אחת לכמה זמן מתפרסם מחקר שתוצאותיו נראות טובות מכדי להיות אמיתיות, כמו "מאמר החודש" הנוכחי. בעוד רבות מאיתנו נתקלות רק לעיתים נדירות בהפרעות של "התנהגות חזרתית ממוקדת לגוף" (body-focused repetitive behavior, BFRB), כולנו בהחלט מודעות לקיום טריכוטילומניה והפרעת חיטוט בעור, שמופיעות ב-DSM5 תחת פרק "הפרעה טורדנית-כפייתית והפרעות קשורות". הפרעות אלו אינן נדירות, אך נוטות להיות תת-קליניות, כרוניות וקומורבידיות במידה רבה עם OCD, ויכולות להוביל לפגיעה גופנית ולמצוקה. טיפולים התנהגותיים נמצאו כבעלי השפעה מיטיבה, אבל עד כה לא אושרה לאינדיקציות אלו אף התערבות תרופתית. עלו מחקרים חיוביים עם N-acetylecysteineי(NAC), קלומיפרמין ואולנזפין, אולם מחקרי SSRI היו שליליים.
כותבי המחקר הנוכחי ציינו שיתכן כי הרגלים מוטוריים ודחפים חודרניים מונעים בחלקם ע"י מערכת הגלוטמט, ובפתופיזיולוגיה של התנהגויות הרגל/קומפולסיה עלה חשד לחוסר תפקוד גלוטמטרגי. מסיבה זו, הועלתה ההשערה שטיפול באנטגוניסט לרצפטור NMDA ימצא יעיל בהפרעות מסוג זה. ממנטין היא אנטגוניסט לא-תחרותי של רצפטור NMDA הגלוטמטרגי, והיא מאושרת במדינות רבות בעולם כטיפול באלצהיימר בדרגת חומרה בינונית-חמורה. היא זמינה בישראל תחת המותג Ebixa וישנן גם מספר גרסאות גנריות (גילוי נאות: אני הייתי החוקר הראשי במחקר גדול, ושלילי, על ממנטין לחולי אלצהיימר עם התנהגות אגיטטיבית: Herrmann et al: A randomized, double-blind placebo-controlled trial of memantine in a behaviorally enriched sample of patients with moderate-to-severe Alzheimer’s disease. International Psychogeriatrics 25:919-927, 2013).
במחקר הנוכחי נכללו 100 מטופלים שענו על קריטריוני DSM5 לטריכוטילומניה, הפרעת חיטוט בעור, או שתיהן. המשתתפים עברו רנדומיזציה ל-8 שבועות של טיפול בממנטין 10 מ"ג/יום בשבוע הראשון ו-20 מ"ג/יום בשאר תקופת הטיפול, או לטיפול בכמוסות פלסבו זהות למראה. התוצא העיקרי היה שינוי ממצב הבסיס ועד לתום שבוע 8, בציון הכולל בסולם NIMA Trichotillomania Symptom Severity Scale, שעבר התאמה להפרעת חיטוט בעור. השאלות בסולם ה-NIMH מעריכות את תדירות התלישה/חיטוט, עוצמת הדחף, מצוקה סובייקטיבית והפרעה לתפקוד היומיומי. כמו כן, השתמשו במספר כלי הערכה לתוצאים משניים, כולל CGI-I (להערכת שיפור) ומדדי בטיחות. בתחילת המחקר, שתי הקבוצות היו מאוזנות למדי, ונמצאו קומורבידיות משמעותיות כצפוי בתחומי דיכאון, חרדה ו-PTSD, אולם למרבה ההפתעה – מעט מקרים של OCD.
