במאבק במגיפת הקורונה לו שותפים כולנו, צוותי הרפואה, ובתוך היצף המספרים והמחקרים שכמה מהם מהותיים ואחרים מוטים וחסרי משמעות מעשית, דומה שבסיס חשוב של העשייה הרפואית אינו זוכה לדיון ואינו מובא בחשבון דיו בתהליך קבלת ההחלטות - האתיקה הרפואית. במאמר הזה אבקש להזכיר כמה עקרונות יסוד אתיים ולהתבונן במדיניות המקצועית, ובאופן ספציפי בדרך שבה ניתן החיסון לקורונה לאוכלוסיה בארץ, דרך הפריזמה האתית. אינני אתיקן, אני בסך הכל קלינאי עם ניסיון ניהולי ולימוד והוראה רב שנים בתחום המגיפות.
בבואנו להחליט על כל טיפול רפואי, אנו בוחנים את הצורך בו, את המידע המחקרי אודות היעילות והבטיחות שלו, תוך שמירה על עקרונות היסוד של הצלת חיים, חובת הזהירות, מתן הסבר והאוטונומיה של המטופל. ברקע הדברים נמצאת ההגדרה הרחבה של בריאות על פי ארגון הבריאות העולמי: "מצב של רווחה גופנית, נפשית וחברתית מושלמת, ולא רק היעדר מחלה". קרי, התוצאה הסופית של פעולתנו צריכה להיות מיקסום הבריאות במובנה הרחב. סגירת מערכות חינוך ובידוד ילדים, גם אם תיאורטית עשויה למנוע הדבקה אך במקביל גורמת נזקים התפתחותיים, נפשיים וחברתיים אדירים לילדים, אינה עומדת במבחן המטרה במיוחד כאשר מדובר במחלת הקורונה, שנזקה לילדים בריאים מועט ביותר.
הצלת חיים קודמת לכל, אבל כאשר מדובר במחלה ששיעור התמותה הכולל ממנה 0.15%, ורובו במבוגרים וחולים, זהו מניע שאינו מתקבל על הדעת כשמדובר באנשים צעירים ובריאים, בפרט שהחיסון מונע מחלה קשה אך אינו מונע הדבקה
ישראל השכילה לרכוש חיסונים ולהתחיל לחסן את האוכלוסיה הפגיעה למחלת הקורונה, בני 60 ומעלה וחולים במחלות כרוניות מוקדם ביחס לעולם ובהתאם לאישור החירום שניתן לשימוש בתכשיר על יד ה-FDA ולהמלצת ה-WHO. דע עקא, מהר מאוד הורחב מבצע החיסון בישראל לכל הגילים, לרבות נערים בגילי 12-15, למרות שהמידע הקיים אודות בטיחות ויעילות החיסון בגיל ילדות היה מחקר אחד בלבד מצומצם של היצרן שהראה תופעות לואי חמורות בשיעור של 1:250, ולאוכלוסיות נוספות המוגדרות מיוחדות כגון נשים הרות למרות שמידע על בטיחות התכשיר בהן חסר.
על הצורך והבטיחות בחיסון ילדים מפני קורונה הדעות חלוקות בעולם, בין השאר לנוכח דיווחים על תופעות לואי חמורות בצעירים כמו מיוקרדיטיס, ומדינות נאורות נמנעות ממנו. האם המדיניות הזו עומדת באמות המידה של חובת הזהירות? למרבה הצער, זו שאלה שלא עלתה כלל על הפרק. מנגד, נטען כי אנו במצב חירום ולכן הצלת חיים קודמת לכל. הצלת חיים היא ערך נעלה וראוי. אבל כאשר מדובר במחלה ששיעור התמותה הכולל ממנה 0.15%, ורובו במבוגרים וחולים, זהו מניע שאינו מתקבל על הדעת ככל שמדובר באנשים צעירים ובריאים, בפרט שהחיסון מונע מחלה קשה אך אינו מונע הדבקה.
