הדיון בחוק חובת ההתחסנות

לאחרונה החליטה אוסטריה לחייב התחסנות בקרב כל האוכלוסיה וגרמניה  בעקבותיה. באפריל 1952 הופץ כרוז מאת מנכ"ל משרד הבריאות דאז, ד"ר חיים שיבא, המסתמך על חוק בריאות העם מ-1940 ומחייב את כל האוכלוסיה בהתחסנות כנגד טיפוס המעיים.

מתוך אוסף הספריה הלאומית – מסע בזמן

העונש  על חוסר התחסנות: "הנך עלול להיענש פעמיים. בקנס ובמאסר ובטיפוס המעיים על שרימית עצמך ובני ביתך".

מתוך אוסף הספריה הלאומית – מסע בזמן

בסעיף 20 (2) לפקודת בריאות העם, 1940. כתוב כי סמכות לחסן בכפייה ממש קיימת בחוק רק במצבי חירום של התפרצות מגֵיפה.

מכאן המקור החוקי לחקיקת "חוק חיסון קורונה". על אף העוגן החוקי שהוצג לעיל, טוענים מתנגדי "חוק חיסון קורונה" כי חקיקת חוק זה מהווה פגיעה בזכויות הפרט ופגיעה באוטונומיה שמשמעותה שלילת האפשרות לבחור.

עשרות שנים מתקיים דיון על אודות המתח שבין הגנה על זכויות הפרט (אוטונומיה של הפרט/ אוטונומיה משפחתית) לבין שמירה על טובת הציבור ובריאותו. מתח שנובע, בין היתר, מהחשש כי במצבים מסוימים החלטתו של הפרט הבודד (שפועל בהתאם לאינטרס אישי) עלולה להשפיע לשלילה על הקבוצה שבה הוא חי, תוך יצירה או הגברה של סיכון שלום הציבור ובריאותו. ביסוד המפגש הרפואי ניצב עקרון האוטונומיה של הפרט המסתמך על חוק יסוד כבוד האדם וחירותו שפורסם בארץ ב-25.3.1992 (עם תיקון מ-10.3.1994 שכלל בין השאר ש"זכויות היסוד של האדם בישראל מושתתות על ההכרה בערך האדם, בקדושת חייו ובהיותו בן-חורין, והן יכובדו ברוח העקרונות שבהכרזה על הקמת מדינת ישראל"). העיקרון הקרדינלי והרלבנטי לדיון כאן הינו:

"זכותו של כל פרט להחליט על מעשיו ומאווייו בהתאם לבחירותיו, ולפעול בהתאם לבחירות אלה... מזכות זו משתמע, בין השאר, כי לכל אדם חירות מפני התערבות בגופו ללא הסכמתו... אין לבצע פרוצדורה רפואית בגופו של אדם אם לא ניתנה לכך הסכמתו המודעת".

עיקרון יסוד זה מעוגן בחוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996, חוק שמגן על זכותו של אדם לקבל את ההחלטות שנוגעות לטיפול הרפואי בו בהתאם לבחירותיו, רצונותיו, אמונותיו והשקפותיו. בכלל זאת, גם הזכות להתחסן או שלא להתחסן. " לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת".

התופעה של התנגדות לחיסונים אינה ייחודית לישראל, ובוודאי שהיא איננה ייחודית לסוגיית הקורונה. במשך עשרות שנים, אנשים פרטיים ו/או קבוצות וזרמים בחברה התנגדו לחיסונים בעוצמות שונות (לפעמים רק לסוג מסוים של חיסון) ומטעמים מגוונים, ובהם נימוקים אידיאולוגים, תיאולוגיים, חוסר אמון בממסד או חוסר אמון ביעילות החיסונים.

