מגזין

רפואה מתגוננת ומניעת התאבדויות

האם ניתן למנוע התאבדות? על הבעייתיות שבפניה ניצבים בתיהמ"ש בבואם לקבוע רשלנות רפואית בתיק של התאבדות

הצעיר שאושפז במחלקה סגורה, הועבר אחרי יומיים למחלקה פתוחה ושוחרר לחופשת סוף שבוע. למחרת קפץ אל מותו מהקומה התשיעית בבית הוריו. צילום אילוסטרציה

החלק האמנותי של חגיגות ה-50 לבית הספר לרפואה בהדסה שליד האוניברסיטה העברית, שהתקיים בבנייני האומה בירושלים, נפתח בשיח של שני בוגרים על תקן ליצנים קשישים. אחד מהם היה פרופ' חיים קנובלר ולצידו על הספסל הייתי אני. "נו, אז איזה סוג של רופא אתה", שאל אותי חיים. "אני עורך דין", עניתי. "ואתה, איזה רופא אתה?". הפרופסור מיהר להשיב: "גם אני כבר לא רופא, אני פסיכיאטר".

אנו ערים לכך שרפואת הנפש שונה בשיטת עבודתה משאר ענפי הרפואה. האבחון בפסיכיאטריה מתהווה ב"אנמנזה" של הנבדק. ברפואת הנפש הפה הוא הכלי הדיאגנוסטי הדומיננטי ולמוצא פיו של החולה משקל בהערכת המסוכנות. לצורך האבחון, לרופא הנפש אין תוכנת מחשב ואין לו בדיקות עזר כמו סמנים בדם או סימנים בהדמיה.

המתמחה בפסיכיאטריה חשב שהמטופלת מגזימה

בע”א 9063/03 פלוני נ’ הדסה, בית המשפט מתח ביקורת על ה"אנמנזה" שקיבל מתמחה בפסיכיאטריה: אישה שהוכתה בידי בעלה הגיעה למיון ב"הדסה" והתלוננה על כאבים בבטן ובכתף שמאל. בדקו אותה מתמחים בכירורגיה ובפסיכיאטריה. בוצעו בדיקות שבסיומן, כעבור שעתיים, הוחלט לשחררה לביתה.

מספר שעות לאחר שחרורה נמצאה במיטה ללא רוח חיים. בנתיחה נתגלה קרע בטחול עם דימום פנימי לחלל הבטן, דבר שגרם להלם, לאובדן דם ולמוות. ד"ר X, מתמחה בפסיכיאטריה שבדק את המנוחה כ-15-10 דקות, התרשם, ואף כך כתב, כי המנוחה הגזימה בתיאור הכאבים והיתה מאוד דרמטית. נטען גם כי תיאור הפסיכיאטר השפיע על הכירורג בקבלת ההחלטה לשחררה.

בפסק הדין קבע השופט: "ד"ר X הודה כי צירוף המילים 'מגזימה בתיאור תלונותיה והאנחות על כאב', בו עשה שימוש, ‘לא היה מוצלח' כלשונו. היום יודעים אנו כי הביטוי 'לא היה מוצלח' ממעיט מן המציאות".

טענת הגנה מקדמית, הטוענת כי לכל אדם זכות יסוד להחליט מה עושה עם גופו ואין מה לדון על אחריות של אחר לגביו, נדחתה בבית המשפט העליון שקבע כי עסקינן באדם הלוקה אותה עת בנפשו

בפני הפסיכיאטרים עומד אתגר המשותף להם ולקולגות הרופאים האחרים ששמו "הצלת חיים", ואם נקרא לילד בשמו - מניעת התאבדויות. עד כמה שכיחה התופעה בישראל? לפי הודעת דוברות משרד הבריאות בעת הזו, בישראל מתאבדים כל שנה למעלה מ-500 בני אדם. פסיכיאטרים סבורים כי מדובר לפחות ב-700 מקרי התאבדות בשנה היות שחלקם אינו מדווח כהתאבדות. כך או כך, המספרים מלמדים שאין יום שעובר בארצנו ללא מתאבד אחד או שניים. מה עושים בנדון כשמדובר במספרים כה מרשימים - פי 1.5 מהרוגים בתאונות דרכים, ועדיין האחרונים זכו בתאר "מכת מדינה"?

דו"ח מבקר המדינה קבע כי משרד הבריאות הקטין את תקציב התכנית הלאומית למניעת התאבדות ביותר ממחצית. לעומת זאת, יש להעלות על נס את הצלחת צה"ל להפחית בצורה דרסטית את מספר ההתאבדויות בקרב חיילים. מספר מקרי ההתאבדות בצה"ל ירד ב-75% מאז שצה"ל התחיל להפעיל תכנית ייעודית למניעת אובדנות.

