מגזין

מה מסתתר מאחורי המסיכה

"מגיפת הקורונה מאלצת אותנו לשנות מהר, ואפילו מן היסוד, את אמצעי התקשרות הבסיסיים עם המטופלים. מה שהיה טוב רק לפני שנה מחייב עתה לבחון מחדש עקרונות וכלים ולהתאימם לעידן הקורונה". שיחה עם פרופ' מאיר ברזיס על מרכזיותו של היחס האנושי בין הרופא למטופל

מטופלת צעירה הגיעה לרופא מקצועי בקהילה לאחר שהמתינה לתור אליו כמה שבועות. מיד כשנכנסה לחדרו במרפאה והתיישבה מולו, הרופא הושיט אליה את ידו, ביקש את כרטיס המבוטח שלה בקופת החולים, מבלי שאפילו העיף אליה מבט קצר, מבלי שהסיר את עיניו מצג המחשב אבל שב והציץ בצג הנייד שלידו. אז גם ביקש שתסביר מדוע הגיעה אליו.

אבל גם כשדיברה, לא הסתכל אליה הרופא אלא המשיך לעסוק במחשבו. הספיקו לו פחות מדקה כדי לשמוע את פרטי תלונתה ואז זינק מכסאו, פתח את הדלת, צעק לעבר האחות-עוזרת שלו שישבה בחדר מרוחק: "אהובה, את מכירה את הבעיה הזאת?". כל זאת כאשר מטופלים נוספים ממתינים לתורם ממש ליד חדרו, מטים אוזן קשבת לחילופי הצעקות בין הרופא לבין האחות ולא מסתירים את חיוכם.

כששב הרופא לכסאו, המשיך לנעוץ עיניים במחשב, מתעלם מהמטופלת שישבה מכווצת מולו. ואז, שוב הציץ בשעונו, קם כנשוך נחש על רגליו ופנה אליה: "מצטער מאוד גבירתי! להיום – סיימתי. תקבעי בבקשה תור נוסף ואז נמשיך בבירור העניין". היא עוד ניסתה לומר לו: "אבל דוקטור, מה הבעיה שלי? אולי תציע איזה טיפול? איזו תרופה?", אלא שהוא קטע את דבריה, "בפעם הבאה" ומיהר לפשוט את חלוקו הלבן, תלה אותו על הקולב ולבש את המקטורן. המטופלת ההמומה הגניבה שאלה: "אולי דוקטור אתה גם מקבל בפרטי?". וזה השיב  לה: "או כן, בוודאי!". היא שלפה כמה "מרשרשים" מתוך ארנקה והניחה על השולחן.

הרופא התיישב נינוח בכסאו, ביקש ממנה שוב את כרטיס המבוטח שלה. הפעם עיניו כבר היו מופנות ישירות אליה. הוא וידא את מספר תעודת הזהות, העלה על הצג את התיק הרפואי שלה, הסביר פנים ואף חייך לעברה. קולו נעשה לפתע רך יותר. הוא ביקש שתפרט מדוע הגיעה אליו ותתאר את פרטי הבעיה שעליה התלוננה עוד קודם ואת תסמיניה.

הסצינה הזאת נכללה באחד מפרקי הסיטקום "צומת מילר" ששודרה בערוץ 12 כמה שבועות לפני שהחל "עידן הקורונה" המטלטל. רופאים שאולי צפו בסדרה - כי אז הם עדיין לא עבדו סביב השעון 24/7 בחליפות מיגון אישיות מכף רגל ועד ראש; לא נראו כמו אסטרונאוטים על הירח או כמו גיבורי סרטי מדע בדיוני, בוודאי חייכו לעצמם: "נו, טוב! זו הרי רק קומדיה שמטרה להקצין את המציאות". אבל אולי בכל זאת היו גם כמה מהם שחשבו שבמידה מסוימת הסצינה הזאת דווקא משקפת היטב את המציאות.