במדינת ישראל, שיעור כיסוי חיסוני שגרה הוא מהגבוהים בעולם. חיסונים אלה ניתנים במסגרת מרפאות האם והילד (טיפת חלב) ובבתי הספר (שירותי בריאות התלמיד). המציאות מלמדת כי נכון להיום, ולמרות שיש בישראל קבוצות מוגדרות שמתנגדות לחיסונים, רוב הציבור מתחסן ומחסן את ילדיו בחיסוני השגרה המומלצים על ידי משרד הבריאות ללא כפייה. שיעור התחסנות גבוה מושג באמצעות כלים של הסברה והנגשה, הן ברכיב המימון (על ידי המדינה) והן הנגשה פיזית (הגעה למוסדות החינוך שבהם מצויים התלמידים). יש לציין שכיום אי אפשר להכניס ילדים לגנים ללא הצגת פנקס חיסוני השגרה. שאלת המבוגרים לא התעוררה מעולם בחיסונים כמו חצבת ופוליו. כעת, בעידן הקורונה מתעוררת שאלת התחסנות מבוגרים וילדים כאחד.

חיסונים אינם מקשה אחת, ולכן יש לקיים אבחנה דיונית בין סוגים שונים של חיסונים. אין דין חיסון נגד חצבת כדין חיסון נגד וירוס הפפילומה או כדין חיסון הקורונה. כל אחד מסוגי החיסונים מגלם התייחסות רפואית, משפטית ואתית שונה.

חלק מהחברות שמפתחות את החיסון עושות שימוש בטכנולוגיות חדשניות שטרם נרכש ניסיון לגביהן וטרם ברורות ההשלכות וההשפעות שלהן לאורך זמן. מכאן שגם מבחינה משפטית וגם מבחינה אתית קשה להצדיק חובת חיסון, כזו שסנקציה עונשית בצידה. מאידך, כאשר התנהגות של אדם מסכנת את החברה, חובה על החברה להגן על עצמה מפניו.

עם התפשטות זן האומיקרון בעולם והחשש שמדובר בזן אלים החלו בארץ להישמע דעות בדבר אפשרות לחיוב התחסנות. ב-1.12.2021 הביע פרויקטור הקורונה, פרופ' סלמאן זרקא, תמיכה בחיוב האוכלוסיה בישראל להתחסן נגד קורונה.

הוויכוח בישראל נסוב סביב האפליה בין מתחסנים ללא מתחסנים, כאשר לא נבחרה אפשרות חוקית לכפות את החיסון. משרד הבריאות קידם הצעת חוק שתאסור הגעה לעבודה על מי שלא התחסנו, החלימו או לא הציגו בדיקה שלילית. משרד המשפטים בחן את הנושא והביע הסכמה עקרונית לתזכיר הראשוני של הצעת החוק שהועברה אליו. האוצר וההסתדרות התנגדו להצעת חוק מחשש לפגיעה בהתאוששות המשק ובעובדים. מאידך, איגוד התעשיינים הודיע, שזכותו של כל מעביד לברר אם עובדיו התחסנו ולהוציאו לחופשה ללא תשלום או אף לפטר עובדים שמסרבים בכל תוקף להתחסן או לספק בדיקות קורונה שליליות מדי 48 שעות כתנאי לכניסתם למקום העבודה. בעיקר מובנת גישה זאת לגבי עובדים הבאים במגע עם הציבור.

מתנגדי החיסונים בישראל ספגו ב-5.7.2021 מפלה כבדה, כאשר בג"צ דחה על הסף עתירה שהגישו נגד שר הבריאות ומנכ"ל המשרד, ובו תבעו צו על תנאי להפסקת מבצע חיסוני הקורונה בישראל. שלושה שופטי בג"צ - דוד מינץ, יוסף אלרון ואלכס שטיין -החליטו פה אחד שדינה של העתירה להידחות על הסף.

החל מיום 05.10.2021  הותקנו תקנות מפורטות שלפיהן נדרשים מועסקים במקומות עבודה הפתוחים לציבור להציג אישור תו ירוק או בדיקת קורונה שלילית כתנאי לכניסתם לעבודה. האחריות לאכיפה תוטל על המעסיקים ובעלי העסקים. בה בעת, מוטלות סנקציות כמו קנסות על מעסיקים שלא יקיימו את החובה הזו.

