חדשות

המחדל שהוביל למותו של מצונתר: מהנדס אחד על 20 חדרי צנתורים

דו"ח ועדת הבדיקה של קופת חולים כללית חשף מסקנות חמורות בנוגע לאירוע שבו מצא את מותו אשתקד נחשון הר צבי במהלך צנתור בביה"ח בילינסון

צנתור. צילום אילוסטרציה, למצולמים אין קשר לכתבה

דו"ח ועדת הבדיקה של קופת חולים כללית חשף מסקנות חמורות בנוגע לאירוע שבו מצא את מותו המטופל נחשון הר צבי במהלך צנתור בבית החולים בילינסון בפתח תקווה לפני כעשרה חודשים. כך דיווחה קטי דור בסוף השבוע (ה') בכאן 11.

כזכור וכפי שדווח ב"דוקטורס אונלי", התקלה אירעה כשבמהלך פעולת צנתור שגרתית בביה"ח, מערכת הרנטגן שמאפשרת את שיקוף כלי הדם הפסיקה לעבוד. הר צבי נותר עם ציוד הצנתור בתוך גופו, והמצנתרים לא יכלו לסיים את הפעולה משום שהמסך לא עבד. בתוך דקות הוא הועבר לחדר הצנתורים הפנוי הסמוך, אך למרות זאת מצבו הידרדר. הרופאים, שביצעו בו פעולות החייאה, נאלצו לבסוף לקבוע את מותו.

מדו"ח ה"כללית" עלה כי במהלך ארבע השנים האחרונות בחברת "כללית הנדסה", חברת בת של "כללית", יש רק מהנדס אחד שאחראי על תחזוקה של 20 חדרי הצנתור ב-14 בתי החולים של החברה. עוד עולה כי במהלך חמשת הימים לפני הצנתור של נחשון, המהנדס הגיע בכל יום לתיקונים בשורת תקלות, בין היתר תקלות בהדלקה, כיבוי ואתחול של המערכת. באחד התיקונים ניסה המהנדס להחליף מחשב, ומשהמחשב לא פעל, שילב בין רכיבים של המחשב החדש והמחשב הישן בניגוד להנחיות של חברת פיליפס, בדו"ח שהם הוציאו על האירוע.

מקופת חולים כללית נמסר: "אנו משתתפים בצערה של המשפחה. הרכב ועדת הבדיקה תואם עם משרד הבריאות ומינויה נעשה בתמיכתו. יו"ר הועדה הוא רופא בכיר מבית חולים ממשלתי. מקור התקלה הטכנית וסיבתה אינם ידועים וזאת, בין השאר, בשל חוסר שיתוף הפעולה של חברת פיליפס, יצרנית חדר הצנתורים. 'פיליפס' לא סיפקה עד היום הסברים ולא שיתפה פעולה באופן מספיק עם הוועדה, למרות שהמידע מצוי כולו בידיה".

עוד נמסר מ"כללית" כי "התמיכה השוטפת לכלל חדרי הצנתורים של 'פיליפס' בישראל נעשית באמצעות נציגת החברה בארץ, ובבתיה"ח של 'כללית' בנוסף גם באמצעות מהנדס מורשה של 'כללית הנדסה' שעבר הכשרה והסמכה מטעם 'פיליפס'. החלפת חלפים בחלפים מקוריים של היצרנית היא פרקטיקה מקובלת על ידי 'פיליפס' ונציגה בארץ, כך גם לגבי אתחול מחדש של מחשב המערכת, שאינו קשור למקרה".

מחברת פיליפס נמסר בדיווח: "אנו משתתפים בצערה העמוק של המשפחה. חברת פיליפס הציעה לבית החולים שיתוף פעולה מידי וסיוע בחקירת האירוע. החברה סיימה את החקירה הטכנית וחלקה את התוצאות עם בית החולים, עם הוועדה שמונתה לחקור את האירוע ועם הרשויות הרלוונטיות. ההתרחשות שהובילה לאירוע הטרגי הינה מורכבת וכוללת סדרה של מספר אירועים, בהתבסס על המידע הקליני המוגבל שבידי החברה, החקירה הטכנית של החברה לא יכולה לבסס איזה מן האירועים גרמו לבסוף למותו המצער של החולה. נציין כי עד כה, 'פיליפס' לא קיבלה כל דו"ח מוועדת החקירה של 'כללית' ועל כן אינה יכולה להתייחס לתוכנו".

נושאים קשורים:  בילינסון,  קופת חולים כללית,  חברת פיליפס,  צנתור לב,  נחשון הר צבי,  חדשות
תגובות