במחקר זה, כל התוצאים היו לטובת קבוצת הממנטין, בצורה חזקה ומובהקת סטטיסטית:
- תוצא עיקרי – ציון כולל בסולם ה-NIMH - גודל אפקט גדול של 1.76 (ממנטין: ירידה ממוצעת של 6.98 נקודות, לעומת 1.19 נקודות בקבוצת הפלסבו, p < .0001)
- תוצא משני – ציון CGI-I, שלושה משתתפים בקבוצת הפלסבו, מתוך 36 (8.6%), הראו ציון CGI-I של שיפור "גדול" או "גדול מאוד", כלומר הגיבו לטיפול, לעומת 26 מתוך 43 בקבוצת הממנטין (60.5%), p < .0001. המשמעות היא Number Needed to Treat,יNNT, של 1.9.
- ממנטין נמצאת כנסבלת היטב. מרבית תופעות הלוואי במחקר דווחו יותר בקבוצת הפלסבו מאשר בקבוצת הטיפול, למעט סחרחורות (6.7% בקבוצת הפלסבו, לעומת 7.3% בממנטין).
כפי שציינתי מראש, תוצאות אלו נראות כמעט טובות מכדי להיות אמיתיות. עם גודל אפקט של 1.76 ו-NNT של 1.9, ממנטין נראית כטיפול היעיל ביותר לטריכוטילומניה והפרעת חיטוט בעור, אפילו בהשוואה להתערבויות התנהגותיות! זהו מחקר שבוצע היטב, אך ניתן למצוא מגבלות אפשרויות – למשל, איחוד שתי הפרעות שיתכן ואינן באמת דומות מבחינה נוירו-ביולוגית (טריכוטילומניה והפרעת חיטוט בעור), הצורך לבצע התאמה בסולם התוצא העיקרי להפרעת חיטוט בעור, ואוכלוסיית מחקר שכוללת בעיקר מטופלות בחומרה קלה-בינונית. מאפיין מעניין נוסף היה מספר המטופלות הנמוך עם OCD קומורבידית, למרות שיתכן ואסטרטגיות הגיוס הובילו לממצא לא אופייני זה.
אז! האם כדאי לכן להתחיל ולרשום ממנטין למטופלות עם טריכוטילומניה והפרעת חיטוט בעור? באופן כללי, הרושם שלי הוא שמחקרים שנראים להיראות טובים מכדי להיות אמיתיים נוטים להתגלות ככאלו, ואני לא ממליץ לשנות את ההתנהלות הקלינית לפני שהתוצאות משוחזרות במחקרים נוספים. אולם, במקרה הנידון, יתכן ואתפתה להציע זאת כטיפול אפשרי: מלבד התוצאות המרשימות של מחקר זה, יש עדות הולכת וגוברת לשימוש בממנטין כאוגמנטציה ל-SSRI במקרי OCD עמידה לטיפול, והרי טריכוטילומניה והפרעת חיטוט בעור נוטות להופיע יחד עם OCD. טיעון משכנע במידה דומה הוא פרופיל הבטיחות והסבילות של ממנטין. כחוקר וקלינאי דמנציה, יש לי מעל ל-20 שנות ניסיון בשימוש בממנטין במינונים דומים, בחולים שבריריים בני 80 ו-90 עם אלצהיימר בינונית וחמורה, ואני יכול באופן אישי להעיד על הבטיחות והסבילות שלה. גם המחקרים העיקריים של ממנטין בתחום האלצהיימר לעיתים קרובות מדגימים את הממצא הלא-שכיח של יותר תופעות לוואי בקבוצות הפלסבו לעומת הטיפול.
אולם, לפני שתלכו ותרשמו לכל חולות הטריכוטילומניה והפרעת חיטוט בעור ממנטין, חשוב לזכור שאלו הפרעות כרוניות, ולחלוטין לא ברור לכמה זמן טיפול תרופתי ידרש. על כן, התערבות התנהגותית (אם הצלחתן למצוא מטפלות מתאימות...) עדיין צריכה להיות קו הטיפול הראשון.
מקור:
Double-Blind Placebo-Controlled Study of Memantine in Trichotillomania and Skin-Picking Disorder. Grant el al, American Journal Psychiatry: 2023; 180:348–356; doi: 10.1176/appi.ajp.20220737
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
