מאמר החודש

מאמר החודש 11: שימוש בקנבינואידים לטיפול ב-PTSD

במרחבים – המרכז הרפואי לטיפול במוח ובנפש בבאר יעקב ובנס ציונה – מושם דגש על שיתוף והנגשה של ידע מדעי עדכני, לצד פיתוח חשיבה ביקורתית. למטרה זו ייסדנו את פרוייקט "מאמר החודש" אותו נשמח לשתף עמכם, הקוראים והקוראות

יש מעט מאוד מחקרים על קנביס ושונות אדירה וכמעט בלתי ניתנת לשליטה בריכוז החומרים, שמקשה על המחקר. סקירה שיטתית הראה שאין תועלת משמעותית לקנביס ב-PTSD, למעט שיפור בשינה (והחמרה באובדנות ואלימות), אז למה בישראל השימוש רק הולך ומתרחב?

בעבודתי בישראל ב-5 השנים האחרונות, אחרי קריירה בת 30 שנים כפסיכיאטר אקדמאי בקנדה, לרגע לא פסקה הפתעתי מההבדלים בגישה הקלינית בין שתי המדינות. הרי גם כאן וגם שם מתמודדים עם כמות מציפה של מטופלים הלוקים במחלות חמורות שפוגעות בתפקוד ובאיכות החיים, במסגרת של משאבים מוגבלים ביותר, וסטיגמה מתמשכת. אולם, רב השוני על הדמיון בגישות הטיפוליות ובהתערבויות הנפוצות. אין נקודה בה זה בולט יותר מאשר בגישה ובשימוש בקנבינואידים לטיפול בתסמינים והפרעות פסיכיאטריות (ונוירו-פסיכיאטריות). בתחילת 2024, חקיקה חדשה בישראל הפכה את רישום הקנביס הרפואי לקל הרבה יותר (כעת כל מומחית רפואית יכולה לרשום זאת), וגם התנאים לרישום קנביס רפואי לחולי PTSD הוקלו.

מאמר החודש הנוכחי הוא סקירה שיטתית של הספרות בנוגע לשימוש בקנבינואידים לטיפול ב-PTSD. הסקירה ענתה באופן מספק על הקווים המנחים של PRISMA לצורך ביצוע סקירות ספרות שיטתיות. בהינתן מה שאני חושד שהיו הדאגות המוקדמות של הכותבים באשר להיעדר מחקרים זמינים, הם היו מאוד נדיבים בקריטריוני ההכללה, וקיבלו כל סוג של תרכובת קנבינואידית (קנביס רפואי, THC, CBD וקנבינואידים סינתטיים כמו nabilone), שנבחנה בכל צורה (כולל RCT, מחקרים תצפיתיים ואפילו סדרות מקרים), באוכלוסיית מטופלים עם ובלי הפרעת שימוש בקנביס (CUD). המטרות המוצהרות של הסקירה היו לבחון את ההשפעה של קנבינואידים על סך תסמיני ה-PTSD, כמו גם את ההשפעה על צברי תסמינים ספציפיים (למשל צבר B – חודרנות וחוויה מחדש, צבר E – עוררות-יתר וריאקטיביות). התוצאה המדהימה ביותר הייתה העובדה שלמרות כל זאת, הכותבים יכלו לכלול רק 14 מחקרים, מתוכם רק שניים היו RCT – שניהם במבנה cross-over, ובאחד מהם רק 10 נבדקים! רק 5 מהמחקרים השתמשו בקבוצת ביקורת, וכל המתודולוגיות היו חלשות ובסיכון גבוה להטיה. מתוך המחקרים על מטופלים בלי CUD, 5 הציעו שיש שיפור עם קנבינואידים, 2 הדגימו החמרה בתסמינים, ו-3 מצאו היעדר השפעה חיובית או שלילית. ככל שמתודולוגיית המחקר הייתה איכותית יותר, כך עלה הסיכוי להדגים היעדר שיפור ו/או החמרה של תסמיני PTSD. ב-3 מחקרים על PTSD קומורבידית עם CUD, הראו ששימוש בקנביס היה קשור לקצב איטי יותר בשיפור התסמינים לעומת קבוצות ללא שימוש. מבחינת צברי תסמינים, הייתה עדות מסויימת לשיפור ספציפי מבחינת סיוטים והפרעות בשינה. לעומת זאת, היו גם עדויות להתגברות בחשיבה אובדנית ובאלימות עם שימוש בקנביס.

לא מפתיע, אם כן, שהחוקרים סיכמו שבהסתמך על סקירתם, יש עדות מועטה להמליץ על שימוש בקנבינואידים לטיפול ב-PTSD, ושבעוד חלק מצברי התסמינים יכולים להשתפר כמו סיוטים ושינה, תסמינים אחרים עלולים להחמיר, כולל חשיבה אובדנית. יתר על כן, ברור שיש מחסור מביש בספרות בנושא, וכמעט היעדר מוחלט של RCT קפדניים עליהם אנו בדר"כ מסתמכים על מנת לאשר תרופות ספציפיות לאינדיקציות ספציפיות. איך הגענו למצב כל כך מדכדך?

