מאמר החודש הנוכחי דן בגורם שלדעתי נמצא בהערכת חסר, ביחס למידת ההשפעה שלו, על תחלואה ותמותה במטופלים עם מחלה נפשית חמורה (Serious Mental Illness, SMI, ובעברית – מנ"ח). למרות שכולנו מודעים להשלכות הבריאותיות הקשורות לניקוטין ולעישון, אני בטוח שאנחנו – כמומחים ומומחיות בבריאות הנפש – לא מקדישים מספיק זמן לדיון עם מטופלינו בהתייחסות לבעיה מהותית ובת-תיקון זו.
בסקירה זו, לא אוכל לדון בשיעור המוגבר באופן דרמטי של עישון בקרב מטופלים עם מנ"ח, בעלייה בסיכון למנ"ח בקרב מעשנים (כולל דיכאון מאג'ורי וסכיזופרניה), בסכנות של אינטראקציות בין-תרופתיות בין עישון ותרופות פסיכוטרופיות, בהשפעת העישון על הסיכון המוגבר ממילא לתחלואה קרדיו-וסקולריות וצרברו-וסקולריות במטופלים עם מנ"ח, או בגורמים הסוציו-אקונומיים הקשורים לעישון בחולים עם מנ"ח. במקום זאת, אשתמש במאמר החודש על מנת לספק קצת תובנה באשר לאסטרטגיות טיפוליות, ואדגיש מעט מהמחקר המעולה הקיים בתחום זה.
במחקר הנוכחי, שהוא RCT "פרגמטי", גילבודי ושות' לקחו מטופלים עם הפרעה דו-קוטבית או סכיזופרניה שמעשנים לפחות 5 סיגריות ביום, והגרילו אותם לאחת משתי קבוצות: "התערבות מותאמת אישית להפסקת עישון", או טיפול ללא שינוי. התוצא העיקרי היה הפסקת עישון 12 חודשים אחרי תחילת המחקר. ההתערבות המותאמת אישית הייתה מובנית ומוסדרת, וניתנה ע"י צוות בריאות הנפש בעבודה משותפת עם רופא.ת המשפחה של כל מטופל. ההתערבות כללה ראשית ייעוץ למטופלים על הכלים הפרמקולוגיים הזמינים להפסקת עישון (כגון תחליפי ניקוטין או ורניקלין), אך חשוב לדעת כי ההחלטה הסופית באשר למתן תרופה או תחליף הייתה בידי רופא.ת המשפחה שלקחו בחשבון את העדפות המטופלים. בנוסף, ניתנו גם עד 12 פגישות פרונטליות, בבית או במרפאה, לצורך פסיכו-חינוך, הדרכת ותמיכה מותאמת אישית שהתבססה על הגישות המומלצות למטופלים עם מנ"ח. המטופלים עברו הערכה באשר להתנהגויות עישון והתלות בניקוטין ע"י כלים אובייקטיביים וסובייקטיביים, וכן עברו הערכה של מדדי דיכאון, חרדה, תפקוד ומצב רפואי.
במחקר נכללו 526 מטופלים, שעברו הקצאה רנדומלית לקבוצת ההתערבות המותאמת אישית (N=265) או לקבוצת ביקורת של טיפול כרגיל (N=261). סה"כ השתתפו 59% זכרים בגיל חציוני של 47 שנים. נמצא שיעור גבוה של תלות בניקוטין (שימוש ממוצע של 24 סיגריות/יום), והמחלות השכיחות במחקר היו סכיזופרניה (65%), הפרעה דו-קוטבית (22%) והפרעה סכיזו-אפקטיבית (13%). למרבה הצער, התוצאות היו מאכזבות למדי, כאשר שיעור המטופלים שהפסיקו לעשן לאחר 12 חודשים היה נמוך וללא הבדל סטטיסטי – 15% מקבוצה הטיפול מול 10% מקבוצת הביקורת (הבדל בסיכון של 5.2% עם רווח בר-סמך 95% של 1.0-11.4, ו-OR של 1.6 עם רווח בר-סמך 95% של 0.9-2.9, ערך p = 0.10). חלק מהתוצאים המשניים כן היו חיוביים (כולל שיעור המטופלים שהפסיקו לעשן אחרי 6 חודשים), ולא היו הבדלים בתוצאות הקשורות לבריאות הנפש – וכותבי המאמר מציעים שמממצא זה מרמז שהפסקת עישון אינה משפיעה לרעה על הבריאות הנפשית.
