מגזין

מפנקסו של הרופא החרדי

כאשר יש מיטה אחת פנויה בטיפול נמרץ, מי מהחולים יקבלה? וכאשר אדם חרט על חזהו DNR - האם להחיותו? ד"ר מנחם חיים ברייר גייס את בכירי פוסקי ההלכה והרפואה לענות על סוגיות אלו ואחרות בספרו החדש

בין רפואה, הלכה ואמונה בבורא עולם. צילום: אילוסטרציה

בעת הכנת הכתבה השבוע עבר ד"ר מנחם חיים ברייר אירוע מוחי וכעת מאושפז בטיפול נמרץ וזקוק לרחמי שמיים מרובים. שמו לתפילה לרפוא"ש: מנחם חיים בן חיה

סיפורו של ד"ר מנחם חיים ברייר

רופאים חרדים אין כמעט בנמצא, אפילו בבני ברק יש רק בודדים כאלה, אבל ד"ר מנחם חיים ברייר מקדיש את חייו דווקא כדי לחבר בין הרפואה וההלכה ולגשר על הניגודים הפעורים לכאורה בין שני העולמות הללו. אל המסע הוא גייס את בכירי פוסקי ההלכה ובכירי עולם הרפואה  ובימים אלה מושק ספרו השני בסדרת "מפנקסו של רופא".

סיפורו של ד"ר מנחם חיים ברייר הוא סיפור מעניין ואפילו חריג למדי בנוף האנושי של בני ברק, עיר מגוריו זה עשרות בשנים. האיש, שהחל את דרכו בעולם הרפואה דווקא מתוך שירות ב"חוליית הדרכה ארצית" במפקדת קצין רפואה ראשי בצה"ל, מצא את עצמו לומד רפואה ומקדיש את כל חייו לרפואה, לצד קביעת עיתים ללימוד התורה.

ד"ר מנחם חיים ברייר, סגן מנהל רפואי בבית החולים מעייני הישועה. צילום: דוברות ביה"ח

הוא מכהן כסגן המנהל רפואי של המרכז הרפואי מעייני הישועה בבני ברק, וכמי שמוכר זה רבות בשנים כרופא בכיר וכאדם חרדי, הצליח ד"ר ברייר להתחבב על גדולי פוסקי ההלכה הגדולים והמשפיעים ביותר על הציבור החרדי. כך הפך לדמות המשפיעה בתחום הרפואה וההלכה ומשמש כשליחם של גדולי ישראל בשמירה על קדושת החיים, ענייני פיקוח נפש ושילוב רפואה על פי ההלכה.

ד"ר ברייר יזם ומקיים זה 30 שנה שיעורים הדנים בחלקם על ענייני רפואה והלכה במסגרת "יד בן ציון וחיה" בליל הושענא רבה, והיה מעורב בפסקי הלכה שיצאו במשך השנים, ביניהם: הטיפול בחולה הסופני, גילוי מוקדם במחלת נשים ע"י ממוגרפיה, הטיפול בחולה חסר דעה – דמנטי, בדיקת סקר קולונוסקופיה, הטיפול בחולים קשים עם איכות חיים ירודה ומוגבלויות ועוד.

חמש שנים אחרי השקת ספרו הראשון, שזכה בפרס שר הבריאות לחיבורי איכות ברפואה והלכה ובו הוצגו  סוגיות שבהן יש התנגשות לכאורה בין הרפואה וההלכה, יוצא ד"ר ברייר עם ספרו השני בסדרה "מפנקסו של רופא 2" ובו אסופה של דילמות ונקודות אור הנוגעות הן לצוות הרפואי והסיעודי והן לחולה ולמשפחתו.