פרופ' מאיר ברזיס. "חלק מכריע בטיפול הוא ההקשבה וההכרה בסבל של האדם היושב מולך"

"גם כאשר נחזור לשגרה שלאחר הקורונה וגם אם עדיין נידרש לעטות מסיכה שתסתיר את הפה, עדיין נידרש להמשיך להתבונן היישר לעיניים של המטופל ולנסות להבין אותו היטב, לחדור לרגש"

באורח די אירוני, סמוך למועד אותו שידור, פורסם בכתב העת הרפואי הנחשב JAMA מאמר שעליו חתמו  14 רופאים וחוקרים מאוניברסיטת סטנפורד בקליפורניה, בהובלת פרופ' אברהם וורגיז (Abraham Verghese). הם סיכמו פרויקט מיוחד שעסק ב"פרקטיקות לחיזוק הנוכחות והתקשורת שבין הרופאים לבין המטופלים שלהם". המסמך שחיברו, ולצידו עשרות נספחים, משתרע על יותר מ-80 עמודים.

בסיכום העבודה הצביעו מחברי המאמר על חמש הפרקטיקות שאותם זיהו בעקבות ניתוח של עשרות מאמרים ומחקרים העוסקים בסוגיה הזאת, "שעשויות", כך כתבו, "לשפר מהותית את נוכחות הרופא מול המטופל שלו, את האמון של האחרון במטפל בו, ואת התקשורת והקשר המשמעותי שייווצר ביניהם בעת הביקור אצל הרופא".

חמש הפרקטיקות הללו כפי שפירטו מחברי המאמר, הן:

1. על הרופא להתכונן כהלכה כדי לקבל את פני המטופל ולהיות קשוב אליו.

2. להקשיב תוך ריכוז ובאופן שלם לדברי המטופל.

3. להסכים, במהלך השיחה שהם מקיימים, מה הכי חשוב.

4. לחבור לסיפור שאותו מתאר המטופל.

5. לנסות לבחון וגם להבחין ברמזים רגשיים שבסיפור, חלקם אולי נסתר מהעין אבל נחשף בקולו של הדובר המטופל כאשר הוא מתאר מה מציק לו.

הפרקטיקות הללו חשובות עבור רופאים - אנשים עסוקים מאוד. הם נדרשים לתת מענים רבים לבעיות שונות, בעודם עסוקים תוך כדי העבודה השגרתית בנושאים נוספים, חלקם גורם להסחת הדעת. "לחמש ההמלצות שלנו יש פוטנציאל להקל על האינטראקציות שבין הרופא לבין המטופל", כתבו מחברי המאמר שבחן את הבסיס המדעי לכלי תקשורת יעילים לפי עקרונות ה-EBM - evidence-based medicine, רפואה מבוססת ראיות.

הם ציינו כי בעבודתם של הרופאים כיום קיימים לא מעט אילוצי זמן, ביניהם הצורך לעסוק בטכנולוגיות חדשניות ולהכיר אותן ודרישות מנהלתיות רבות שהרפואה המודרנית מציבה בפניהם ולעתים קרובות מפריעות לשמירת התקשורת הבינאישית שהיא הליבה ובמרכזו של הטיפול הרפואי. כל הבעיות הללו תורמות לחוסר שביעות הרצון של רופאים בעבודתם ושל מטופלים מרופאיהם.

"לתת למטופל לסיים את דבריו נדרשות אולי שתי דקות, אך כיום, אחרי 11 שניות הרופא יקטע את דברי המטופל. לכאורה, נחסכו לרופא שתי דקות, אבל בפועל הוחמצה ההזדמנות להבין טוב יותר את המטופל"

לצורך כתיבת המאמר סרק הצוות ספרות מקצועית שהתפרסמה בין ינואר 1997 לאוגוסט 2017 ואחר כך גם עד ספטמבר 2019. בנוסף בוצעה תצפית על פעילות רופאים בשלוש מרפאות שונות ובסך הכל על 27 ביקורי מטופלים אצל הרופאים שלהם, כולם אמריקאים. כמו כן בוצעו עשרה ראיונות עם רופאים, 27 עם מטופלים וגם עם 30 בעלי מקצועות לא-רפואיים - ביניהם כבאי, כומר ועובד סוציאלי.  בסך הכל נסקרו 73 מחקרים על סוגיית התקשורת שבין הרופא למטופל והצוות שניתח את הממצאים הרכיב בסיכום את "חמש הפרקטיקות" המומלצות.

