דעות

אין באמת מחסור ברופאים בארץ – מה בכל זאת חסר?

אין באמת מחסור ברופאים בארץ. יש כשלים בארגון העבודה הרפואית, יש צווארי בקבוק במכוני אבחון, חסרה הגדרת סמכויות ותחומי אחריות בין הרופא הראשוני למערכת המקצועית התומכת וחסר תכנון לקראת המחסור שיגיע אלינו בעשור הבא

רופאים בישראל. צילום ארכיון. יוסי זליגר/ פלאש 90. אין קשר בין המצולמים לכתבה

הציבור הקורא עיתונים ומתעניין בעתיד הרפואה הציבורית במדינת ישראל מקבל לאחרונה מסרים מנוגדים. יש המתריעים מפני מחסור צפוי ברופאים, שיחמיר מאוד סביב 2030, ויש גורמים הצופים דווקא עודף רופאים שייווצר תוך עשר שנים. הסיבה לדיכוטומיה הקיצונית היא הסתכלות על נתונים חלקיים, כל צד על הנתונים התומכים בדעתו, וכן ואולי בעיקר, ניתוח הצפוי בעתיד הקרוב מבחינה מספרית בלבד מבלי להעריך את יכולת הרפואה לתת שירות יעיל ואיכותי הן במערכת האשפוז והן (ולא בנפרד) במערכת האמבולטורית.

ככל שניסיתי לבדוק, אין נתון מוסכם לגבי מספר הרופאים העובדים כיום במערכת. הנתונים על מספר המחזיקים ברשיון לעסוק ברפואה מתחת לגיל 70 מראים על כ-3.2 רופאים לאלף נפש. מספר מספיק לכאורה ודומה לשיעור הרופאים ברוב מדינות אירופה. אולם, מבין הרופאים המועסקים במערכת האמבולטורית, פחות ממחצית הם בעלי תואר מומחה. ככל שמתרחקים מהערים הגדולות, כך שיעור רופאי המרפאות המומחים ברפואת משפחה, רפואה פנימית, רפואת ילדים ומקצועות אחרים הולך ויורד. יש מרפאות רבות בהן תראו חותמת "ד"ר ישראל ישראלי - רפואת משפחה" או "רפואת נשים" וכו'. נדרשת עין בוחנת כדי להבדיל חותמות אלו מהחותמת המוכרת של "מומחה ברפואת משפחה" או "מומחה בגינקולוגיה ומיילדות" , או בכל מקצוע אחר.

נדידת המטופלים בין מרפאות המומחים, מכוני הבדיקה והרופא האישי מייצרת עבודה רבה לכל המערכת, ללא יחס לתפוקה הממשית במונחים של פתרון בעיות

הרופאים חסרי המומחיות נוטים שלא לקבל החלטות. הם מרבים להפנות מטופלים לייעוץ ובכך מעמיסים על מערכת המרפאות המקצועיות ועל מרפאות בתי החולים, יוצרים זמני המתנה ארוכים ותורמים בכך לפניית החולים לרפואה פרטית כדי לקצר את זמני ההמתנה. בעיות החולים הופכות לכרוניות. נדידת המטופלים בין מרפאות המומחים, מכוני הבדיקה והרופא האישי מייצרת עבודה רבה לכל המערכת, ללא יחס לתפוקה הממשית במונחים של פתרון בעיות. לכן, מספר הרופאים ומספר ביקורי החולים נראים כמתאימים לעולם המפותח אך תפוקת הרפואה נמוכה והמטופלים חשים במחסור ובכשל מתמשך בפתרון לבעיותיהם.

