דעות

מי דואג למטפלים? אסור לחזור על השגיאה ולהתרשל במיגון צוותי הרפואה

בזמן שארגון הבריאות העולמי לוקח את הזמן כדי לבחון את האזהרה לפיה נגיף הקורונה מידבק גם דרך האוויר ועיקרון הזהירות המונעת נזנח, התחלואה עולה וצוותי הרפואה נתונים בסכנת הדבקה הרת אסון

"ה-CDC האמריקאי התייחס מלכתחילה לחומרה והנחה את הצוותים הרפואיים לעשות שימוש במסיכות N95. בישראל, המסיכה לא סופקה לצוות הרפואי במידה מספקת"

למיגון צוותי הרפואה באירוע ביולוגי חריג, דוגמת מגיפת COVID-19, נודעת חשיבות רבה. מיגון אנשי רפואה נמצא בשימוש עוד ממגיפת "המוות השחור", מגיפת הדבר בימי הביניים, עוד בטרם התגלו החיידקים כגורמים למחלות מידבקות. למעשה, יש מספר כללים בסיסיים בגישה לאירוע כזה בהיבט המיגון שמן הראוי בעת הזאת להזכירם, להבין את מלוא משמעויותיהם ולבחון כיצד מערכת הבריאות בישראל מתייחסת אליהם.

להידבקות אנשי רפואה, סיעוד ושאר עובדי מערכות בריאות בעת מגיפה השלכות קשות. התפרצות של מחלה מידבקת מאדם לאדם היא מצב ייחודי ברפואה בהיות המטופל מסכן את חיי המטפל, מצב שהצוות אינו מורגל לעבוד בו. מעבר לסכנה לחיי אדם, הדבקה או בידוד של אנשי רפואה פוגעת בסדר הכוחות הלוחם החיוני במערכה.

צוותי הרפואה מגיעים לעת הזאת שחוקים עד דק, מעומס החולים בתחלואה הקולטרלית לסגר הממושך וההרסני מדיכאון, חרדה והזנחה, מחולים ומגעים של קורונה ומעבודה תחת הנחיות רבות ומבלבלות. הנחיות המיגון הקיימות אינן נותנות מענה הולם לבטיחות צוותי הרפואה בטפלם בחולים

מחסור בכוח אדם רפואי הנוסף על המחסור הקיים בשגרה, דווקא בעת שקיים צורך במירב העובדים לטפל בחולים הרבים, הוא מצב הרה אסון ליכולת מערכת הבריאות להתמודד עם מצב משבר. גם בימים אלה מורגש מחסור ברופאים ואחיות החולים או הנמצאים בבידוד. אך מעבר לזה, הדבקת אנשי צוות עלולה לגרום לחוסר ביטחון מצד המטפלים באמצעי המיגון המועמדים לרשותם על ידי המערכת ועלולה להשפיע על נכונותם להתייצב לעבודתם מסכנת החיים ואף לאמון הכולל שלהם בהנהלות.

כלל בסיסי בהתפרץ מחלה נגלית (Emerging infection), מחלה לא מוכרת שמאפייניה ודרכי ההעברה שלה טרם התבררו לאשורם, הוא שנוקטים ראשית לכל בגישה מחמירה בכל הנוגע למיגון. הנגיף הנוכחי שמלכתחילה היה ברור שהינו מידבק בדרכי הנשימה, הוא בן משפחתו הקרוב של נגיף ה-SARS , נגיף המידבק לא רק בהדבקה טיפתית (Droplet infection) אלא גם בהעברה אירוסולית (Airborne infection).

לאחר שהרופא הראשון בסין שזיהה והתריע על המגיפה מת מהמחלה, נדבקו, חלו ונפטרו צוותים רפואיים רבים גם באירופה. מידע זה כשלעצמו די היה בו להביא לנקיטה לחומרה באמצעי המיגון הנשימתיים ולו על פי עקרון הזהירות המונעת. ואכן ה-CDC האמריקאי התייחס מלכתחילה לחומרה והנחה את הצוותים הרפואיים לעשות שימוש במסיכות N95, שרק להן ולא למסיכות הכירורגיות הגנה מספקת מפני הדבקה אוירוסולית (ואגב, גם להדבקה טיפתית). מסיכות N95  מקנות מיגון של 95% ואילו מסיכות כירורגיות מקנות מיגון של 50%-75% בלבד. ארגון הבריאות העולמי ומשרד הבריאות בישראל התעלמו עד כה מכלל בסיסי זה והנחו על שימוש במסיכה כירורגית במצבים שאין בהם פרוצדורות מייצרות אירוסול.