בין חובת חיסון לשיעור ההתחסנות

מעניין לסקור את מדיניות החיסונים, סקירה המתבססת על זו של מכון סבין (על שם מפתח החיסון לפוליו אלברט סבין). אנשי המכון מיפו את מדיניות החיסון ב-53 מדינות, רובן באירופה. אחת משאלות המפתח הייה כדלקמן: האם במדינה יש חקיקה שמחייבת ילדים או מבוגרים להתחסן בחיסון מסוג אחד או יותר?

המדינות סווגו לחמש קבוצות, מהרכה למחמירה. ישראל נמצאת עם בריטניה וארצות סקנדינביה בקבוצה הרכה ביותר: כל החיסונים הם המלצה בלבד. גרמניה, אוסטריה ויוון נמצאות בשתי הקבוצות הבאות: אין חובה, אבל יש מנגנונים אחרים, כגון דרישה להתחסן כדי ללמוד במערכת החינוך. המדינות בשתי הקבוצות האחרונות כופות חיסונים מסוימים בחוק. החוקרים חילקו אותן לשתיים, לפי חומרת הסנקציות על הסרבנים.

בקבוצה החמורה ביותר אפשר למצוא מדינות כמו אוזבקיסטן והונגריה, אבל גם כמה דמוקרטיות מובהקות. צרפת, איטליה ובלגיה למשל, כולן חוקקו חוקים "עם שיניים" לכפיית חיסון לילדים. הורים איטלקים חייבים מאז 2017 לחסן את ילדיהם לעשר מחלות, ובהן חצבת, שעלת, טטנוס, אבעבועות רוח ופוליו. המשתמטים משלמים קנסות. בצרפת רשימת חיסוני החובה דומה. בבלגיה רק החיסון לפוליו מחייב.

מרכז המחקר של הכנסת, בסקירה משלהם, מנו גם את צ'כיה עם המדינות שהנהיגו חובת חיסון. עם זאת, בית המשפט העליון בצ'כיה פסל את ההוראה, וכיום חיסון הוא רק תנאי כניסה למערכת החינוך. חוקרי סבין, במפתיע, לא מצאו מתאם בין חובת חיסון ובין שיעור ההתחסנות. כמו שמראה המקרה הישראלי, כמה מהמדינות המקלות ביותר הן גם המחוסנות ביותר.

ההיסטוריה של מדיניות חובת ההתחסנות מתחילה בארה"ב בתחילת המאה ה- 19, אז החלו מדינות שונות בארה"ב לחייב בחוק את מתן החיסון לאבעבועות שחורות.

כבר ב-1870 התפרסם הניסיון הראשון של אפקט הירידה בשיעור ההתחסנות: בשל הירידה בשיעור התחלואה באבעבועות שחורות פנו אנשים רבים לצורות הגנה לא קונבנציונליות ונמנעו ממתן החיסון, דבר שגרם לזינוק בהיקף התחלואה מאבעבועות שחורות.

גורם אחר שעיצב את מדיניות ההתחסנות האמריקאית היה הכנסת החיסון לחצבת בשנות ה-60 וה-70 של המאה הקודמת, והניסיון להשתלט על המחלה באמצעות הגדלת שיעור ההתחסנות. בסופו של דבר, לקראת ראשית שנות ה-80 של המאה הקודמת, כל המדינות השונות בארה"ב חייבו הצגת תעודת חיסונים כתנאי לכניסה לבית הספר, אם כי יצרו מנגנון של פטור מחובת החיסונים במקרים שבהם יש לכך סיבה רפואית, אך גם מסיבות אחרות כמו נימוקים דתיים. בחלק ממדינות ארה"ב ניתן היתר להימנע מחיסונים גם מסיבות פילוסופיות ואישיות.