תושב אשקלון או דימונה או קריית שמונה הממתין חודשיים ויותר לתור לאורתופד כיוון שרופא המשפחה שלו חושש לייעץ לו כיצד להתמודד עם כאבי גב תחתון, חש שקיים מחסור ברופאים אורתופדים. בפועל, מומחה לאורתופדיה רואה מטופלים רבים מאוד שלא היו אמורים להגיע אליו. אין להם בעיה הדורשת התערבות אורתופדית. הם סובלים מכאבים בגב התחתון או במפרקים נושאי המשקל ואז האורתופד מפנה אותם למרפאת כאב ואז הם ממתינים ארבעה חודשים או יותר לתור למרפאת כאב. רופא הכאב, אם הצליחו להגיע אליו, רושם תכשירים לשיכוך כאב שרופא משפחה יכול לרשום מלכתחילה, או שהוא מפנה את המטופל לבדיקות דימות כדי לנסות לאתר את המקום הנכון להזרקת חומרי אלחוש וסטרואידים. המטופל מתרוצץ שבועות ארוכים עד שהוא מצליח להיבדק ב-MRI ואז הוא שוב ממתין בתור אינסופי לרופא הכאב וחוזר חלילה.

שנים רבות מתנהל דיון על העצמת הרופא הראשוני. מחשוב הרפואה מאפשר נגישות לייעוץ והכוונה ולבקרת איכות על גבי מסך המחשב של הרופא הראשוני. אולם, רופא זה אינו יודע להקליד בשיטה עיוורת, רוב זמנו עם המטופל מוקדש לעיון במסך המחשב ולהקלדת נתונים. הזמן שהרופא מקשיב למטופל שלו קצר כל כך עד שברוב המקרים המטופל מתוסכל וחש שלא פתרו את בעיותיו.

חולים יספרו לכם על מחסור חמור ברופאים מומחים. האמת היא שברוב המקצועות מספרם, יחסית לאוכלוסיה, מספיק בהחלט. המטופל חווה תחושת מחסור כיון שהמומחים עמוסים לעייפה במקרים שלא נדרשת להם המומחיות

אלו קלישאות שכולם מכירים אך יש לחזור ולתאר את המצב כדי לנסות ולקדם פתרונות. קרוב לוודאי שמספר הרופאים הראשוניים ביחס לאוכלוסיה אכן מספק. אולם, העדר התמחות מספקת בחלקם הגדול והחסמים שבמערכת מחבלים ביעילותם. לכן, המטופל חש שיש מחסור ברופאים.

שאלו חולים והם יספרו לכם על מחסור חמור ברופאים מומחים. האמת היא שברוב המקצועות מספרם, יחסית לאוכלוסיה, מספיק בהחלט. המטופל חווה תחושת מחסור כיון שהמומחים עמוסים לעייפה במקרים שלא נדרשת להם המומחיות.

המשימה החשובה ביותר בנושא כוח אדם רפואי היא לשנות את הרכב הרופאים כך שבוגרי הפקולטות לרפואה בארץ יהפכו לרוב. כיום, קרוב ל-60% מהרופאים הנוספים מדי שנה הם בוגרי חו"ל. אפשר להפוך את היחס

למרות מספר סביר של רופאים ראשוניים כיום, אכן צפוי מחסור של ממש תוך חמש עד עשר השנים הקרובות כיון שקרוב ל-5,000 רופאים העובדים בשירות האמבולטורי צפויים לפרוש לפנסיה בשנים הקרובות. רובם עולי ברית המועצות לשעבר שהחלו את עבודתם כאן בשנות ה-90 למאה הקודמת כשהם בשנות ה-30 וה-40 שלהם. גם אם גיל הפרישה הכללי של הרופאים יועלה ל-70, כמו השופטים, (אין כל סיבה שיהיה אחרת), רופאים אלה יגיעו לגיל פרישה ואין כיום מאגר של צעירים שימלאו את המשרות שתתפנינה. המחסור שייווצר עלול לגרום לכך שתינתנה הקלות בבחינות הרישוי לבוגרי פקולטאות לרפואה בחו"ל כדי למלא את השורות. אם אכן כך יקרה, השיפור המיוחל באיכות הטיפול הרפואי ימתין דור נוסף.

