פסוריאזיס הינה מחלה דלקתית כרונית הפוגעת בכ-1%-3% מהאוכלוסייה. המחלה מתבטאת קלינית כרבדים אריטמיים עם חיפוי קשקש אדום גס, כשהמקומות האופייניים ביותר הינם קרקפת, מרפקים וברכיים. מחלה קשה יותר מערבת שטחי גוף נרחבים עד למצב סוב-אריטרודרמי. אזורים מיוחדים אשר דורשים התייחסות ייחודית הינם כפות הידיים והרגלים, קפלים, גניטליה וציפורניים.

כ-30% ממטופלי הפסוריאזיס סובלים ממעורבות פרקים: Psoriatic Arthritis, אשר מתחלקת למספר סוגים אף היא: ארטריטיס פריפרית, מחלה אקסיאלית, דלקת המערבת גידים ודקטיליטיס. מעבר לכך קיים קשר מוכח בין פסוריאזיס למחלות מעי דלקתיות, תסמונת מטבולית ותחלואה קרדיו-ווסקולרית. כיום אנו יודעים כי הקשרים הללו אינם מקריים ונובעים מפתוגנזה משותפת של תהליכי דלקת סיסטמית בתיווך ציטוקינים מרכזיים: TNF, IL17 ו-IL-23.

מדדים להערכת המחלה

לאורך שנים רבות שני מדדים מרכזיים שימשו להערכת חומרת המחלה. המדד הראשון הינו ה-PASI:יPsoriasis Area Severity Index אשר משקלל את השטח המעורב, מידת האדמומית, עובי הנגעים וחומרת הקשקש. זהו המדד האקדמי שבעזרתו הרופא יכול לתת הערכה חיצונית אובייקטיבית אודות חומרת המחלה.

המדד השני הינו: DLQI - Dermatology Life Quality Index אשר משקלל את חומרת הפגיעה באיכות חיי המטופל בעקבות המחלה. מדד זה נותן לנו הצצה אל עולמו הפנימי של המטופל ומידת הפגיעה אשר נוצרת בעקבות המחלת העור ממנה הוא או היא סובלים.

מחקרים אשר בחנו את מידת הקורלציה בין שני המדדים הדגימו שהיא קיימת אך איננה מלאה. לפיכך, אדם עם מחלה אובייקטית קשה יכול לתפוס את מצבו כבינוני ונסבל יחסית לעומת מטופל אחר עם פגיעה אובייקטיבית קלה יחסית אשר בהווייתו מחרבת את עולמו. הגורמים אשר נקשרים לפגיעה משמעותית יותר ב-DLQI ביחס ל-PASI הינם מגדר נשי ומעורבות של איזורים נראים לעין.

עם זאת, מחקרים רבים מצביעים על קשר ברור בין מתן טיפול יעיל אשר מוריד את רמת ה-PASI לבין שיפור ב-DLQI. היחס אינו לינארי וקיים פער ניכר בין השיפור במדד ה-DLQI כאשר מושגת ירידה של כ-75% במדד ה-PASI לעומת שיפור משמעותי הרבה יותר ב-DLQI כאשר מושגת ירידה של 90%-100% במדד ה-PASI.

מדד חדש יחסית אך חשוב ביותר שבא להעריך את חומרת הפגיעה באיכות חיי המטופל הינו ה-CQLI:יCumulative Quality of Life Index אשר מודד את הפגיעה המצטברת באיכות חיי המטופל לאורך זמן. מדובר במדד לינארי ולא נקודתי אשר משקף את הנזקים המצטברים לאורך זמן – חלקם בלתי הפיכים. מרגע האבחנה מטופלים רבים מתחילים לסבול מסטיגמטיזציה, ריחוק חברתי וכפועל יוצא יצירת נזק פסיכולוגי ארוך טווח. כל אלה באים לידי ביטוי באופן עקבי בסקרי דעת קהל. כך בסקר שפורסם מטעם האיגוד הישראלי לחולי פסוריאזיס בשנת 2007, כ-64% מהאנשים שאינם מכירים את מחלת הפסוריאזיס העידו כי לא היו נכנסים לקשר רומנטי עם מי שלוקה במחלה, 54% לא היו מוכנים לשחות עימם באותה בריכה, 40% לא היו מוכנים ללחוץ יד לחולה פסוריאזיס במידה וידו נגועה במחלה. רוב הציבור לא היה רוצה לראות חולי פסוריאזיס עוסקים בתחומים כגון טבחות, גננות ילדים או רפואה.