"זה היה אחד המאמרים החשובים ביותר בנושא, שהוא בעיני בעל חשיבות עליונה", הגיב אז פרופ' (אמריטוס) מאיר ברזיס, בשיחה עם "דוקטורס אונלי". "חשיבותו תהיה קיימת לטעמי גם בעידן הפוסט קורונה", הוסיף פרופ' ברזיס.

אלא שבתוך כמעט שנה נגיף חדש, חמקמק ומתעתע, חולל פנדמיה חובקת עולם, שלא זו בלבד שהצריכה את הרופאים ללמוד עליו מהר תוך כדי תנועה, להכיר תסמיני מחלה שבכמותם לא נתקלו קודם וגם ללמוד והרבה, מתוך ניסוי וטעייה, איך ראוי לטפל במי, מה עדיף שלא לעשות, איזו תרופה יעילה יותר ואיזו בכלל מיותרת; הרופאים נאלצו לקפוץ למים עמוקים וללמוד לשחות בכוחות עצמם, להתנסות תוך כדי עבודה סיזיפית במתכונת עבודה שונה מזו שבה הורגלו, בהפעלת מכשור חדשני ומתוחכם, עם הרבה מאוד דיגיטליות, מחשבים, מרכז שליטה ובקרה מרובת צגים, אמצעי תקשורת מרחוק עם המטופל המאושפז במחלקות בתנאי בידוד נוקשים וגם לבדוק או לטפל בו, מבלי לגעת בגופו, כפי שתודרכו ונהגו בעבר הלא כל כך רחוק.

בתוך חודשים מעטים התחוללה אפוא בעולם הרפואה השמרני מהפכה טכנולוגית מטלטלת. בבת אחת הרפואה, על נגזרותיה הרבות, הוקפצה קדימה בעשרות שנים. יש אומרים אפילו היישר לקראת תחילתה של המאה הבאה.

פרופ' ברזיס פרש לפני כחמש שנים לאחר שחינך סטודנטים לרפואה באוניברסיטה העברית והדסה בירושלים והעביר קורס ב"רפואה מבוססת ראיות". אחר כך עבר למרכז לסימולציה רפואית (מ.ס.ר) שבמרכז הרפואי שיבא ובין השאר הדריך רופאים ואחיות כיצד לקיים תקשורת עם הרבה רגש בין הרופא למטופל, כיצד לשוחח על סופיות החיים וגם כיצד להודות בטעות.

"מגיפת הקורונה מאלצת אותנו עתה לשנות מהר, ואפילו מן היסוד, את אמצעי התקשרות הבסיסיים עם המטופלים. מה שהיה טוב רק לפני שנה, מחייב עתה לבחון מחדש עקרונות וכלים שהוכחו כיעילים בתקשורת הבינאישית, כדי שיתאימו לעידן הקורונה  ויהיו מן הסתם תקפים בצורה כזו או אחרת גם כאשר, יש לקוות, הנגיף הזה, ימוגר".

"כאשר פורסם המאמר ב-JAMA", סיפר פרופ' ברזיס, "מיהרתי להפיץ אותו בקרב עמיתיי. מחבריו הציגו חמישה כלים חשובים לבניית תקשורת טובה בין רופא למטופל, על פי מחקרים. רצוי לעיין במיוחד בנספח המאמר, המתאר בפרוטרוט את הכלים.

"הכלי הראשון הוא להתכונן לפגישה – הוא יהיה להבנתי קיים גם להבא. זה מעין mindfulness. הכלי השני – לקיים הקשבה מאתגרת, כיוון שהיא דורשת לשים בצד ידע, ניסיון ושיפוטיות. הכלי השלישי – לברר ולסכם יחד עם המטופל מה חשוב לו. אין זה מובן מאליו, כאשר קיימת אצל הרופא נטייה להחליט מה נכון לפי איזו סְכֶמָה קבועה. הכלי הרביעי – להתחבר לסיפורו של האדם שמולנו. לכל אחד הרי נרטיב אחר: מהי משמעות הסבל עבורו? הכלי האחרון הוא השימוש בשפה הרגשית. זו 'שפת האם' שכולנו לומדים לפני מילים ושאליה אנחנו חוזרים בזמן של סטרס וחולי. היא קשורה לאמון ולקבלת ההחלטה שמתקבלת במערכת הלימבית עוד לפני שהיא מודעת בקורטקס.