המשימה החשובה ביותר בנושא כוח אדם רפואי היא לשנות את הרכב הרופאים כך שבוגרי הפקולטות לרפואה בארץ יהפכו לרוב. כיום, קרוב ל-60% מהרופאים הנוספים מדי שנה הם בוגרי חו"ל. אפשר, בתוך שנים ספורות, להפוך את היחס. כל שנדרש הוא להתחיל בתהליך צמצום מחזורי הסטודנטים מחו"ל הלומדים בארץ (כ-300 במספר) ולקבל במקומם ישראלים. מהפך זה אינו דורש תוספת מחלקות הוראה או מעבדות או כוח אדם. כל שנדרש הוא מימון לפקולטאות לרפואה שיכסה את ההפרש בין שכר הלימוד שמשלם סטודנט זר (כ-25,000 דולר) לבין שכר הלימוד המשולם על ידי סטודנט ישראלי (12,000 ששקל). התקציב הנדרש כדי להשלים את התהליך הוא טיפה בים לעומת החיסכון הכספי בטיפול הרפואי שיושג הודות לפערי האיכות בין בוגרי הארץ לעומת בוגרי חו"ל.

הצעד השני ואולי החשוב ביותר הוא ליישם תכנית השתלמות קלינית לבוגרי חו"ל, במיוחד לאלה המסיימים לימודים בבתי ספר לרפואה בהם ההוראה הקלינית חסרה. בוגרי חו"ל רבים מסיימים לימודים מבלי שבדקו חולים ומבלי שנחשפו לחשיבה קלינית. השקדנים מביניהם לומדים את מאגר השאלות לבחינת הרישוי, עוברים ומקבלים רשיון. חלקם הגדול חסר ידע קליני ובעיקר חסר ניסיון וחשיבה קלינית. בחינת הרישוי אין בה די. בוגרי חו"ל, אלה שאינם מתקבלים לתכנית התמחות מסודרת, חייבים לבלות לפחות שנה של התנסות קלינית מכוונת, בנוסף לשנת הסטאז', לפי תכנית סדורה כדי שיוכלו לשמש כרופאים ראשוניים. השאיפה חייבת להיות, כמובן, שכל בוגר רפואה מהארץ ומחו"ל יקבל הזדמנות להתמחות. אולם, כדי להשיג מטרה זו נדרש שינוי מהותי בתכניות ההתמחות, חלוקה שונה של זמן ותוכן ההתמחות בין בתי החולים למרפאות ולמכונים האמבולטוריים, הכשרת סגל הוראה נוסף וכמובן, תקציב להתמחות.

אנו עורכים השוואות למדינות ה"מתוקנות" לרוב במערב אירופה או למה שהפך לערך מקודש - "ממוצע ה-OECD". אלא שמאפייני האוכלוסיה ואופי התחלואה בישראל שונים בהיבטים רבים מזה של אירופה והצרכים שונים

אין מתכון מוסכם לגבי שיעור אופטימלי של רופאים ואף לא לגבי החלוקה למקצועות הרפואיים השונים. אנו עורכים השוואות למדינות ה"מתוקנות" לרוב במערב אירופה או למה שהפך לערך מקודש - "ממוצע ה-OECD". אלא שמאפייני האוכלוסיה ואופי התחלואה בישראל שונים בהיבטים רבים מזה של אירופה והצרכים שונים. לכן, לא תמיד מה שנכון לשם, נכון לכאן.

יכולתו ומעמדו של רופא המשפחה ומערכת היחסים בינו לבין המערך המקצועי והמנהלי במערכת הבריאות חשובים יותר מאשר מספר הרופאים.

רמת ועומק המחשוב של מערכת הבריאות בארץ מתקדמים יותר מכל מדינה אחרת בעולם. המערך מנוצל יותר ויותר לצורכי דליית מידע ומחקר קליני וכן לצורכי בקרה אך אינו מנוצל דיו כדי לייעל את הטיפול בחולה ולהגדיל את התפוקה ואת היעילות של הרפואה הראשונית.