מתן תכשיר - והחיסון עדיין הינו במעמד תכשיר נסיוני - בלי מידע מחקרי קודם הוא בהגדרה מחקר רפואי. מחקר רפואי מחייב גילוי נאות, הסכמה מדעת, מעקב אקטיבי אחרי תופעות הלוואי ואישור ועדת הלסינקי
בהמשך התקבלה בישראל החלטה חסרת תקדים בעולם לתת מנת דחף, בלא שקיימים נתונים מחקריים על בטיחות ויעילות. תחילה ניתנה מנת הדחף לאוכלוסיה בסיכון למחלת קורונה קשה ומהר מאוד לכלל האוכלוסיה. לתומי חשבתי שמתן תכשיר - והחיסון עדיין הינו במעמד תכשיר נסיוני - בלי מידע מחקרי קודם הוא בהגדרה מחקר רפואי. מחקר רפואי מחייב גילוי נאות, הסכמה מדעת, מעקב אקטיבי אחרי תופעות הלוואי ואישור ועדת הלסינקי.
הייתי ממקימי צוות הטיפול במגיפות: עיינתי בחומרים שהוצגו לצוות ולוועדת החיסונים אשר הובילו לאישור מתן מנת הדחף, ולא השתכנעתי. המידע שהוצג היה בעיני חלקי, מגמתי, ולא ראיתי בדיונים התייחסות למימד האתי. עם סיום כתיבת המאמר הזה, גם ה-FDA האמריקאי לא השתכנע אלא לתת אישור שימוש בחירום למנת דחף רק עבור מבוגרים וחולים הנמצאים בסיכון מוגבר מקורונה.
החלטת ה-FDA מצריכה בדק בית ואף חקירה האם נעשה באוכלוסיה רחבה בישראל ניסוי רפואי בלי אישור ובקרה ראויים. בהיעדר מידע מבוסס, ההנחיה שנתן משרד הבריאות לנו הרופאים להמליץ על מתן מנה שלישית לכל, לא יכולה שלא לעורר את המחשבה העגומה שמא מציבים אותנו על מדרון אתי חלקלק, ואכן ההנחיה הזו עוררה אי נוחות בקרב רופאים רבים. וְדוּק: יצירת פער בין ערכי הליבה של מקצוע הרפואה להתנהלות המעשית היא סיבה עיקרית לשחיקת הרופאים והרופאות. המגיפה האמיתית של העולם המקצועי שלנו, שעושה בנו שמות, רק התעצמה בימי הקורונה.
בישראל ניתן חיסון של יצרן בלעדי ללא אפשרות בחירה בין תכשירים. מעבר לסכנה של סלקציה של וריאנטים עמידים הטמונה במתן תכשיר בלעדי לכלל האוכלוסיה, נראה כי התהליך אינו שקוף, ואמון הציבור בממשלה, שפחת בגלל הניהול הפוליטי של המגיפה, מוסיף להידרדר
במקביל לחיסון חסר ההבחנה בין אוכלוסיות בסיכון הוטלו בחוק הגבלות גורפות על מי שבחרו לא להתחסן, שבהיעדר הגיון אפידמיולוגי במניעת הדבקה הוברר כי כל מטרתן היא ללחוץ על האוכלוסיה להתחסן. האם הלחץ הזה עומד באמת המידה של שמירת האוטונומיה של המטופל לקבל החלטה משוחררת מכל לחץ?
קבלת ההחלטות בישראל אודות החיסון לוטה תחת מסך של דיונים חסויים והסכם עם היצרן שרובו מושחר, ולא רק החלק העסקי שלו. בישראל, בשונה ממדינות נאורות, ניתן חיסון של יצרן בלעדי ללא אפשרות בחירה בין תכשירים שונים. מעבר לסכנה של סלקציה של וריאנטים עמידים הטמונה במתן תכשיר בלעדי לכלל האוכלוסיה, נראה כי התהליך אינו שקוף ואמון הציבור בממשלה, שפחת בגלל הניהול הפוליטי של המגיפה, מוסיף להידרדר.