חקר הקנבינואידים עמוס בקשיים. במשך שנים רבות, במדינות רבות היה כמעט בלתי אפשרי לבצע מחקרים כאלו בשל מגבלות חוק, רגולציה וסטיגמה. גם כאשר אלו השתנו דרמטית בשנים האחרונות, עדיין יש משוכות מתודולוגיות רבות שעלינו לעבור בביצוע המחקרים. בעוד לרוב מוסכם על כל שהמרכיבים הפעילים בקנביס הם THC ו-CBD, הצמחים כוללים כ-500 תרכובות נפרדות ולפחות 100 קנבינואידים (שלא לציין טרפנים). יש שונות עצומה בין הצמחים, וזנים מסחריים כוללים כמויות משתנות של THC/CBD. הכמויות האלו מושפעות גם מהבדלים בקצירה, השפעות מדשנים וחומרי הדברה, ושונות בתהליכי עיבוד הצמח, ומעל הכל - אין מתודולוגיות ניתוח סטנדרטיות. יש הבדלים משמעותיים באופן הצריכה, למשל שימוש בפרחים לעישון או אידוי, שימוש בשמנים ותמציות לצריכה תת-לשונית או אידוי, ואכילת מזונות המכילים קנביס. כל השיטות הללו מובילות להבדלים עצומים באופן הספיגה, הביו-זמינות והפרמקו-קינטיקה. כל המשתנים האלו מעלים את השאלה האם אי פעם ניתן בכלל לדעת בדיוק מה אנחנו חוקרים (או רושמים למטופלות שלנו!). בעוד שהשימוש בקנבינואידים סינתטיים כמו נבילון מתייחסים לחלק מהבעיות הנ"ל, לא ברור כמה תכונותיהם הפרמקו-דינמיות דומות בהשוואה לקנבינואידים טבעיים.

מצד שני, המידע על בטיחות מעט ברור יותר, עם נושאים כמו תלות, פגיעה קוגנטיבית (בעיקר ביחס למרכיב ה-THC), וסיכון מוגבר של פסיכוזה, בעיקר בגיל ההתבגרות. בהתייחס לסכנות ספציפיות של שימוש בקנבינואידים במטופלות עם PTSD, שיעור ה-CUD בקרב יוצאי צבא ארה"ב הוא מעל 12%, מה שהופך אותה לקומורבידיות שכיחה ומעיקה.

לאור היעדר כל מחקר קליני משמעותי המעיד על יעילות, והדאגות בנוגע לבטיחות, השימוש בקנבינואידים לעולם לא היה עונה על הקריטריונים הנדרשים לאישור תרופה חדשה באינדיקציה של PTSD ע"י ה-FDA האמריקאי או ה-EMA האירופאי. למעשה, ב-2023, הקווים המנחים הקליניים ל-PTSD של ה-US department of Veterans’ affairs ציינה כי "אנו ממליצים נגד השימוש בקנביס ובנגזרותיו לצורך טיפול ב-PTSD....עם המלצה חזקה כנגד", בשל היעדר העדויות ליעילות, תופעות לוואי ידועות, וקשר להחמרה בתסמיני ה-PTSD ולאלימות.

אז איך ישראל יכולה להיות כל כך לא מסונכרנת עם שאר העולם? לישראל יש היסטוריה מעוררת גאווה ולגיטימית בחקר הפרמקולוגיה האנושית של קנבינואידים, הודות למחקרים פורצי הדרך של פרופ' רפאל משולם מהאונ' העברית, שלראשונה בודד את ה-THC כמרכיב הפעיל בקנביס, ובהמשך גילה את ה-CBD. למרבה הצער, נדיר כי היסטוריה תהיה חשובה כמו פוליטיקה, ובישראל מספר קבוצות תומכות, כולל האיגוד הישראל לקנביס, שמייצגות את האינטרסים של מגדלי קנביס, חוקרים ובעלי עניין בתעשייה. ארגונים אלו הפעילו לובי מוצלח להשפיע על מדיניות הקנביס ועל רגולציה שמעודדת הרחבה של הגישה לקנביס רפואי וחקיקה מקלה לתעשייה. הן גם פעילות מאוד בקידום קנביס רפואי, עם קמפיינים להגברת המודעות הציבורית. אני לא אומר שגורמים אלו השפיעו באופן ישיר על מדיניות משרד הבריאות בנוגע לקנביס רפואי, אולם אני לחלוטין אינני מודע לכל עדות רפואית אחרת על בסיסה יכלו להמליץ על שימוש בקנבינואידים ל-PTSD (או כל הפרעה נוירו-פסיכיאטרית אחרת).

מגבלה אפשרית של המאמר בו אנו דנים היא שהם חיפשו רק בספרות הרפואית באנגלית. אני מניחה שיתכן ויש מחקרים שפורסמו אך ורק בעברית עליהם משרד הבריאות מתבסס. אם זה המצב, אשמח אם תוכלו ליידע אותי...

מקור:

A systematic review of the clinical effects of cannabis and cannabinoids in posttraumatic stress disorder symptoms and symptom clusters. Rodas et al, Journal Clinical Psychiatry 2024;85(1):23r14862

נושאים קשורים:  מאמר החודש,  PTSD,  קנאבינואידים,  קנאביס רפואי
תגובות

זה בדיוק המאמר והמסכנות המעירות איניים , בו הייתי בוחר , כדי לבנות וללמד כמו גם להדגים איך נבחרת שאלה מחקרית וכיצד המסכנות יעילות, חשובות , כלכליות ומסוכנות על פי כול הקרטונים . כן אנו נביא מזור לטחלואות הפיניניסיות של כול חברת תרופות קיימת .
בהחלט זה ראוי לייצג את הרפואה כמאמר השנה .
נכתב על ידי ובעזרת AL ! , כמו כן גם נפתח קורס חשוב עבור כול הרופאים לשימוש נכון להביא עזרה ב Al