אין באמת מחסור ברופאים בארץ. יש כשלים בארגון העבודה הרפואית, יש צווארי בקבוק במכוני אבחון וטיפול, חסרה חשיבה או אולי חסר מימוש של חשיבה לגבי הגדרת סמכויות ותחומי אחריות בין הרופא הראשוני למערכת המקצועית התומכת וחסר תכנון לקראת ההתמודדות עם מחסור שיגיע אלינו בעשור הבא.

פרופ' מוטי רביד, מומחה לרפואה פנימית ולמינהל רפואי, הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל אביב

נושאים קשורים:  פרופ' מוטי רביד,  דעות,  חדשות,  רפואה ציבורית,  סטודנטים לרפואה,  מערכת הבריאות
תגובות
אנונימי/ת
06.05.2021, 18:52

התחרות בין הקופות גורמת לבזבוז רב. באותה שכונה יכולות להיות מרפאות רבות מקופות שונות. הקופה מאפשרת למטופלים לפנות בלי הפניה ליועצים , כתחרות שיווקית, וזה מה שסותם את זמינותם ולא ההפניות דל רופאים ראשוניים. היועצים בקהילה ב 5 המקצועות השכיחים משמשים כרופאים ראשוניים, עם פניה חופשית לפי שיקול דעת הלא מלומדת של המטופל. מאפשרים כניסה מידית לרופאי המשפחה וילדים כל מי שמגיע בלי תור מתקבל , כי הפקידות ״לא לוקחות אחריות״ , ולכן רופאי המשפחה מטפלים ב 8 מטופלים בשעה. התחרות בין הקופות דוחפת לאפשר שירותי אל תור בלתי מוגבלים, ול 8 חולים בשעה שמגיעים פיזית מצטרפות עוד 8 מטלות אל תור באותה השעה, ולכן לרופא יש 3 דקות למטופל, ולא בכלל שאינו יודע הדפסה עיוורת. הרופאים היועצים מבזבזים זמנם של המטופלים ושל רופאי המשפחה כי אינם סוגרים מעגל . במקום לתת למטופל את ההפניות הנדרשות הוא מפנה את המטופל לרופא המשפחה עם המלצות , כדי שרופא המשפחה יהיה היד הרושמת שלו....

אנונימי/ת
07.05.2021, 15:04

גם את/ה וגם מוטי רביד צודקים. נדרש טיפוח מערך רופאי המשפחה ושיפור איכות הקשר שלהם עם היועצים, מערך האשפוז, האדמיניסטרציה וההנהלה. לתחרות בין קופות, מרפאות ובתי חולים יש יתרונות עד גבול מסוים. אבל, צריך לצאת מנקודת הנחה שכולנו חלק ממערכת שנועדה לשפר את בריאות כלל התושבים ומכאן שנדרש שיתוף פעולה יעיל יותר.

אנונימי/ת
06.05.2021, 19:04

זה טעות בעיניי להאשים את משרד האוצר. הם מבחינתם חתמו על חוזה לתקופה ולא לעד. התקנים יושגו רק בעזרת הוראה שתגיע מהממשלה. אבל צריך להבהיר שוב ושוב שחייבים את התקנים האלה אחרת מערכת הבריאות לא תתקדם קדימה.

07.05.2021, 09:19

וואו איזו יהירות

אנונימי/ת
07.05.2021, 18:22

האם זאת תגובה מטעם? בוט?

