תסמונת הכאב האזורי המורכב, CRPS - Complex Regional Pain Syndrome, נחשבת לתסמונת נדירה אולם היא גורמת לסבל רב ולשיבוש כל מהלכי החיים לסובלים ממנה. ההערכות בעולם מדברות על ממוצע של כ-20 מקרים חדשים לכל 100,000 איש ואף פחות.
עוד בעניין דומה
CRPS מוגדרת כתסמונת כאב אשר מופיעה בגפיים ומאופיינת בכאב חריג בעוצמתו ביחס למצופה מהפגיעה. למרות שהיא מוכרת זמן רב, לא ידוע מה גורם לתסמונת. מה שמוסיף על התעלומה, שהתסמונת יכולה להתפתח במקרים רבים אחרי נזק זניח, ובמקרים בודדים התסמונת מתפתחת גם ללא שום סיבה נראית לעין – ללא פגיעה נצפית.
"אנחנו מכירים מנגנונים פתופיזיולוגיים רבים שמתרחשים באירוע, אבל לא יודעים אם יש מנגנון אחד שאחראי לסינדרום", אומר בראיון לדוקטורס אונלי ד"ר אנטולי ליבשיץ, מומחה ברפואת שיקום ובשיכוך כאב מבית החולים השיקומי רעות בתל אביב ומנהל מרכז רפואי רעות בקהילה. "התקדמנו בידע, אבל לא הגענו לסוף. היום מקובל לחשוב כי באזור הפגוע נוצרת מעיכה של חלק מקומי מהעצבים התחושתיים הקטנים, שאינם ניתנים לזיהוי אפילו לא ב-MRI או בבדיקה אלקטרופיזיולוגית".
בשני העשורים האחרונים עלתה מודעות לתסמונת, למרות שהיא ידועה עוד מתקופת מלחמת האזרחים האמריקאית, לפני יותר מ-150 שנה, אז תועדה לראשונה. "מה שנצפה שם היתה תגובות מוגזמות מהגף הפצוע, ובעיקר אצל אלה שנפגעו פגיעה עצבית", מספר ד"ר ליבשיץ. התגובות המוגזמות שנצפו היו בקשת רחבה של מרכיבים: נראות הגף הפגוע, בצקת, שינויי צבע, שינויים בדריבטים של העור, כמו שיער וציפורניים, הבדלי טמפרטורה בין הגפיים, אבל, מדגיש ד"ר ליבשיץ, "התופעה המרשימה ביותר היתה ריגוש יתר ממגע שאינו כואב: מגע של שמיכה בלילה, חוסר יכולת להתקלח וכדומה".
"אין לאבד תקווה. בהיסטוריה הרפואית ידועים מקרים של רמיסיה ארוכה, של אנשים שהחלימו לחלוטין, של אנשים שהשליכו את הקביים אחרי עשור"
ד"ר אנטולי ליבשיץ. צילום: דוברות "רעות"
ד"ר ליבשיץ מעריך כי בישראל יש כמה אלפים בודדים של לוקים בתסמונת. מספר המקרים החדשים בישראל לא נמצא בעלייה, אבל המאפיינים שונים במקצת מהמקובל בעולם. בעולם השכיחות הגדולה ביותר היא בקרב נשים בעשור החמישי, אחרי שבר בשורש כף היד. בארץ יש יותר גברים, יותר צעירים, יותר פגיעות ברגליים.
במחקר אמריקאי שבחן את שכיחות המחלה באוכלוסיה הכללית, שנערך במאי 2003 על ידי חוקרים מהמרכז הרפואי מאיו קליניק במינסוטה וממצאיו פורסמו בכתב העת Pain, שכיחות המחלה נאמדה ב-5.46 לכל מאה אלף איש. במחקר זה, שכיחות המחלה היתה 1.58 למאה אלף בגילי 19-10, 4.05 למאה אלף בגילי 29-20, 5.11 למאה אלף בגילי 39-30, 9 למאה אלף בגילי 49-40 ועד ל-14.3 למאה אלף בגילי 59-50, ובהמשך ירדה ל-10.56 למאה אלף בגילי 69-60, 6.71 למאה אלף בגילי 79-70 ו-4.99 בגילי 80 ומעלה.
לעומת זאת, במחקר הולנדי שבחן את היקף התחלואה וממצאיו פורסמו במאי 2007 בכתב העת Pain, שכיחות המחלה היתה גבוהה פי ארבעה בהשוואה למחקר האמריקאי ונאמדה ב-26.2 מקרים לכל מאה אלף תושבים. במחקר זה, הפילוח הצביע על עלייה בשיעורי התחלואה מגילי לידה עד תשע (2 למאה אלף), גילי 19-10 (8.2 למאה אלף), גילי 29-20 (16.8 למאה אלף), גילי 39-30 (18.1 למאה אלף), גילי 49-40 (21.4 למאה אלף), גילי 59-50 (47.9 למאה אלף) ועד לשיא בגילי 69-60 (77.2 למאה אלף) ובהמשך ירידה בשיעור התחלואה בגילי 79-70 (38.4 למאה אלף) ובגילי 80 ומעלה (31.9 למאה אלף).