כריכת הספר "מפנקסו של רופא". סוגיות ודילמות באתיקה, ברפואה ובהלכה

הפרק הראשון מוקדש למפגש המאתגר שבין רפואה, הלכה ואמונה בבורא עולם, פרק אחר הוקדש לעניין חשוכי בנים, סגולות ודילמות הלכתיות העולות מטיפולי הפוריות שהזוגות נצרכים לעבור. אחד הפרקים נוגע לערכים ורוחניות וכולל סיפורים מפעימים מגדולי הדורות בכל הקשור לתחום הרפואה. פרק נוסף הוקצה לעיסוק ביחסי הגומלין שבין הגוף והנפש וכן פרק העוסק בעניין קדושת החיים, התחום שאליו הקדיש ד"ר ברייר את כל חייו בעולם הרפואה.

פרק נוסף דן בהלכות פיקוח נפש, ההגדרות השונות של מצב זה על פי ההלכה והחיובים הנגזרים מהן, וכן פרק מרתק ומלמד על יחסי הגומלין שבין יהודים לשאינם יהודים, בשלל תחומי החיים עם דגש על תחום הרפואה.

אחד הפרקים הוקדש כולו לסקירה של מחקרים רפואיים בינלאומיים המגבים את הסוגיות שבספר. כמו כן מצורף לספר מילון עשיר למונחים רפואיים שאינם שגורים בפי העם, ומוכרים בעיקר לאנשי רפואה וסיעוד, וכן מילון ערכים מפורט.

מערכת דוקטורס אונלי בחרה לפרסם שתי סוגיות הנדונות בספר:

כאשר יש מיטה אחת פנויה בטיפול נמרץ, מי מהחולים נמצא בעדיפות ראשונה לקבלה?

למחלקת מיון במרכז רפואי במרכז הארץ הגיע חולה בן 80 מחוסר הכרה עם חום גבוה. בוצע לוCT  מוח, ובתום הבדיקה הופיעו בפתאומיות דום לב ודום נשימה. נעשתה החייאה שכללה עיסוי לב, הנשמה באמצעות החדרת צינור תוך קני (טובוס) וחיבורו למכונת הנשמה. הוא קיבל תרופות להחייאה דרך הווריד, והדופק חזר, בחסדי שמים.

בצילום חזה אובחן תסנין. מדובר, אם כן, בדלקת ריאות קשה ומסוכנת, שדרדרה את מצבו לדום לב ודום נשימה.

רופא המיון פנה למנהל טיפול נמרץ כללי באותו מרכז רפואי כדי שיקבלו למחלקתו. מנהל מחלקת טיפול נמרץ בדק את החולה וקבע שסיכוייו לשרוד בחיים קלושים, ועדיף שיתקבל למחלקה פנימית, כאשר מנגד ניתן יהיה להעביר לטיפול נמרץ חולה מונשם ויציב מהמחלקה הפנימית, כדי לנסות לגמלו ממכונת הנשמה.

רופא בכיר באותו מערך בית חולים, העוסק גם בתחום האתיקה, לא הסכים לדברי הבכיר ממחלקת טיפול נמרץ. טענתו היתה שמחלקה לטיפול נמרץ צריכה לקבל חולה לא יציב אחרי החייאה, גם אם לכאורה נראה שסיכוייו לשרוד בחיים נמוכים, כי הניטור, ההשגחה והטיפול הצמוד בו במחלקת טיפול נמרץ מגדילים את סיכוייו לשרוד בחיים.

במחלקה פנימית לא יוכל החולה לקבל את הטיפול המיטבי, מפני שבמחלקה זו בדרך כלל קיים עומס רב של חולים קשים, מורכבים ומונשמים , הצוות העובד במחלקה פנימית עובד קשה ובתנאי שחיקה, ולא תמיד משתלט על כלל החולים המורכבים והקשים.

לחייו של החולה בן ה-80 אחרי ההחייאה נשקפת סכנה גבוהה, ויש להשתמש, לעניות דעתי , בארגז הכלים הטוב ביותר הקיים באותו מרכז רפואי , וזו מחלקת טיפול נמרץ. יש לציין שלפעמים משערים הרופאים שהחולה לא ישרוד, ובמציאות קורה היפך , כי כך רצון הבורא – רופא חינם.