אנונימי/ת
07.05.2021, 12:35

מסכים עם הנאמר- האם היהודיה (וגם הערביה) רצתה רופא או עורך דין. במשפטים ראינו את האינפלציה במכללות וברפואה נוסעים לחול. מחלק מהמקומות חוזרים בוגרים מצוינים אך ככל שיש פחות דרישות סף והמדינה יותר נחשלת כך יורדת רמת הבוגרים ואני רואה את זה היטב על הסטאזרים שמגיעים למחלקתי. גם על מבחן הרישוי צריך לדבר - הוא מורכב מבנק שאלות וגם נותנים ציון מגן למי שמשתתף בקורס.. נו באמת. החלק החשוב ביותר: ידע קליני, תקשורת עם המטופל, שליטה בעברית לא נבחן כלל.
כמו שכתב המגיב לפני - אם גם ככה הקופות מתוקצבות ע\"י הממשלה ניתן וצריך לדלג עליהן. שירות ממשלתי איכותי ואחיד יחסוך לפחות חצי מהכפילויות
בקיצור, לא חסרים רופאים, חסרים רופאים טובים

כתבה חשובה מאוד. הכן אין מחסור אמיתי ברופאים בארץ. יש חוסר רגולציה והעדר ארגון נכון של המערכת. יש לחזק רפואה ראשונית על ידי קיצור התמחות ברפואת משפחה, הפעלת מנגנון של למידה והתמקצעות מתמשכים בגופים הנותנים שירותי רפואה ראשונית, מתן גיבוי לרופאים ראשוניים, מתן חיזוקים חיוביים לרופאים הנותנים שירות מקצועי ולא סתם מפנים על כל דבר למומחה. במקביל יש לשפר תקשורת בין רופא ראשוני לבין מומחה, ב 2021 רב הבעיות ניתן לפתור בעזרת תקשורת ישירה ולצמצם את שרשרת ההמתנה, רב היעוצים יכולים להתבסס על העברת מידע ישיר מרופא משפחה למומחה, ללא צורך של במומחה לראות את המטופל פיזית. חבל שהר״י במקום בכי אין סופי על חוסר תקנים במערכת הבריאות הציבורית לא מרימים כפפה ולא מובילים שינוי אמיתי במערכת! אין שום סיבה להזרים כסף למערכת בלי ניסיון אמיתי ליעל ולשפר אותה!

08.05.2021, 11:18

צודקת !!

07.05.2021, 16:32

קיימת חשיבות להגדיר את פעילות רופא מומחה ומתן נלווים בהשתכרות.
העובדה שגריאטר מומחה מעדיף לעבוד כרופא משפחה כללי ולא בייעוץ גריאטרי זה אבסורד

אנונימי/ת
07.05.2021, 17:50

פרופ.רביד אפשר גם לתת דוגמא אישית, להתחיל לשנות את הסמנטיקה ולקרוא לרפואה ה\"מקצועית\" יועצת (כפי שהיא באמת) ולשנות תפיסה כללית של תפקיד רפואת המשפחה במכלול הטיפול לא כפקיד אלא כרופא CASE MANAGER.....

אנונימי/ת
07.05.2021, 18:13

כתבה חשובה מאד
דוגמה לבזבוז משאבי כוח אדם היא ההזדקקות ל\"כירורג שד\" לצורך בדיקת שד שגרתית כפי שהיא מומלצת ע\"י הארגונים הרפואיים השונים
מדוע בדיקה זו אינה יכולה להתבצע ע\"י רופא משפחה כחלק מהבדיקה הכללית, רופא נשים או אפילו כירורג שעובד בקהילה?
זאת דוגמא להזדקקות לרופא מומחה במקום שאין צורך בו ולתורים ומצג שווא של מחסור ברופאים מומחים.

אנונימי/ת
08.05.2021, 00:40

פרופ\' רביד מתעלם מכך שהציבור הפך יותר דרשן ולא מסתפק בתשובת רופא ראשוני. קשה מאד לעמוד בפני לחץ זה. יש גם הרבה יותר תביעות כנגד רופאים. הדברים מורכבים הרבה יותר ממה שתואר בכתבה.