"חלק מכריע בטיפול, במיוחד כשהרפואה איננה מספקת פתרון אופטימלי, הוא ההקשבה וההכרה בסבל של האדם היושב מולך. יש לכך השפעה נפשית חשובה מאוד. כל זה יהיה שריר וקיים, להבנתי, גם כאשר נחזור לשגרה שלאחר הקורונה וגם אם עדיין נידרש לעטות מסיכה שתסתיר את הפה אבל תחייב להמשיך להתבונן היישר לעיניים של המטופל ולנסות להבין אותו היטב, לחדור לרגש".

כמה זמן מקשיב רופא למטופל שלו

אתה יודע כמה זמן מקשיב רופא למטופל שלו? אתגר אותנו פרופ' ברזיס בשאלה. כמה זמן יאזין לסיפור ומתי יקטע אותו באמצע בלי לאפשר למטופל לסיים אותו?

"גם הנושא הזה נחקר בשעתו. בעבר מצאו שפרק הזמן עמד על 20 שניות. כיום - אחרי 11 שניות (!) הרופא יקטע את דברי המטופל", מבהיר ברזיס. "המחקר מראה שלתת למטופל לסיים את דבריו נדרשות אולי שתי דקות. לכאורה, נחסכו לרופא שתי דקות, אבל בפועל הוחמצה ההזדמנות להבין טוב יותר את המטופל. החמצה זו תגרום לבזבוז זמן רב יותר משתי דקות. חוסר הבנת המטופל תמיד מביא לבזבוז משאבים ולחוסר שביעות רצון בשני הצדדים".

"אמצעים טכנולוגיים חדשניים, גם אלה שנכנסו עתה לצורכי היומיום ברפואה, אינם פוסלים את השימוש בערוץ התקשורת הרגשית, שהוא לעתים יסוד טמון אך עוצמתי בהתנהגותם של בני האדם, במיוחד חולים ומשפחותיהם"

מי שהוביל את כתיבת המאמר שעליו ממליץ פרופ' ברזיס בחום, הוא, כאמור, הרופא עטור הפרסים, אותות ההוקרה והמוניטין פרופ' וורגיז, בן 65, "שהוא סיפור מרתק בפני עצמו", אומר ברזיס.  "פרופ' וורגיז הוא בן להורים ילידי הודו שנולד באדיס אבבה, בירת אתיופיה. הוריו הובאו לאתיופיה על ידי הקיסר היילי סילאסי כדי להיות מורים. הוא התחיל את לימודי הרפואה שלו באדיס אבבה ולאחר הדחת הקיסר המשיך לארה"ב, עבד כסטודנט בבית חולים אמריקאי והשלים את לימודי הרפואה שלו באוניברסיטת מדראס שבהודו. אז שב וחזר לארה"ב והשלים בה כמה התמחויות וגם לימד בשורה ארוכה של אוניברסיטאות.

"הוא שילוב מרתק של רופא-מורה-סופר", אומר עליו פרופ' ברזיס. "דמות מובילה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת סטנפורד, עם מוניטין בינלאומי בזכות הרצאותיו על מרכזיותו של היחס האנושי בין הרופא למטופל, במיוחד בעידן הטכנולוגי.

"לאחרונה", סיפר עוד פרופ' ברזיס, "פורסם ספר מרתק Emotional AI – כלומר בינה מלאכותית רגשית. אין כאן עתידנות. בעשור האחרון, ועוד בטרם הקורונה, חברות ענק כבר החלו לעשות שימוש בכלים טכנולוגיים גם כדי להבין רגשות של בני אדם. הופעלו לשם כך מצלמות משוכללות חכמות והקלטות שנועדו לנתח תמונות וקולות באמצעות תוכנות מתוחכמות מאוד כדי ללמוד מה אנחנו אוהבים, כדי לשווק לנו מוצרים ושירותים טוב יותר, או כדי לנטר הלכי רוח רווחים בציבור לצורך פיקוח או פוליטיקה.