הוכחת הפרת חובת הזהירות מצד הפסיכיאטר

יודעי דבר אומרים כי ישנן תביעות רבות בכל הקשור להתאבדויות. אלו מתמקדות בהוכחת הפרת חובת הזהירות מצד הפסיכיאטר והאם נקט בכל האמצעים הסבירים למניעת ההתאבדות. טענת הגנה מקדמית, הטוענת כי לכל אדם זכות יסוד להחליט מה עושה עם גופו ואין מה לדון על אחריות של אחר לגביו, נדחתה בבית המשפט העליון שקבע כי עסקינן באדם הלוקה אותה עת בנפשו.

על הבעייתיות בפניה ניצבים בתי המשפט בבואם לקבוע רשלנות בתיק של מעשה התאבדות עמד בית המשפט העליון בפרשת הדסה נ' גלעד: "אציין באופן כללי כי הסוגיה של אחריות בנזיקין למעשי התאבדות היא סבוכה, ובתי משפט רבים התקשו בפתרונה. לכן, גם אין להתפלא על כך כי אין תמימות דעים לא בקביעת העקרונות המנחים ולא בפתרון המהותי לגבי המקרים הקונקרטיים".

השנה דחה בית המשפט העליון תביעת רשלנות נגד פסיכיאטרים במקרה של צעירה שסבלה מנכות נפשית על רקע של מחלה בי-פולרית ואושפזה בשל מעשה אובדני שכמעט צלח. כשחזרה מחופשתה האחרונה התאבדה בתלייה בחצר בית החולים (ע"א 7276/18 עזבון המנוחה פלונית נ' מדינת ישראל המרכז לבריאות הנפש "מעלה הכרמל").

בית המשפט קבע כי לא הוכחה התרשלות מצד הצוות המטפל: "...האשפוז במחלקה פתוחה נועד מעצם טיבו וטבעו לאפשר לחולים שליטה מוגברת יותר על חייהם, ולהעביר חלק משמעותי מן האחריות לשלומם אל כתפיהם שלהם. כל זאת, בין היתר, כהכנה לחזרתם – בבוא העת – לניהול חיי שגרה במסגרת הקהילה...".

לעומת זאת, תביעת רשלנות התקבלה במקרה של הדסה נ' גלעד ע"א 6649/96, מקרה הזכור היטב לציבור הרופאים, שכן לאחר פסק הדין שבו חויב בית החולים לגלות את הרישומים שנערכו לאחר הפטירה, קראה ההסתדרות הרפואית לרופאים לחדול מלקיים ישיבות תחלואה-תמותה.

המקרה עסק בגבר צעיר שאושפז בבית החולים לאחר שניסה להתאבד עקב קשיים בעבודה. הוא דימם עצמו כמעט למוות והרופאים הצילו אותו. כשהתאושש, ניצל את העובדה שלא הוצבה עליו השגחה הולמת, אזר כוח וקפץ אל מותו.

בית המשפט העליון קבע שבית החולים התרשל ולא מנע את המוות: "הטעות בהערכת הפסיכיאטר אשר טיפל בחולה, שסבר כי אין סכנה מיידית להתאבדותו, עולה, בנסיבות העניין, כדי רשלנות מקצועית. עדות היועץ הפסיכיאטרי של המחלקה היתה: 'הייתי עסוק בבדיקה אם יש סיכון מיידי, ואני הערכתי אותו כנמוך מאוד. אני התבססתי במסקנתי על תשובת החולה לשאלותיי, אם יש לו מחשבות כאלו והוא אמר שלא חושב על זה ויש לו דאגות אחרות...'".

באותו הליך העיד האב: "...מצד אחד, כל הצוות הרפואי שידר שאין צורך לשמור... אמרתי לד"ר Z שאני חושש, שיש מקרים שבהם אדם חוזר על מעשה זה, ורציתי לשמוע מה הוא אומר והוא אמר, 'אתם תהיו אבא ואמא ואני אהיה איש המקצוע”".

האיגוד הפסיכיאטרי פרסם נייר עמדה שביקש להגביל את אחריות הפסיכיאטרים במקרים של אובדנות. נקבע שם, בין השאר, כי "התאבדויות והתנהגויות אובדניות הן אוניברסליות, מהוות חלק מטווח ההתנהגות האנושית ואינן קשורות בהכרח לתחלואה נפשית"

פסיכיאטרים יעידו כי מחד לא ניתן לנבא התאבדות ומאידך, אם המטופל אמר לרופא כי הוא לא אובדני וגם טרח לתעד, אז איך מאשימים אותו באחריות למוות? מסתבר שהתרחיש הזה חוזר שוב ושוב - כנראה מדובר בחולים מאוד מתוחכמים ומניפולטיבים.