ההבדלים בין המדינות השונות בארה"ב באופן שבו ניתנו ההיתרים הללו סייעו לבחון במבט לאחור, האם הגדלת שיעור הפטור מהחיסונים היתה קשורה גם בהגדלת שיעור התחלואה.

במעקב בין השנים 1991-2004 נמצא כי במדינות שבהן נהגו ביתר גמישות במתן פטור מחובת ההתחסנות עלה שיעור הפטור מ-0.99% ל-2.54%. אם כי בתוך המדינות עם שיעור יחסית גבוה של פטור היו קהילות מקומיות שבהן שיעור ההשתמטות מחיסונים הגיע אף ל-26%. נמצא כי ככל שצוות בית הספר – האחראי על הענקת הפטור מסיבות אישיות – היה פחות משוכנע ומגובש בצורך ובתועלת של מתן החיסונים, כך עלה שיעור הענקת הפטור מחובת ההתחסנות.

כמו כן נמצא כי באזורים כאלה, חלק מההורים פונים לדרך של "סרבנות אפורה": הם דוחים את החיסונים לגילים שמעבר לגיל הינקות ופונים למרפאות המבטיחות תכניות התחסנות "אישיות", ובכך חושפים את ילדיהם לתחלואה בתקופת החיים שבה הם פגיעים במיוחד למחלות הללו. ובנוסף, תכניות חיסון כאלה הנמתחות על פני תקופת זמן ארוכה יותר, ומנותקות מהתכנית המסודרת של טיפות החלב, גורמות לשיעור היענות נמוך יותר. 

ההימנעות מחיסונים והסיכון לפרט

מחקרים מדעיים שונים הדגימו את הקשר המובהק בין הימנעות מחיסונים, בשל אחת מהסיבות שצוינו לעיל, לבין תחלואה. עוד במחקר שפורסם בשנת 2000 נמצא כי הסיכון לחלות בחצבת לילד שקבל פטור מחובת ההתחסנות היה גדול פי 35 מילד שחוסן בצורה סדירה. מחקר נוסף הראה סיכון גדול פי 22 לחלות בחצבת, ופי 6 לחלות בשעלת בילדים שלא התחסנו בהשוואה לילדים שחוסנו. מחקרים משנת 2021 בנושא יעילות החיסון נגד קורונה בילדים בני 12 עד 18 הראו שילד שמחוסן בשתי מנות מוגן פי 12 מהדבקה ופי 20 מהדבקה עם סימפטומים לעומת ילד לא מחוסן.

ההימנעות מחיסונים והסיכון לסביבה

מחקרים סביבתיים הראו כי באזורים שבהם ירד שיעור ההתחסנות היתה עלייה בשיעור התחלואה ממחלות שכנגדן מחסנים גם בקרב אוכלוסיית הילדים האחרים המתגוררים בסביבה, או לומדים באותם מוסדות חינוך. לדוגמה, במחקר שנערך בקולורדו נמצא כי בבתי ספר שבהם היתה התפרצות של חצבת, עמד שיעור הפטור ממתן חיסונים על 4.3%, לעומת שיעור ממוצע של 1.5% בבתי הספר ששם לא הייתה התפרצות כזו.

בחקירה של התפרצות אחרת של חצבת נמצא כי 11% מהחולים נדבקו מילד שלא חוסן עקב מתן פטור. גם סקירה של ההתפרצות האחרונה של החצבת בשנת 2008 הראתה כי במוסדות רבים התפרצות המחלה החלה לאחר שילד שלא חוסן הוא זה שהדביק את חבריו ללימודים והחל את התפרצות המחלה בבית הספר.

בגל הרביעי של הקורונה נראה ששיעור הנדבקים באוכלוסיה היה גבוה בצעירים מתבגרים ובילדים שגרמו להדבקה במבוגרים.

יש לציין כי לא כל הילדים יכולים להתחסן, ודווקא הילדים בעלי הסיכון הגבוה ביותר – אלה עם פגם במערכת החיסון - לא יכולים להגיב למתן חיסונים, ועל כן הדרך היחידה להגן עליהם היא על ידי שמירת שיעור התחסנות גבוה באוכלוסיה.