מאפייני התסמונת, דהיינו הכאב החריג בעוצמתו והשינויים האוטונומיים באזור הפגוע, גורמים להפרעה תפקודית משמעותית אצל החולה. וכמו כל כאב כרוני שאינו מטופל, הוא גורם לפגיעה בוויסות הרגשי ולהופעת חרדות ודיכאון, תופעות של הימנעות ועוד.
"מאחר שההשלכות של התסמונת גורמות לאדם להפסיק לתפקד, הגישה הטיפולית המקובלת היום בעולם הרפואה היא גישה שיקומית כוללנית. מתייחסים לבן האדם ולא רק לכאב", מסביר ד"ר ליבשיץ. "צריך לנסות ולהקל על הכאב, אבל טיפול רק בו, ללא הרחבה כוללנית, לא יצליח".
רגישות וכאב עם מגע קל, אפילו רוח
בין התסמינים המאפיינים את תסמונת CRPS: תחושה מתמשכת של כאב הולם או כאב שורף, רגישות למגע או רגישות לקור, נפיחות באזור הכאב, עור יבש, אלודיניה, רגישות וכאב עם מגע קל או אפילו רוח, מגע של מים, ליטוף, לבישת בגדים, של הסדינים במיטה, חום או קור ברמה מתונה או תנועה נורמלית של השרירים, היפראלגזיה, שינויים קיצוניים בטמפרטורת העור בין חום והזעה מחד לקור מאידך, שינויים בצבע העור – החל מצבע לבן-חיוור ועד להופעת כתמים כהים אדומים וכחולים, שינויים במרקם העור שעשוי להפוך לרגיש, דק או מבריק באזור הכאב, צמיחת שיער חריגה על העור בגפה הפגועה שלא ניתן לגלח בקלות עקב הכאב (היפרטרופיה של שיער).
כמו כן, צמיחת ציפורניים חריגה בגפה הפגועה שלא ניתן לקצוץ אותן בקלות עקב הכאב (היפרטרופיה של ציפורניים), נוקשות, נפיחות ופגיעה במפרקים, עוויתות שרירים, התכווצויות, רעידות וצמרמורות, חולשה בגפה, הרס רקמות – דיסטרופיה, לרבות דלדול רקמות שריר – אטרופיה, ירידה בתנועתיות ובפעילות בגפה עד כדי חוסר תפקוד.
גורם נוסף שמקשה מאוד על אבחנה מדויקת של המחלה הוא העובדה שהיא קלינית בלבד. אין שום אמצעי דימות שיכול לסייע לאבחן אותה. במשך השנים ניסו להגדיר קריטריונים שיסייעו לרופא לבדל את הסינדרום מתסמונות אחרות, ובסופו של דבר הגיעו לארבעה קריטריונים:
- כאב שאינו תואם את היקף הפציעה.
- שנוי באנמנזה – בתיאור המחלה על ידי המטופל.
- שינויים בממצאים האובייקטיביים של הבדיקה.
- שלילת כל תסמונת אלטרנטיבית שיכולה לגרום לתופעות לעיל, בהופעה, בעוצמה או במראה.
שיטת אבחון חדשה עם דף ועיפרון
דווקא בתחום האבחון מגיעה בשורה מבית החולים השיקומי רעות תל אביב. בבית החולים הוכנסה לשימוש שיטת אבחון חדשה לתסמונת. השיטה עושה שימוש במבחן ציור איש לאבחון סכמת גוף פגועה אצל אנשים הסובלים מכאב כרוני. השיטה מתבססת על מחקר חדשני להערכת סכמת גוף אצל אנשים הסובלים מ-CRPS שבוצע בבית החולים ביוזמה ובהובלת היחידה לריפוי בעיסוק. הנחת המוצא היתה כי ככל שהתסמונת חריפה יותר, כך העיוות התפישתי בסכמת הגוף יהיה קיצוני יותר ויבוא לידי ביטוי בציור.
ממצאי המחקר אכן העידו כי קיים קשר בין ליקוי תפישתי המתבטא באבחון ציור איש לבין תסמונת CRPS, כאשר העיוותים התפישתיים בשכיחות גבוהה היו הבדלים בגודלה של הדמות, הבדלים בסימטריה בין שני צידי הגוף ובפרופורציות. בנוסף, נמצא קשר בין עוצמתו של הכאב לבין העיוות בסכמת הגוף.