נשאלת השאלה את מי לאשפז במיטה היחידה שבמחלקת טיפול נמרץ: חולה לא יציב אחרי החייאה, במצב של פיקוח נפש, והינו לחיי שעה, או חולה מונשם, שמצבו יציב ולא נשקפת סכנה מיידית לחייו והוא זקוק לגמילה. יש לציין שהגמילה יכולה להתעכב ליום–יומיים ובמציאות חולים מונשמים נגמלים גם במחלקת פנימית.

דעת תורה בנדון

מרן הגר"נ קרליץ זצ"ל (י"ח בסיוון תשע"ה): יש להעביר לטיפול נמרץ מהמיון את מי שהינו אחרי החייאה ומצבו לא יציב כדי להצילו.

מרן הגרמ"מ שטרנבוך שליט"א: (ז' באדר א' תשע"ט) אין דוחים נפש מפני נפש ב. אין לחלק בין ילד לזקן.

מרן הגר"ש בעדני שליט"א: יש להעביר לטיפול נמרץ את מי שאפשר להחיותו ולהציל את חייו באופן מיידי.

הגר"י זילברשטיין שליט"א: יש להכניס לטיפול נמרץ את החולה אחרי החייאה מהמיון כדי להאריך את חייו, והוא קודם לחולה בפנימית שצריך גמילה.

הגרמ"ש קליין שליט"א: ברור שבטיפול נמרץ צריכים לקבל את החולה אחרי החייאה מהמיון לעומת החולה היציב בפנימית.

הגר"ש רוזנברג שליט"א: יש לקבל לטיפול נמרץ את החולה הקשה, הזקוק לטיפול אינטנסיבי כדי לשרוד, ולא את מי שצריך גמילה – זה לא פיקוח נפש דחוף.

הגרמ"מ לובין שליט"א (כז בניסן תשפ"ב): חייב לקבל לטיפול נמרץ את החולה הקריטי הלא יציב כדי להצילו.

על אף התחזית הקשה של הפרופסור מנהל מחלקת טיפול נמרץ, הוא לא צדק, והחולה שרד בפנימית למעלה משלושה שבועות.

אנחנו במוחנו הדל לא תמיד מסוגלים להקיף את מלוא חומרת התמונה ולקבוע פרוגנוזה נכונה ומדויקת בס"ד.

לפי כל הפוסקים, חולה זה היה צריך להתקבל באופן מיידי לטיפול נמרץ ולניטור וטיפול צמוד כדי שישרוד בחיים ככל האפשר. הרופאים אמורים לעבוד בהתאם לשיקולים אתיים, ועליהם להישמע להכרעות האתיות שקובעים המומחים לאתיקה.

אדם שחרט על חזהו: Do Not Resuscitate - DNR - האם יש להחיותו?

בדצמבר 2017 הגיע למיון בבית חולים במיאמי חולה מחוסר הכרה, כתוצאה מאלח דם (מכונה גם ספסיס או הרעלת דם), והידרדר להלם זיהומי קשה. המערכות קרסו, ולחצי הדם היו נמוכים מאוד.

על חזהו של החולה היה חרוט קעקוע DNRי- Do Not Resuscitate, הוראה רפואית המורה על הימנעות מפעולות החייאה.

ד"ר גרגורי הולט, מומחה לרפואה דחופה ולמחלות ריאה, היה מעורב אישית במקרה ופרסם את הגיגיו ושאלותיו ב-NEJM, ביטאון רפואי ידוע:

  1. האם הקעקוע DNR משקף את דעת החולה?
  2. האם הקעקוע הינו הוראה חוקית מחייבת?
  3. האם על צוותי הרפואה לכבד את ההוראה המקועקעת? חולים רבים חזרו בהם מהוראותיהם לאחר חתימתם, וייתכן שגם החולה הנ"ל חזר בו. ייתכן גם שהקעקוע נעשה בהוראת אדם שהיה נתון תחת השפעת סמים, או שמצבו הנפשי לא היה יציב, והקעקוע נעשה בעל-כורחו.

המידע על החולה הנ"ל הראה שהוא צרכן סמים וסובל ממחלת ריאות כרונית קשה.