כמה מילים בנוגע למתודולוגיה של מחקר זה. "מחקר פרגמטי" בא לבחון בחינת התערבויות בפרקטיקה קלינית בעולם האמיתי. זאת נעשה ע"י גיוס מטופלים "טיפוסיים" (כלומר, בלי קריטריונים נרחבים להוצאה ממחקר), שימוש בקלינאים "טיפוסיים" (בניגוד לחוקרים במשה מלאה שעברו הכשרה נרחבת), והתערבויות שניתן ליישם בסיטואציות קליניות טיפוסיות בקהילה. כך, מחקרים פרגמטיים מנסים לפתור חלק מהביקורות שמופנות כלפי מחקרי RCT שמבצעות חברות תרופות בניסיון להשיג אישור רגולטורי לתרופות מחקריות חדשות. עוד בנוגע למתודולוגייה, מחקר זה כלל גם שימוש במספר כלי מדידה והערכה מוכרים ואמינים. אלו כללו מדדים ספציפיים של תלות בניקוטין (למשל, מבחן פגרסטרום לתלות בניקוטין), ומדידת פחמן חד-חמצני בנשיפה (כלי שמודד באופן אמין היעדר עישון ב-12 השעות האחרונות).
אז למה התוצאות היו כל כך מאכזבות (ואפילו יותר מאכזבות, כשלוקחים בחשבון שזו הייתה קבוצה עם מוטיבציה גבוהה, שהסכימה להשתתף במחקר קליני בנוגע להפסקת עישון)? החוקרים עצמם מדגישים את האתגרים בהגעה להפסקת עישון מוחלטת בכל אוכלוסיה, קל וחומר באלו עם מנ"ח. הם גם מדגישים שלמרות שהמחקר הראה עלייה בשימוש בתחליפי ניקוטין בקבוצת ההתערבות, השימוש בוורניקלין – הפרמקותרפיה היעילה ביותר להפסקת עישון – היה נמוך מאוד (רק 3%, בשתי הקבוצות). אני תוהה אם מעורבות גדולה יותר של פסיכיאטרים.ות בבחירת ורישום הפרמקותרפיה להפסקת עישון, במקום רופא.ת המשפחה, היה מועיל. אני גם תוהה מדוע בופרופיון לא הוצעה כפרמקותרפיה (אם כי יתכן והסכנה להתמרה מאנית ואינטראקציות בין-תרופתיות הובילו להחלטה זו). לבסוף, התפקיד של סיגריות אלקטרוניות בהפסקת עישון, שהיו בשימוש בקרב 39% מקבוצת הביקורת, עודכנו שנוי במחלוקת ודורש הבהרה במחקרים עתידיים.
ובכל זאת, יש כמה מסרים חיוביים ממחקר זה. העובדה שהחוקרים הצליחו לגייס מספר גדול של נבדקים בתקופת גיוס קצרה מציעה שמטופלים עם מנ"ח מעוניינים להפסיק לעשן. הייתה דבקות טובה בהתערבות בקבוצת הטיפול, והשימוש בפרמקותרפיה להפסקת עישון עלה בקבוצת ההתערבות. לבסוף, מחקרים בנויים היטב, כמו מחקר זה, יכולים להוות את הבסיס לבחינת התערבויות מולטי-מודאליות עתידיות שיוכלו להוביל לתוצאות טובות יותר. עבורכן כקלינאיות, המחקר מדגיש את העובדה שהמטופלים שלנו מעוניינים בהפסקת עישון, שיש כלים התנהגותיים ופרמקולוגיים זמינים, ושעלינו לעשות מאמץ רב יותר לחקור, להעריך ולהציע כלים לניהול התמכרות לניקוטין ולעישון כחלק מהתפקיד ההוליסטי שלנו כמומחי בריאות הנפש.
מקור:
Professor Nathan Herrmann MD FRCPC
Smoking cessation for people with severe mental illness (SCIMITAR+): a pragmatic randomised controlled trial. Gilbody S et al, Lancet Psychiatry 2019; 6: 379–90