בעקבות המחקר הוכנסה לשימוש במרכז לשיקום תסמונת כאב בבית החולים שיטת אבחון חדשה Reuth Figure Drawing Test - RFDT, אשר מאפשרת למדוד ולאפיין את עיוות סכמת הגוף בכלים פשוטים (דף ועיפרון) ובהתאם לכך לכוון את הטיפול הדרוש ולהתאים טכניקות טיפול בצורה טובה יותר שתאפשר חזרה לתפקוד.
"במקרי כאב כרוני, ובוודאי במקרה של סינדרום מועצם כמו CRPS – המוח לא מאפשר תנועה. יש שינויים בקורטקס ואחת הדרכים לזהות את השינויים היא דרך ציור – איך אדם תופש את עצמו"
מסביר ד"ר ליבשיץ: "ריגוש היתר באזור הפציעה מתבטא בכך שהאזור בוער ממש, וכיוון שרק מערכת העצבים יכולה להעביר אות כאב – האות עובר ממערכת העצבים ההיקפית בגפיים, בתופעה שנקראת Peripheral Sensitization, לחוט השדרה, שם מתחיל תהליך של Central Sensitization ומשם הוא עובר למוח, שמפענח את האות. כלומר, כל מערכת העצבים המרכזית נמצאת בדריכות יתר.
"עקב ה-Central Sensitization מתרחשים שינויים גם בייצוג הגוף בקורטקס, קליפת המוח, ייצוג תחושתי וייצוג תנועתי. המוח לא אוהב קונפליקטים. צריכה להיות התאמה בין האזור התחושתי והאזור התנועתי של האיבר. במקרי כאב כרוני, ובוודאי במקרה של סינדרום מועצם כמו CRPS – המוח לא מאפשר תנועה. יש שינויים בקורטקס ואחת הדרכים לזהות את השינויים היא דרך הציור – איך אדם תופש את עצמו. זה נכון לא רק לכאב – גם פסיכולוגים מרבים להשתמש בכלי הזה לצורך אבחון. במקרה שלנו, אתה מנסה לראות האם האדם תופש את שתי הגפיים שלו באותה צורה, או שמא, לדוגמה, יד אחת גדולה בהרבה מהשנייה".
מאחר שהאזורים במוח האחראים על עיבוד רגשות, כאב ומצב רוח משותפים, התסמונת גורמת לשינויים במצב הרוח, לחרדה ולדיכאון, ובעוד שעם הזמן הגוף יודע לדכא את התהליך הדלקתי, הכאב נמשך. למצב הזה קוראים "אזעקת שווא". לכן, הגישה הטיפולית היא גישה קוגניטיבית התנהגותית. "הרבה הדרכה, הרבה פסיכו-אדוקציה, הסברים על כאב – זו הגישה המקובלת היום בישראל", אומר ליבשיץ.
"אין לאבד תקווה"
מבחינת הטיפול התרופתי, מדובר בתהליך ארוך שמגיב בקושי לתרופות. אחד הטיפולים המקובלים הוא באמצעות סטרואידים, חומרים אנטי-דלקתיים חזקים המיועדים להרגעת האיזור. טיפול פחות שמרני ונסיוני הוא באמצעות ביספוספונטים המשמשים לטיפול באוסטיאופורוזיס ונותנים תוצאות טובות בטיפול בסינדרום. "השפעתם העיקרית היא על מרכיבים של הדלקת", מסביר ד"ר ליבשיץ.
בישראל, אין בינתיים אישור לשימוש בתרופה לטיפול ב-CRPS. "ובכל מקרה, טיפול תרופתי נגד כאבי CRPS, כמו טיפול בתרופות נוגדות דיכאון או תרופות נגד אפילפסיה, לא הוכח כיעיל", אומר ד"ר ליבשיץ. "באשר לתרופות נרקוטיות, הן שמורות למצבי קיצון קשים ובכל מקרה לא מעודדים שימוש בהן מחשש להתמכרות".
למרות כל האמור לעיל, מסכם ד"ר ליבשיץ, "אין לאבד תקווה. בהיסטוריה הרפואית ידועים מקרים של רמיסיה ארוכה, של אנשים שהחלימו לחלוטין, של אנשים שהשליכו את הקביים אחרי עשור. אפילו פעילויות יומיומיות כמו לגרוב גרביים עצמאית, או לשוב ולנעול נעליים סגורות – אלה יעדים חשובים שאפשר להגיע אליהם במאמץ, בהשקעה, אבל גם להשיג תוצאות".
בכל מקרה, חשוב מאוד להקדים ולטפל בתסמונת. הטיפול נחשב ליעיל ככל שהוא מתחיל בשלבים מוקדמים יותר לאחר הופעת התסמינים. במצבים אלה ניתן להגיע לשיפור משמעותי ובמקרים מסוימים אף להחלמה. ללא טיפול בזמן, המחלה עלולה להידרדר ולהוביל לסיבוכים.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