ד"ר הולט הזכיר את העיקרון שלפיו אל לרופאים לבחור במסלול בלתי הפיך, כשהם ניצבים מול אי ודאות, והחלטת הרופאים הראשונית בחדר ההלם היתה לא לכבד את הנכתב בקעקוע.

הרופאים ביצעו בחולה החייאת נוזלים, מתן מייצבי לחץ דם ואנטיביוטיקה, וכך קנו לעצמם זמן נוסף להחלטה מושכלת, שמשמעותה חיים או מוות.

הצוות המטפל נזכר במקרה דומה, שהתפרסם בארה"ב, על חולה שקעקע על חזהו DNR, וברגע של אמת, שבו נדרשה החלטת הרופאים האם להחיותו, אמר לרופאים שהוא דורש שיחיוהו במידת הצורך, בניגוד למסר שנחקק בקעקוע.

אם כן, נשאל האיש, מדוע דאג לקעקע על חזהו DNR? הנ"ל הסביר שנקלע לייאוש עקב הפסד כספי כבד במשחק קלפים, ופעל בחוסר שיקול דעת.

העיתון "וושינגטון פוסט" דיווח שבפלורידה, בקשת DNR חייבת להופיע מודפסת על גבי נייר רשמי ומאושרת על ידי חתימת רופא או חולה שידוע שהינו כשיר, בר-שיפוט ומודע לתוצאות בקשתו.

מומחה לביו-אתיקה, שהוזמן לבית החולים במיאמי, קבע שהרופאים רשאים להעריך כיצד להתייחס לקעקוע, כך שישקף במדויק את משאלותיו של החולה (אני אינני מסכים לכך. כאמור, ייתכן שהאיש פעל כך בזמן של משבר נפשי או בעת חוסר שיקול דעת, תחת השפעת סמים או בעת דיכאון קשה, בהתקף טירוף או בעת משבר כלכלי, אישי וכדומה).

הפתרון שנתן המומחה הוא הפעלת צוות עובדים סוציאליים, שתפקידם לתחקר ולבדוק את הנושא. לאחר בדיקה קבעו חברי הצוות שזו אכן הייתה משאלת לב האיש. הצוות בארה"ב כיבד את ההוראה, הפסיק לטפל בו, והמטופל מת תוך מספר שעות.

נשאלת השאלה: האם על פי ההלכה היהודית, היו הרופאים צריכים לנהוג בהתאם להנחיות הקעקוע שעל חזהו? או לחלופין, איך היו אמורים לנהוג, אילו היו מוצאים הוראות מנחות בכתב?

"וושינגטון פוסט" פנה לקבלת חוות דעת מפרופ' ארתור קפלן, מומחה לביו-אתיקה, ראש המחלקה לנושאים אתיים בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת ניו יורק. להלן תגובתו: אין כיום בחוק עונשים למי שמתעלם מקעקוע DNR. על הרופאים לבדוק מסמכים רפואיים החתומים על ידי רופא, שנותן גיבוי לעובדה שמשאלות החולה שחוקקו בכתובת קעקע על חזהו נכתבו מתוך מודעות וביישוב הדעת.

לכן, לדבריו, מציאות של כתובת קעקע על גוף חולה מחוסר הכרה איננה מחייבת, אלא מהווה רק אות אזעקה, המחייב תחקור יסודי של הנושא דרך משפחתו, קרוביו, ידידיו ושכניו, כדי לוודא מה הייתה כוונת החולה ומה היו נסיבותיה. לכן, מוטב היה שבכיסו או בארנקו של החולה המבקש DNR יהיו מסמכים קבילים, המעידים כ-100 עדים מה היה רצונו של החולה בעת הבעת בקשתו. עם זאת, אנשים לא מעטים חזרו בהם מהוראות שכתבו בעת היותם בריאים. לאחר שחלה הידרדרות במצבם הבריאותי, חזרו בהם מבקשתם הראשונית ונאחזו בכל זיק של חיים.

דעת התורה בנדון

מרן הגר"מ שטרנבוך שליט"א (כ"ו במנחם אב תשע"ח): לא לשמוע לו, כי הוא לא בעלים על גופו.