האם ניתן למנוע התאבדות?

טענת הגנה שכיחה בתביעת רשלנות לפיה הקורבן היה מנסה להתאבד בכל מקרה בשל מצבו הנפשי, ולכן לא קיים קשר סיבתי בין פעולות הצוות הרפואי לתוצאה הטראגית. ברוח זו הוציא האיגוד הפסיכיאטרי נייר עמדה אשר ביקש להגביל את אחריות הפסיכיאטרים במקרים של אובדנות בעידן "הרפואה המתגוננת". נקבע שם, בין השאר, כי "התאבדויות והתנהגויות אובדניות הן אוניברסליות, מהוות חלק מטווח ההתנהגות האנושית ואינן קשורות בהכרח לתחלואה נפשית, אם כי הן נפוצות הרבה יותר בקרב חולים במחלות פסיכיאטריות... אנו גורסים שלמטופל האובדני אשר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות אינו פגום במידה ניכרת, אחריות על הכרעותיו ופעולותיו...".

מנהל המרכז לבריאות הנפש גהה ויו"ר המועצה הלאומית למניעת אובדנות של משרד הבריאות, פרופ' גיל זלצמן, סבור כי הטענה שלא ניתן למנוע אובדנות איננה נכונה. לדבריו, ניתן למנוע חלק מההתאבדויות. התאבדות הינה פתרון סופי לבעיה זמנית, וכשנפתור את הבעיה הזמנית, הסימפטום כאילו לא היה והאנשים ירצו לחיות. במילים אחרות, הטענה שמי שמנסים להתאבד רוצים מאוד למות, על כן לא ניתן לעזור להם, אינה נכונה. מדובר במיתוס. 90% מהמתאבדים שרצו לסיים חייהם היו בזמן האסון מדוכאים או סבלו ממחלת נפש אחרת.

על השאלה האם ניתן למנוע התאבדות ענתה בחיוב כבוד השופטת חדוה וינבאום וולצקי מבית המשפט המחוזי בתל אביב. בפסק הדין שפורסם בחודש שעבר (ת"א 57682-09-17 עיזבון המנוח א.צ ז"ל ואח' נ' מדינת ישראל ואחרים) קבעה, במקרה המיוחד שעמד בפניה ולאחר ששמעה את עדות הרופאים משני צידי המתרס, כי הפסיכיאטרים המטפלים לא היו  מקצועיים, התרשלו בהחלטות הכרוכות בטיפול ולא נהגו כפי שרופא סביר צריך היה לנהוג ולכן צעיר שהיה בטיפולם נטל את חייו.

נזכיר כי הכלל המקובל הוא שמי שקובע מי הוא הפסיכיאטר הסביר - ובמילים אחרות: מי שמחליט אם היתה רשלנות אם לאו - הוא השופט.

מדובר היה בצעיר בן 24, אשר שירת בצבא ביחידת מודיעין מיוחדת בחיל האוויר. לאחר שחרורו נסע לטיול ממושך עם חברתו ובשובו החל לימודי הנדסת מכונות באוניברסיטת תל אביב. מתוך בריאות שלמה החל לראשונה בחייו לחוש בדיכאון וכעבור מספר שבועות אושפז בכפייה במחלקה הסגורה עקב כך שסבל "מגל דיכאוני מאג'ורי בעוצמה פסיכוטית, אובדני ומהווה סיכון מיידי לעצמו, איים להתאבד...".

לאחר פחות מיומיים הועבר מאשפוז במחלקה הסגורה למחלקה הפתוחה ולאחר יממה נוספת (היינו לאחר שלושה ימי אשפוז סה"כ), שוחרר לחופשת סוף שבוע בביתו. למחרת קפץ אל מותו מהקומה התשיעית בבית הוריו. מעדות הרופא שהעיד לטובת בית החולים עלה למשל כי המינון שניתן למנוח בכל התרופות בהן טופל מהיום השני, לאחר הוראת ההחלפה, היו במינון נמוך מאוד שלא התאימו למצב האקוטי שבו היה.