אנונימי/ת
08.05.2021, 01:42

כן הבעיה מוכרת בין רופאי המשפחה .זמנם מנוצל לא תמיד למטרה איבחוניות .לצערי\" אל תור\" נעשה כלי ביד המטופלים שאינם מבינים את חשיבות הקשר לרופא.
התחרות בין הקופות מי נותן יותר זה שפל ולא קשור לידע רפואי .צריך הרבה מאד שינוים במערכת וקודם כל לתת כבוד לרופא המשפחה

08.05.2021, 07:16

מחזק. אך כדי שהרפואה תהיה מועילה באמת לבריאות חשוב מאד למדוד כיצד היא משפיעה על הבריאות ולייצר תחרות. להדגיש שהתחרות לא צריכה להיות על \'מדדי איכות\' שמעולם לא הוכחו כשיטה מועילה. התחרות צריכה להיות על מידת השינוי במדדי בריאות אוביקטיביים וכוללניים - שיעורי תמותה, פניות דחופות למיון, תחושת בריאות.
כדי לייצר תחרות על בריאות חשוב גם להפריד היטב בין קופות החולים, שהכנסתן מגיעה באמצעות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לבין גופים שהכנסתם מגיעה לפי שירותים. כך נימנע מהמחלה האמריקאית של רפואת יתר בזבזנית וקטלנית.

אנונימי/ת
08.05.2021, 09:08

יש מחסור ברופאים בישראל.
העברת כל האחריות על רופאי משפחה איננה אפשרית בגלל העומס בו הם נמצאים. לכן מלבד דרישות המטופלים הם נאלצים לשמוע על הבעיה הרפואית ולא את הבעיה הרןפאית ומיד להפנות למומחה. העומס נובע הן מחוסר רופאי משפחה שבאמת יטפלו בחולים וגם בגלל שהפרנסה נובעת ממספר המטופלים הרשומים אצל כל רופא משפחה. במידה ויתאפשר להתפרנס בכבוד מעבודה רפואית נכונה ןנעימה לרופא נראה את השינוי אבל לכך צריך יותר מאשר להעלות את מספר הרופאים. כמובן שידיעת השפה העברית ורמה מסויימת באנגלית לצורך הבנת הנקרא בספרות חייב להיות חלק מבחינות הרישוי במדינת ישראל.

אנונימי/ת
08.05.2021, 09:20

קצת פשטני לאמר ש\"אין מחסור\" ורק מדובר בבעית רגולציה. יש בהחלט מקצועות במצוקה קשה, עם יחס רופא למטופלים שאינו מאפשר מתן טיפול מיטבי וראוי- כמו אונקולוגיה, כאב, גריאטריה,הרדמה ועוד. הרי עם השיפור בתוחלת חיים והירידה בתמותה במחלות שונות, יש עלייה בכמות המטופלים . כמו כן הצרכים, הציפיות והדרישות של המטופלים - אם להתיעצות \" מומחה\" או בדיקות למיניהן, מחייבים תוספת תקנים וזמינות של כח אדם, מכשור וציוד רפואי. בעידן בו כל אדם עם כאב ראש חייב CT, וכל כאב גב דורש MRI. כאשר לא די להגיע לאונקולוג, אלא צריך את ה\" מומחה\" לשד או לסרקומה, אין מנוס אלא להכיר בשינוי , ולאפשר שרותי בריאות טובים, מבלי שההמתנה לכל יועץ או בדיקה תהייה בלתי נסבלת

אנונימי/ת
10.05.2021, 12:30

במקצוע הרפואה ששבוי כמעט כולו במערכת הציבורית קיים כשל שוק. אין תחרות בין רופאים ואין רצון להשתפר. מנהל מחלקה מקבל מינוי וכיול ללכת לישון עד הפנסיה בלי שיזיזו אותו. האוצר נלחם במערכות רפואה פרטיות כי הן מתחרות איתו בעיקר על כח אדם וכך נמנעת תחרות שתעלה את רמת הרפואה הציבורית. השיא הגיע עכשיו אם הרצון של הממונה על השכר לשלוט בתשלומים לרופאים העצמאיים. הוא בעצם רוצה להלאים את הרופאים ולא לאפשר להם לשאת ולתת לפי כוחם על שכרם.