מה מאפיין את ההורים המתנגדים לחיסונים

מחקרים בארה"ב הראו כי החתך של מבקשי פטור מסיבות אישיות מצביע על אוכלוסייה שהיא ברובה לבנה וממעמד סוציואקונומי גבוה יחסית. כאשר נבדקו המניעים של הורים המסרבים לחסן נמצא כי הורים כאלה נטו שלא לייחס חשיבות גדולה לסיכון לחלות במחלות שכנגדן מחסנים, וכן נמצא כי הם חששו יותר מכל מהנזק שעלול להיגרם לילדים עקב מתן החיסונים. הורים כאלה נטו לראות את החיסונים כ"לא בטוחים" וכ"מרובים מדי", בשיעורים גבוהים הרבה יותר מיתר ההורים.

התפקיד וההשפעה של הצוות הרפואי

לרופאים, לאחיות ולחברי הקהילה הרפואית תפקיד מכריע בהצלחת תכנית החיסונים. הורים, כולל אלה המסרבים לחסן, מציינים את אנשי הצוות הרפואי כמקור הזמין והשכיח ביותר למידע על חיסונים.

נמצא כי ילדים להורים המתנגדים לחיסונים מטופלים בשכיחות גבוהה יותר על ידי רופאים שאינם בטוחים בבטיחות ובנחיצות החיסונים. נמצא גם כי הורים אשר חוששים לחסן את ילדיהם מוכנים וקשובים לקבל ייעוץ ומידע מהרופא המטפל.

כיצד על הרופא המטפל להגיב במקרה של סרבנות חיסונים

ישנם רופאים המצהירים כי לא יהיו מוכנים לטפל בילד שהוריו מסרבים לחסנו. לגישה זו אין תמיכה לא ברמה הממלכתית וגם לא ברמה המקצועית של איגודי רופאי הילדים. הגישה הרווחת במקרה כזה היא לנסות ולהסביר להורים את משמעות ההחלטה שלא לחסן ואת השלכותיה על הילד ועל הסביבה. אולם, יש לכבד את החלטת ההורים, אלא אם מדובר במצב של סיכון ממשי לנזק משמעותי לילד (כמו למשל בעת התפרצות של מגפה), שאז יש לערב את שירותי הרווחה.

יש לציין שהגופים הרשמיים כמו משרד הבריאות ואיגוד רופאי הילדים, תומכים בחיסון נגד קורונה לילדים - בכפוף לדיונים הסופיים בוועדות המקובלות ובוועדת החיסונים.  האיגוד מתייחס לחיסון ילדים נגד קורונה בדומה לחיסוני הילדים המקובלים כיום נגד חצבת ופוליו כאשר לדעתו הדרך הנכונה למגר מחלה או להשתלט עליה היא החיסון.

סיכום ולקחים

הנתונים והממצאים שהובאו לעיל מצביעים שוב על החשיבות הרבה של שמירת שיעור התחסנות גבוה ועל ההשלכות ההרסניות של הימנעות מחיסונים. התנהגות כזו פוגעת הן  בלא מחוסן והן בסביבתו, וחושפת אותם לתחלואה קשה.

נמצא כי אפילו עלייה שולית לכאורה, במספר קטן של אחוזים, בשיעור של אי התחסנות, גוררת אחריה הגדלה בשיעור התחלואה.

במדינת ישראל , כאמור, אין חובה חוקית לחסן. צפוי שיהיה מקום לדון במציאת איזון בין ערכים של חובה, אחריות חברתית, שמירה על בריאות הציבור ובריאות הפרט לבין אלה של אוטונומיה, אינדיבידואליזם וחופש בחירה.

מתוך כרך ז' של "הרהורים על ספרות ורפואה - דילמות ביחסי רופא-חולה", מאת לימור שריר