לא צריכה להתקיים בשום פנים ואופן רפואה מתגוננת בכל תחום ברפואה וגם לא ברפואת הנפש. מדובר ברפואה גרועה שאינה מעידה על פרקטיקה רפואית ראויה. על הרופא למצות את יכולתו המקצועית ולהעלות את אשר בדק ואת אשר מצא ואת הדיון והמסקנות על הכתב

כמה מעורכי הדין, חברי ועדות ערר הדנות באשפוז כפוי במחלקה סגורה, סברו כי פסק הדין הנ"ל מעודד אותם ואת הרופאים הפסיכיאטרים כך שיחששו לשחרר חולים מאשפוז כפוי היות שהם יראים מתביעות רשלנות. לדעתי, הנובעת מניסיון בתחום, לא צריכה להתקיים בשום פנים ואופן רפואה מתגוננת בכל תחום ברפואה וגם לא ברפואת הנפש. מדובר ברפואה גרועה שאינה מעידה על פרקטיקה רפואית ראויה. על הרופא למצות את יכולתו המקצועית ולהעלות את אשר בדק ואת אשר מצא ואת הדיון והמסקנות על הכתב. מובן מהבחינה המשפטית שגם אם טעה בדיעבד ונגרם נזק, ככלל לא יוכלו לבסס תביעה נגדו בנסיבות.

בעניין "הגיונו של מוסד האשפוז הכפוי הדחוף",  קבעה לאחרונה כבוד השופטת ברק-ארז מבית המשפט העליון (רע"א 8020/21 פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה) כי "אין כל ספק כי הסמכות המוקנית בחוק למתן הוראה על אשפוז כפוי היא פוגענית. היא נועדה, כידוע, לאזן בין כמה מטרות 'מתנגשות' – מחד גיסא, להגן על אדם המסכן את עצמו ואת הציבור בגין מצב נפשי שאינו מאפשר לו לדאוג לעצמו או לשפוט כראוי את המציאות; ומאידך גיסא, להגן גם על זכויותיו של הפרט, ובראשה זכותו לחירות.

"באופן ספציפי, הכלי של מתן הוראה על אשפוז כפוי נועד לאפשר לגורמי הפסיכיאטריה 'פעולה מהירה של בר-סמכא', שמטרתה 'למנוע אסון מן החולה עצמו או מזולתו...', וכאשר מתקיימים התנאים שעניינם מסוכנות ופגיעה בבוחן המציאות, קיים קושי בעמדה כי יש 'להמתין' לאבחון סופי של הפרעה פסיכיאטרית... לעתים די בהפרעה הפסיכוטית הקצרה או החולפת כדי להקים סכנה למטופל או לזולתו, המצריכה שימוש בכלי המיידי של הוראת אשפוז כפוי".

להאשים את המעביד

התנהלות משפטית שונה במקרי התאבדות בנסיבות מסוימות היא "להאשים" את המעביד. כך הוגשה תביעה נגד בית החולים סורוקה על ידי משפחתו של מנהל טיפול נמרץ לב בבית החולים אשר שם קץ לחייו, כפי שנטען לאחר שקרס מעומס עבודה ואחריות על החולים, כשהוא בן 47.

פרופ' משה קוטלר, לשעבר מנהל בית החולים הפסיכיאטרי באר יעקב וראש מחלקת בריאות הנפש בצה"ל, כתב בחוות דעת שצורפה לכתב התביעה: "לדעתי המקצועית, על בית החולים סורוקה לקחת אחריות על מקרה זה באופן מלא. אני מוצא שהסיבה להידרדרות הנפשית החמורה של המנוח מקורה בהתנהלות לא תקינה של בית החולים סורוקה... אני סבור שהתנהלות אחרת, נכונה ואחראית, כפי שחייבים לדרוש ממוסד רפואי בישראל, היתה בסבירות גבוהה מונעת את הטרגדיה הקשה הזו".

מן המפורסמות כי רופאים נמצאים בקבוצת סיכון לאובדנות, כשהמרדימים והכירורגים בראש הרשימה המרשימה באנגליה ובארה"ב.

והרופא הנתבע מה יגיד? ייתכן שהאירוע היותר אומלל בקריירה של רופא הוא להיות נתבע על ידי המטופל שלו בתביעת רשלנות רפואית. למעשה, ישנן תביעות המערבות מקרים שבהם הרופא לא טעה ולא עשה שום דבר רע - מה שנקרא "תביעות סרק". כשהרופא עובר מעולם הרפואה לאולם בית המשפט, מדמות מקצועית ובת סמכא בעולם הרפואה, הוא הופך לסובייקט שנאלץ להגן על פעולות רפואיות שנעשו וכל זאת קורה בטריטוריה זרה של משפטנים שאין להם הבנה וניסיון ברפואה, ואלה יקבעו בסופו של יום שהפסיכיאטר חשף את החולה לסיכון בלתי סביר לקרות הנזק.

נושאים קשורים:  מניעת התאבדויות,  פסיכיאטריה,  רשלנות רפואית,  אובדנות,  אשפוז כפוי,  פרופ' חיים קנובלר,  פרופ' גיל זלצמן,  מגזין,  חדשות,  ד"ר אבי רובינשטיין
תגובות