"תהיתי מכבר: למה לא ליישם כלים שכאלה גם כדי ללמוד ולשפר את מפגשי מטפל-מטופל? אמצעים טכנולוגיים חדשניים, גם אלה שנכנסו עתה לצורכי היומיום ברפואה, אינם פוסלים את השימוש בערוץ התקשורת הרגשית, שהוא לעתים יסוד טמון אך עוצמתי בהתנהגותם של בני האדם, במיוחד חולים ומשפחותיהם".

נושאים קשורים:  פרופ' מאיר ברזיס,  יחסי מטופל-רופא,  תקשורת רופא-מטופל,  מגזין,  קורונה,  חדשות,  19-COVID
תגובות
אנונימי/ת
25.12.2020, 09:43

בבית הספר לרפואה בטכניון לאחר שהסטודנטים התייחסו בזלזול לשיעור יחסי רופא מטופל וחשיבות התקשורת וההקשבה למטופל - פניתי לסטודנטים (2) ואמרתי להם \"אם אני אתקל ביחס כזה מצידכם כמטופל אני אקום ממיטת חוליי ואכה אתכם\" הם היו מזועזעים....איך אמר הרב מהרישי החינוך מתחיל בבית....

25.12.2020, 11:47

אז הכה תכה בהם. ומה אחר כך? האם הם ישתנו? האם חולשתך כמטופל במסגרת יחסי הכוחות ברפואה הציבורית בישראל תחלוף? אין חולק שלנו כרופאים חלק ביצירת מערכת היחסים המעוותת והאלימה הזו, אבל לצערי קיימות במערכת תכונות אינהרנטיות המכתיבות את המפגש השגוי והמעליב כלכך בין מטופל ומטפל. הרפואה בכל מדינה היא ראי וגם חלק של החברה בה היא מתקיימת. החברה הישראלית היום היא אלימה, מבזה ומנוכרת. ועדיין, דרשו חכמינו במסכת אבות, ובִמְקוֹם שֶׁאֵין אֲנָשִׁים, הִשְׁתַּדֵּל לִהְיוֹת אִישׁ. שבת שלום.

אנונימי/ת
25.12.2020, 22:11

חינוך אכן מתחיל מהבית. מעניין מה זה אומר על החינוך שלך בכך שאתה מעודד אלימות.

25.12.2020, 12:09

מאמר מרהיב, ממליץ שכל הרופאים והאחיות יקראו אותו בעיון.

מאמר ונושא בעל חשיבות עצומה . ראוי שנושא הקשיבות יקבל מקום ראוי בכל בתי הספר לרפואה בישראל . מקום מרכזי

אנונימי/ת
25.12.2020, 20:59

פרופ\' ברזיס לימד אותי באוניברסיטה העברית, מופת לרופא חכם וצנוע שלא פחד לקרוא תיגר על המערכת ולהגיד \"אנחנו טועים\".
כמובן שרוב הסטודנטים בחרו לא להקשיב אבל את המסרים שלו אני עדיין זוכר היטב ( ופחות את יתר השיעורים של שנה שנייה ושלישית ).
התנאים הסב-אופטימליים בהם אנו פועלים לא מתירים לנו לברוח מהאחריות להשתפר ולתת טיפול שהיינו מתגאים לקבל.

אנונימי/ת
26.12.2020, 15:21

לאיזה קשר רופא-מטופל מצפים כאשר מוקצים לרופא 10 דקות למטופל ולעיתים גם פחות.

30.12.2020, 11:08

בדיוק!!!

אנונימי/ת
31.12.2020, 22:19

ברפואת המשפחה, יחסי רופא חולה נלמדים ומתורגלים במסגרת כל שנות ההתמחות. המידע והספרים מוכרים כבר שנים רבות.
למעשה, אותם עקרונות באריזות שונות. ההמלצות שצוטטו כבר מוכרות שנים רבות.
תמיד כדאי להזכיר אותם, באריזה זו או אחרת.