רודנדה ווט, אחות ביחידת טיפול נמרץ נוירולוגי בבית החולים של אוניברסיטת וונדנבליט במדינת טנסי, הוצבה למחרת חג המולד של שנת 2017 כעוזרת נוספת לאחיות ביחידת טיפול נמרץ. שנתיים קודם לכך היא הוסמכה לאחות.
בעת יום העבודה הזה היא נתבקשה, בנוסף לתפקידה, לחנוך עובדת חדשה שהתקבלה לעבודה. על פי הוראת הרופא היה עליה להזריק לחולה מאושפזת, כבת 75, תרופת הרגעה בשם "ורסד" (בישראל היא ידועה כ"מידאזולם"). את התרופות האחיות מקבלות ממכונה אוטומטית לאחר הכנסת שם החולה וקוד מסוים, אולם התרופה הזו לא היתה זמינה באוטומט המחלקתי ולכן היא חיפשה בדרך אלטרנטיבית על ידי הקלדת שם התרופה, והמכונה שחררה תרופה אחרת, מסוכנת, תרופה שיש להשתמש בה רק בחדר ניתוח ובנוכחות רופא מרדים.
המכונה שחררה עבורה "ווקורוניום", הגורמת להרפיית שריר מלאה, כלומר להפסקת נשימה תוך זמן קצר. רופא מרדים נותן את התרופה הזו, כידוע, כאשר כל אמצעי ההנשמה והניטור בהישג יד.
כאשר בוצעה בקרת בטיחות לא מתוכננת למערכת בית החולים, התוצאה היתה דו"ח חמור בן 105 עמודים ובו כשלים רבים במערכת, אלה המעידים כי תקלה תבוא, והיא אכן הגיעה
האחות לא שמה לב לשוני בין התרופות והאריזות שלהן ולדרכי מתן התרופה. היא לא הכירה כלל את החולה, שנפטרה למחרת בשל הטעות החמורה. האחות פוטרה, בית החולים הגיעה להסכם ופיצה את המשפחה, אולם לא דיווח לרשויות על הטעות. רק לאחר שנה נשלח דיווח אנונימי לרשויות אשר חקרו את הנושא.
מאחר שהאחות פוטרה וסבלה מייסורי מצפון קשים והמשפחה לא ביקשה כלל לתבוע, היה נדמה כי הפרשה הסתיימה. אולם, מסיבות פוליטיות מסוימות, התובע של מדינת טנסי החליט להעמיד את האחות למשפט באשמה של רשלנות, התעללות בחסר ישע ועוד סעיפים חמורים. המושבעים הרשיעו את האחות והיא נידונה לשלוש שנות מאסר בפועל.
מה קרה בעקבות פסק הדין בארה"ב? התובע, שהוא גם פרופסור למשפטים באוניברסיטה, טען בחום כי "תפקידנו להגן על הציבור". אולם, טעות זו מצד מחוקקים מביאה לתוצאה הפוכה לחלוטין – חוסר הגנה על הציבור ופגיעה חמורה בבטיחות המטופל, זאת בשל מה שמכונה בשפה העברית "תסמונת הש.ג" – האשמת החוליה החלשה בשרשרת הטיפול, ולא את הנהלות בתי החולים ואת משרד בריאות שאינו מתקצב, או קובע מצבת כוח אדם בלתי מספקת.
בבתי חולים לחולי נפש, עם כוח אדם מוגבל, מתבקשים הצוותים שלא לרסן (שימוש באמצעי קשירה חלילה) חולים באי שקט, ניתן לצפות בטיחות לקויה מראש, כמו באותו בית חולים בטנסי – כאשר בוצעה בקרת בטיחות לא מתוכננת למערכת בית החולים, התוצאה היתה דו"ח חמור בן 105 עמודים ובו כשלים רבים במערכת, אלה המעידים כי תקלה תבוא, והיא אכן הגיעה.
לא די שרשיונה של האחות נשלל לצמיתות והיא פוטרה, עדיין הוטלו עליה הוצאות משפט ותשלומים אחרים. הסכומים נאספו על ידי חברותיה למקצוע בתוך 48 שעות
אחיות בארה"ב, יחד עם ארגוני הרופאים, תקפו את פסק הדין הזה בחומרה, יצאו להפגנות הזדהות עם האחות, והחלה בריחת אחיות מהמקצוע, אלו שהיו כבר תשושות מעבודתן המאומצת במשמרות ארוכות בעת המגיפה.
בעקבות הערעורים השונים הומר עונש המאסר בפועל לתקופת מבחן בת שלוש שנים. האחות, שהתנצלה בפומבי בפני משפחת הנפטרת והעידה כיצד חלק ממנה מת, סיפרה מה עבר עליה: לא די שרשיונה נשלל לצמיתות והיא פוטרה, עדיין הוטלו עליה הוצאות משפט ותשלומים אחרים. הסכומים נאספו על ידי חברותיה למקצוע בתוך 48 שעות.
ענישת צוותי רפואה אינה תורמת לבטיחות החולים. שופטים הרואים את העולם דרך משקפי ענישה, לא רק בשל טעות בתום לב אלא כדרך הרתעה, גורמים לאירוע הבא להתרחש ובמהרה. אין מדובר במעשים פליליים מכוונים אלא בתוצאת העבודה בסביבה עוינת למשתמש.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
