסיק לבצע, וכמובן שהגישה שלנו היתה מבוססת הוכחות (evidence based)".

יתרון נוסף של ענף רפואה מבצעית, שמונה ד"ר אלמוג, הוא העובדה שמרבית המשרתים בענף הגיעו מהשטח. "מדובר באנשים שחוו את הטיפול גם כמטפלים בשטח וגם עכשיו, בהתבוננות מבחוץ, וזה מאפשר הבנה טובה ונכונה יותר של המשמעויות הייחודיות של טיפול בפצוע בנסיבות מבצעיות מול רפואה מכוונת יעדים".

ציוד רפואי בסביבה מבצעית מאתגרת

לצד המחקר וכתיבת ההנחיות, ענף רפואה מבצעית עוסק גם בתחום הציוד הרפואי ובכלי הטיפול בשטח. "בסביבה מבצעית מאתגרת, אנו מוגבלים ביכולת נשיאה והבאה של טכנולוגיות ולא תמיד נוכל להביא את מה שנכון רפואית לשדה הקרב", מסביר סא"ל ד"ר אלמוג. "לא כל טכנולוגיה שנותנת ערך מוסף בבית חולים תיתן את הערך המוסף בשטח ואנו מתייחסים גם לנתון הזה".

לדבריו, לא היו שינויים מהפכניים באמצעים לטיפול בשטח. "לא הכנסנו הרבה במלחמה האחרונה. אנו בוחנים תמיד האם אמצעי חדש יועיל, יסייע בהצלת חיים, או יסרבל את הטיפול, יעכב את הפינוי ואם יש לו פוטנציאל נזק.

"בנוסף, תהליך הטמעה של טכנולוגיות חדשות תוך כדי לחימה הוא לפעמים מאתגר ולכן עדיף להימנע מכך אם הערך המוסף לא גדול. הרבה מאוד מהטכנולוגיות ואמצעים שהובאו בתחילת המלחמה, מוצרי מדף או סטרטאפים שפתחו את הלב והציעו לרכוש אותם עבור צה"ל, נדחו. בשלב הראשון, כל מה שלא אושר על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי או מקבילו האירופי נדחה על הסף.

"לצערי", הוא אומר, "עוד לא מצאנו טכנולוגיה שטרם הוטמעה ויכולה לעשות שינוי גדול. לא מצאנו את הדבר הבא ששווה את המחיר של הטמעת טכנולוגיה חדשה תוך כדי מלחמה".

דם מלא לכל יחידות התמרון בעזה

השינוי הדרמטי היחידי שנעשה בטיפול בלוחמים הוא הכנסת השימוש בדם מלא בכל היחידות הלוחמות. "דם מלא הוכנס לשימוש בצה"ל בשנת  2018 באופן מצומצם יחסית, בשיתוף פעולה מלא וקבלת אור ירוק ממנהלת שירותי הדם, פרופ' אילת שנער. זהו אחד המוצרים הכי מתקדמים ומצילי חיים שהכנסנו לשימוש בשנים האחרונות", אומר ד"ר אלמוג. "השימוש בו היה שנוי במחלוקת טכנית במשך שנים, גם בשל תהליך הכנת הדם עם כייל הנוגדים בפלזמה.

"בשנת 2013 נכנס לשימוש טיפול בפלזמה מיובשת, אבל הבעיה היא שאת הפלזמה המיובשת מייצרים בחו"ל וזהו חיסרון גדול. אנו מוגבלים באספקה על ידי היצרן, שאינו מחויב בלעדית לנו ודי אם נזכיר את המלחמה באוקראינה, ולכן חיפשנו פתרונות נוספים בשיתוף פעולה עם פרופ' שנער".

"עד למלחמה הנוכחית, הדם המלא היה בשימוש רק ביחידה 669, ביחידות מיוחדות ובמספר אמבולנסים לטיפול נמרץ צבאיים באזורים מרוחקים, ומיד עם פרוץ המלחמה התקבלה החלטה לספק דם מלא לכל היחידות שנכנסו לתמרון בעזה"

מנת דם. אילוסטרציה

עד לפרוץ המלחמה הנוכחית, הדם המלא היה בשימוש רק ביחידה 669, ביחידות מיוחדות ובמספר אמבולנסים לטיפול נמרץ צבאיים שפרוסים באזורים מרוחקים. "היו לנו כחיל תכניות מגירה לתפוצה רחבה יותר של דם מלא, אך לא הפעלנו אותן עד לתחילת המלחמה. מיד עם פרוץ המלחמה התקבלה החלטה לספק דם מלא לכל היחידות שנכנסו לתמרון בעזה, וזה דרש תהליך של הטמעת תפישה, הכשרה של הצוותים ואמצעים לוגיסטיים שיאפשרו אחזקה של דם תוך כדי לחימה עם זמינות גבוהה לפצועים", מסביר ד"ר אלמוג.

"בחודשים הראשונים למלחמה מרבית הפצועים טופלו על ידי צוות רפואי עם מנות דם מלא בתוך כעשר דקות מהפציעה. זאת, מעבר לפלזמה המיובשת שנמצאת אצל כל מטפל בכיר בצה"ל. גם עכשיו, בשלבים הנוכחיים של הלחימה, אנו מדברים על דקות בודדות מפציעה עד להגעה של צוות עם דם מלא לפצוע. כשמסתכלים על מחקרים מהעולם, ההשפעה הגדולה ביותר של טיפול בדם מלא היא בחצי השעה הראשונה מהפציעה, ואנו עומדים בזה", הוא מסכם.

נושאים קשורים:  פצועי מלחמה,  חיל הרפואה,  רפואה מבצעית,  ד״ר עפר אלמוג,  מגזין,  חדשות,  מלחמת חרבות ברזל
תגובות
אנונימי/ת
21.06.2024, 14:12

כל הכבוד!!!

21.06.2024, 16:32

כרופא בשדה קרב במלחמת ההתשה בסיני , במלחמת יום הכיפורים ובמלחמת לבנון הראשונה אני מברך על ההתקדמות הגדולה בטיפול מהיר ויעיל בשדה הקרב. המיגון האישי לא היה לטנקיסטים בהתשה וביום כיפור. הקירבה של בתי החולים סורוקה, ברזילי ואסותא אשדוד והיעילות של 669 ללא ספק תרמה לפינוי המהיר מרגע הפציעה לבית החולים וכמובן הצבת רופאים ופראמדיקים ביחידות הלוחמות . כל הכבוד לחיל הרפואה!

מרשים ביותר יישר כוח