מרן הגר"ש בעדני שליט"א: לגבי יהודי, יש להחיותו ולטפל בו בכל מה שצריך, ולא להתייחס לבקשתו שלא להחיותו (DNR).

הגר"י זילברשטיין שליט"א: אם מדובר ביהודי, יש להחיותו, כי איננו בעלים על גופו ויש להצילו בכל הכלים העומדים לרשותנו, ולא להתייחס למסר של DNR - "אל תחיו אותי". וגם אם הוא סובל ייסורים, יש להחיותו, כי איננו יודעים מאיזו מחלה הינו סובל ולאיזה מצב נפשי קשה נקלע, וידוע שגם לייסורים ברוב המקרים יש מענה תרופתי.

הגרמ"ש קליין שליט"א: אם אין לו סבל וייסורים קשים, אין לו זכות לומר "אל תחיוני" - DNR, כי המשך החיים של האדם על פי התורה אינו תלוי בהחלטתו, אלא בכללי ההלכה.

הגר"ש רוזנברג שליט"א: אצל יהודי, אין להתייחס ל-DNR, ויש להחיותו על פי הכללים ההלכתיים.

הגרמ"מ לובין שליט"א (כ"ט בתשרי תשע"ט): יהודי איננו רשאי לאבד את גופו, ולכן אינו יכול לאסור על הרופאים את החייאתו, אלא אם הוא חולה במחלה קשה עם ייסורים קשים מאוד.

נושאים קשורים:  ד"ר מנחם חיים ברייר,  הלכה ורפואה,  פוסקי הלכה,  "מעייני הישועה",  חדשות,  מגזין
תגובות
03.06.2022, 10:43

1- בראש ובראשונה נאחל לו רפואה שלמה . הלוואי ירבו אנשים כמוהו שיודעים לשלב תורה עם עבודה.
2- לגבי שאלת הDNR: הפוסקים מסייגים את תשובתם ב "אם מדובר ביהודי"... אינני מבין : יש לנו אתיקה שונה ליהודי או למי שאיננו יהודי?

אנונימי/ת
03.06.2022, 18:21

מה פשר המונח המכובס "גילוי מוקדם במחלת נשים ע"י ממוגרפיה"? מחלת הנשים הזו קרויה סרטן השד. דוקטורס אונלי הוא אתר לקוראים חרדים עדיני נפש או לאנשי מקצוע? בגלל הבלים שכאלה נשים חרדיות מאובחנות באיחור בסרטן השד.

אנונימי/ת
04.06.2022, 19:14

מזעזע.יש להרחיק את הדת מהרפואה,מהצבא,מהמדע. דת היא אמונה ובכך סותרת הליכים רציונליים. להזהר מאוד מנסיונות לכפות דרכים דתיות על חיינו. ישות דמיונית שמשדרת מסרים למחבר דרך כתובים עתיקים לכאורה זו ההגדרה, הלכה למעשה, של בוחן מציאות לקוי. משמעות בוחן מציאות לקוי ומקומם של הסובלים מהפרעה זו המוגדרת בDSM ומצריכה טיפול.

אנונימי/ת
07.06.2022, 06:02

יהדות זה לא רק דת אלא תרבות שהביאה מסרים לאנושות. יש לנו מסורת של אלפי שנים של דיון על אתיקה, איך להתיחס לנושאים רפואיים ולתת כיוון לפתור דילמות. היהדות תמשיך לתרום לאנושות בתחום הזה וודאי יכולה להעשיר גישה שלנו, היהודים, בנושאים של רפואה,הלכה ומשפט. הDSM הינו בנוי להבין מחלות נפשיות ולא להסביר תופעות תרבותיות והסטוריה של האנושות. היהדות היא לחלוטין מחוברת למציאות של הפרט והכלל ויכולה להוות כיוון לפתרון בעיות חמורות בתחום אתיקה ברפואה ושאר התחומים. נתיחס בכבוד לדר' ברייר שתרם ותורם רבות בנושא.