היעדרו של גילוי נאות והסבר מלא למתחסן, על היתרונות והחסרונות של החיסון, אינם עולים בקנה אחד עם אתיקה רפואית. מחקר חדש שהתפרסם ב-PNAS מראה שהיעדרו של גילוי מלא אודות תופעות הלואי האפשריות של החיסון עשוי למנוע הססנות להתחסן בטווח הקצר אבל פוגע אנושות באמון ברשויות, אמון הכרחי לשיתוף פעולה במובן הרחב ובמצבי חירום בהמשך. הלחץ האגרסיבי המופעל בארץ להתחסן נגד קורונה כבר מביא למרבה הצער אנשים נורמטיביים לשקול מחדש האם לחסן את ילדיהם בחיסוני השגרה החשובים.
אווירת העליהום וההסתה כנגד מי שבחרו לא להתחסן - אסור שתתקרב לשדה הטיפול הרפואי בכלל ולחובה המוסרית המקודשת ליתן טיפול רפואי לכל אחד
הכבוד לאוטונומיה של המטופל אינו בא לידי ביטוי גם בהתבטאויות שהיו לאחרונה מפי רופאים כנגד מי שבחרו לא להתחסן, עד כדי למנוע מהם או להתנות מתן טיפול רפואי. נטען כנגד מי שבחרו לא להתחסן שהם מעמיסים על הצוותים הרפואיים ועל מיטות טיפול נמרץ החסרות. ובכן, האם ממחר לא נטפל בעברייני תנועה שנפגעו בתאונות דרכים שהם גרמו? באנשים שלא היטיבו באיזון הסוכרת ויתר שומני הדם שלהם ולקו בהתקפי לב ובשבץ? שיפוטיות כלפי מטופלים אין לה מקום ברפואה.
אווירת העליהום וההסתה כנגד מי שבחרו לא להתחסן - אסור שתתקרב לשדה הטיפול הרפואי בכלל ולחובה המוסרית המקודשת ליתן טיפול רפואי לכל אחד. את הכעס המוצדק של צוותי הרפואה על העומס הכבד צריך להתמיר למנוף לתוספת משאבים ואם עומס, שחיקה ותשישות, הן שעומדות מאחורי האמירות הקשות האלו, הן צריכות להיות מופנות כלפי המערכת שאינה מספקת לנו די משאבים ואינה מטפלת בשחיקה הקשה, ולא כלפי מטופלים.
ביום כתיבת המאמר התבשרנו שמשרד הבריאות "שוקל לקדם החלת תו ירוק על מטופלים במרפאות שלא מעניקות טיפול דחוף, כך שהחולים יצטרכו להציג בדיקה או תעודת מתחסן, אחרת לא יוכלו לקבל את השירות". התניה זו של טיפול רפואי אינה עולה בקנה אחד עם שבועת הרופא. אם היה רצון אמיתי להגן על הצוותים מהדבקה, הדרך היא לספק לנו מסיכות N95 ולקבוע נוהלי עבודה נכונים, שכן החיסון כמעט אינו מונע הדבקה. בהתניה כזו מגדיש משרד הבריאות את סאת הפגיעה באתיקה הרפואית.
בפרפרזה על דבריו של וינסטון צ'רצ'יל, מגיפת הקורונה היא שעתם היפה של צוותי הרפואה המטפלים בשטח. האם היא גם שעתה היפה של המנהיגות הרפואית הקובעת את המדיניות? של הפוליטיקאים מקבלי ההחלטות? היעדרו הבולט של המימד האתי בקביעת המדיניות מציב על כך סימן שאלה. בתוך ההתמודדות עם המגיפה, המצריכה נחישות ותעוזה, אסור לנו לאבד את הקשר עם ערכי הליבה של הרפואה.