לאורך זמן, כשמחלת הפסוריאזיס אינה מטופלת, מצטרפות פגיעות נוספות, משניות, כפועל יוצא לתחלואה הנלווית כפי שפורט לעיל. לאור זאת, התערבות טיפולית מוקדמת ויעילה אשר משנה את מהלך המחלה, חיונית וקריטית כבר בשלביה הראשוניים.

טיפולים למחלת הפסוריאזיס

הטיפולים הניתנים כיום מתחלקים ל-3 קבוצות מרכזיות: תכשירים מקומיים, פוטותרפיה וטיפולים סיסטמיים. קבוצת הטיפולים הסיסטמיים מתחלקת אף היא ל-3 קבוצות מרכזיות: טיפולים כימיים מסורתיים כגון acitretin, methotrexate, cyclosporine, מולקולות קטנות כגון apremilast וטיפולים ביולוגיים. גם קבוצה זו ניתנת לחלוקה ל-4 קבוצות מרכזיות: נוגדי TNF, נוגדי IL12-23, נוגדי IL-17 ונוגדי IL-23. מניתי את 4 הקבוצות לפי סדר הגעתן לשוק.

כיום קיימים בישראל בסה"כ 9 תכשירים ביולוגיים: 4 נוגדי TNF:יEtanercept, Adalimumab, Infliximab ו- Certulizumab Pegol,י2 נוגדי IL-17:יSecukinumab ו-Ixekizumab,י2 נוגדי IL-23:יGuselkumab ו- Rizankizumab ותרופה ייחודית בקבוצה משל עצמה Ustekinumab – נוגדי IL-12-23. תכשירים אלה שונים זה מזה בפרמטרים רבים: יעילות, מהירות תגובה, תדירות מתן, בטיחות כולל במצבים מיוחדים כגון הריון, סבילות ונוחות טיפול. ההתוויות המאושרות אף הן שונות בין התכשירים השונים: הטווח האפשרי כולל פסוריאזיס עורית במבוגרים ובילדים, דלקת פרקים פסוריאטית על סוגיה השונים, מחלות מעי דלקתיות ואובאיטיס. סקירת ספרות מעת Kaushik et al מ-2019 מנסה לתת מענה מפורט לשאלה הסבוכה באיזה מהמצבים השונים יש לבחור בתרופה כזו או אחרת מבין הארסנל הטיפולי הרחב אשר זמין לנו היום.

Secukinumab – תרופה ותיקה להתוויות חדשות

בשלב זה ארצה לפרט מעט יותר על Secukinumab או בשמה המסחרי Cosentyx – נוגד IL-17. מדובר בתרופה ותיקה יחסית אשר קיימת בשוק מ-2015. נכון להיום מטופלים בתרופה מעל 400,000 חולים מרחבי העולם במגוון התוויות: פסוריאזיס עורית, דלקת פרקים פסוריאטית לרבות מטופלים עם מעורבות מרכזית של עמוד השדרה, דלקת חוליות מקשחת (AS) וכן לאחרונה נוספה התוויה חדשה: ספונדילוארטריטיס אקסיאלית ללא עדות רדיוגרפית: Non-radiographic Axial Spondyloarthritis – התוויה זו מאושרת בארץ מפברואר 2021.

מחקר הדגל אשר בדק את יעילות התרופה בהתוויה של דלקת מרכזית לא רדיוגרפית של עמוד השדרה הינו מחקר ה- PREVENT אשר פורסם בינואר השנה. זהו מחקר פאזה 3 אשר משווה את האפקט של Secukinumab (קוסנטיקס) במינון של 150 מג' לפלסבו. תקופת המעקב אחר 555 מטופלים אשר חולקו ל-2 זרועות נקבעה ל52 שבועות ולאחר מכן נעשה מחקר המשך של שנתיים מעקב .נק' הזמן ליעד הראשי הוגדרה בשבוע 16 ותוצאות הביניים שלאחר שנה ושנתיים פורסמו לאחרונה.

השיפור הטיפולי שנבדק היה מדד ה-ASAS40: בעוד שכ-40% ממטופלי המחקר השיגו את היעד ב-2 נק' הזמן, רק 20% מחולי הפלצבו הגיעו לשיפור מספק בתום שנת המחקר הראשונה.

לסיכום, קוסנטיקס הינה תרופה יעילה ובטוחה אשר פותחת צוהר לטיפול ולשיפור באורח החיים בהתוויות ואוכלוסיות חדשות של חולי פסוריאזיס ודלקת פרקים פסוריאטית ומהווה נדבך חשוב בטיפול הסיסטמי במטופלים בדרגת חומרה בינונית עד קשה של מחלת הפסוריאזיס.

מוגש בחסות חברת נוברטיס.