קראתי בעיון את מאמרו של ד"ר קרול רפאל "עבור מטופלים גריאטריים, המינון המומלץ עלול להיות מנת יתר". שמחתי לזרקור על המטופל הקשיש - כיף גדול לשמוע על המטופלים שלנו שלא במסגרת הדיווחים על "הזקנה במסדרון". שמחתי גם להתייחסות הספציפית לחולים סוכרתיים שבגילאים צעירים סובלים לעתים מסינדרומים גריאטריים שונים (סובלים מהזדקנות מואצת דה-פקטו).
בשנים האחרונות טיפלתי לא מעט בקשישים שקיבלו טיפולים שגויים. סיבוכים עקב טיפול עודף או "מנת יתר" של טיפול מומלץ אינם נדירים, אך סיבוכים עקב היעדר טיפול או טיפול חלקי הם נפוצים הרבה יותר, והתוצאות קטסטרופליות.
כשבבית החולים נתקלים במטופלים כאלה, תחושת התסכול היא נוראית, משום שכעת עלינו להיאבק שבועות ואף חודשים כדי להחזיר למטופל חלק מהתפקוד שלו - בעוד שאם הוא היה מטופל בצורה נכונה לא היינו נפגשים כלל. מתסכל שבעתיים להיתקל בקשיש שמגיע עם אירוע מוחי חוזר, שעדיין לא טופל בתרופות שהיו יכולות למנוע אירוע כזה בדיוק.
הימנעות מריבוי תרופות וממינונים גבוהים מדי היא הלחם והחמאה של הרפואה הגריאטרית. עם זאת, המטופלים הקשישים הם אלה שמרוויחים הכי הרבה מטיפול נכון ששואף להגעה לערכים מוגדרים (treat to target), ואלה שניזוקים בצורה הקשה ביותר מהימנעות מטיפול הכרחי
הטיפול התרופתי בקשישים הוא מורכב, בעל פוטנציאל לטעויות, מלווה באינטראקציות תרופתיות רבות ועם מערכות פינוי (כבד וכליות) אשר מתפקדות באופן חלקי ותפקודן פוחת עם הזמן. אין מספיק מידע על מטופלים קשישים ויש שונות אדירה בין כל מטופל - שהרי לא ניתן לעשות מחקר ספציפי על מינון תרופות במטופל עם אי-ספיקת לב מסוג מסוים, מלווה באי-ספיקת כליות ברמה ספציפית, במטופלים מעל גיל 80. הדבר מותיר אותנו, הרופאים, עם המלצות שמתאימות למטופלים שנכנסו למחקר - בדרך כלל צעירים יותר, עם שיתוף פעולה טוב, שמורים מבחינה קוגניטיבית ובמעקב רפואי תכוף ומסודר.
טיפול תרופתי בקשישים. אילוסטרציה
הימנעות מריבוי תרופות שאינן נחוצות וממינונים גבוהים מדי היא הלחם והחמאה של הרפואה הגריאטרית, ובצדק. עם זאת, המטופלים הקשישים הם אלה שמרוויחים הכי הרבה מטיפול נכון ששואף להגעה לערכים מוגדרים (treat to target), ואלה שניזוקים בצורה הקשה ביותר מהימנעות מטיפול הכרחי. ככלל, מידת האינטנסיביות בטיפול תלויה במידת התפקוד (פיזית וקוגניטיבית) של המטופל, והימנעות מטיפולים בגיל השלישי מוכרת כגילנות (Ageism) רפואית.
הטעויות הגדולות ביותר של טיפול בחסר בקשישים
מהניסיון שצברנו במרפאות הגריאטריה ובמרפאות הסוכרת לקשישים, התרשמנו כי אלו הן הטעויות הגדולות ביותר של טיפול בחסר במטופל הקשיש:
איזון שומנים בדם: לא נדיר לראות רופא שמפסיק לרשום למטופל סטטינים (תרופות להורדת שומנים בדם) או נמנע ממתן תרופות חדשות ויעילות יותר, מתוך מחשבה כי לקשיש "אין מספיק זמן" להרוויח מהטיפולים. מידע חדש מראה כי גם התחלה של טיפול מעל גיל 75 הורידה תמותה ממחלות קרדיווסקולריות ותמותה כללית וכי במטופלים עם ריבוי תרופות שבהם הופסקו הסטטינים, התמותה דווקא עלתה. אין הירואיקה בהפסקת הטיפול בתרופות אלו, והוא צריך להיעשות במשורה, למטופלים המתאימים בלבד, בבחינת אל תשלח ידך אל הקשיש!
איזון לחץ דם: רופאים חוששים לתת תרופות לאיזון לחץ דם למטופלים קשישים, בעיקר מחשש להגיע לתת לחץ דם ולנפילות, שהן בעלות פוטנציאל הרסני עבור קשישים. עם זאת, הספרות מוכיחה פעם אחרי פעם, כי למטופלים הנכונים, טיפול אגרסיבי יותר מונע סיבוכים ומאריך חיים.
המשך הטיפול "הרע אך המוכר": כאשר בוחנים מקרה של קשיש שנוטל אותה תרופה כבר 30 שנה, יש נטייה להסיק כי תרופה זו היא הפתרון הנכון ויש להמשיך איתה, משום שהקשיש מסתדר. ואולם עם הגיל, מנגנוני הפיצוי אובדים, מרווח הטעות מצטמצם ויש לשקול להחליף לתרופות חדשות יותר, שפוטנציאל הנזק שלהן קטן משמעותית.
הימנעות מתרופות חדשות משפרות פרוגנוזה (בחולים סוכרתיים): עם השנים, נכנסו לשוק תרופות שמוכחות כמונעות אירועים לבביים/ מוחיים. המחשבה שמטופל קשיש, עם צפי חיים קצר, לא ירוויח מתרופות, היא שגויה מיסודה. מחקר שאיגד את מחקרי הדגל בסוכרת, שבחנו כמעט 100 אלף מטופלים מעל גיל 65, הראה שהמטופלים המבוגרים הרוויחו מהטיפולים החדשים, והדבר נכון עוד יותר למטופלים מעל גיל 75.
כולי תקווה שהדורות החדשים והצעירים של הרופאים יהיו מוכוונים יותר לצרכיו של מטופל הקשיש, ימנעו ממנו טיפולים מיותרים וייתנו לו ללא חשש טיפולים מוכחים וחדשים.
ולסטודנטים ולרופאים הצעירים המבריקים שלנו, שרבים מהם מפנטזים על התמחויות מבוקשות (עיניים, פלסטיקה או אורתופדיה), אני מפציר בכם: אל תלכו אחרי היוקרה. הפנו את האמביציה שלכם למקומות שהכי זקוקים לה, כדי שאנו בקהילה הרפואית, ההורים והסבים שלנו ושלכם, נרוויח מכך.
הכותב הוא מומחה לרפואה פנימית וגריאטריה, המערך הגריאטרי ומרפאת סוכרת לחולה הקשיש, המרכז הרפואי איכילוב-תל אביב
(המאמר התפרסם לראשונה ב"הארץ")
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