מדינה שיכולה היתה להחזיק ולרענן במשך 20 שנה מערך ענק ויקר של מסיכות אב"ך לכלל האוכלוסיה יכולה לרכוש מסיכות N95 הזולות בהרבה לקהל המוגדר של עובדי מערכת הבריאות. אמון הצוותים במיגון איכותי ובאכפתיות של המערכת לאנשיה הוא תנאי להצלחה במערכה הרפואית

יתרה מכך, מתחילת המשבר הולך ומצטבר בסיס ידע נרחב המצביע על העברה אוירוסולית של הנגיף לא רק בפרוצדורות רפואיות מחוללות אירוסול, אלא גם בשיעול, עיטוש ואף בדיבור רגיל. בין העדויות ניסויים פיזיקליים המראים שהחלקיקים הנשימים כוללים ספקטרום רחב שבין זיהום טיפתי בקוטר מעל 100 מיקרון וטווח כשני מטר לבין אירוסול. גרעיני הטיפות הללו, שקוטרם פחות מחמישה מיקרון, נותרים באוויר שעות ועלולים להיסחף ולהדביק למרחקים.

העדויות כוללות עבודות קליניות מבתי חולים המראות הדבקה מחדר לחדר ללא פרוצדורות מייצרות אירוסול, וחקר של אירועי הפצת-על (Superspread) שהעברה אוירוסולית היא הסבר עיקרי לקיומם.

הצטברות הידע הביאה כ-240 מדענים מכל העולם לפנות השבוע לארגון הבריאות העולמי בבקשה לבחון לאורו מחדש את הנחיות המיגון שלו ולהפעיל את עקרון הזהירות המונעת. ארגון הבריאות העולמי הודיע שהוא בוחן כעת את העדויות. יש הטוענים שהידע הקיים אינו חד משמעי. גם אם זה כך יש נושאים, ובהם בטיחות הצוות, שלא רק שאין להמתין ל-EBM ברמה 1A כדי לפעול, אלא שלא לעשות כך יהיה בחזקת רשלנות.

גם בישראל נדבקו וחלו אנשי רפואה, בבתי חולים ובקהילה, ואף הגיעו לאשפוז ולמצב קשה. לא ראיתי עד היום תחקירי עומק שנעשו במקרים קריטיים אלה, שלא לדבר על הפקת לקחים מהם. המלצתי מתחילת האירוע לנקוט גישה מחמירה בהתאם לכלל הבסיסי הנ"ל ולהעדיף שימוש במסיכות N95 על מסיכות כירורגיות בכל בדיקת מטופל, ואני אכן שמח לראות כי רבים מרופאי הקהילה נענו להמלצה גם אם היתה כרוכה ברכש עצמי על חשבונם של המסיכות הללו, שלא סופקו להם על ידי המערכת בכמות מספקת.

היום ידוע שהעומס הנגיפי בדרכי הנשימה העליונות ואיתו רמת הסיכון להדבקה גבוהים ביותר דווקא בתחילת סימני המחלה כאשר המטופל במצב קל ומטופל בקהילה. כמו כן ידוע שמטופלים מידבקים גם בימים שלפני הופעת סמני המחלה, כאשר הם א-תסמיניים לחלוטין. אלו הן תובנות שרק מדגישות את הצורך במיגון מיטבי בכל עת. להערכתי, ההחמרה באמצעי המיגון שננקטה באופן ספונטני על ידי רופאים בקהילה, יחד עם המעבר המסיבי למתן שירותי רפואה מרחוק, תרמו לצמצום הדבקת רופאים.

למערכת הרוצה שהלוחמים במערכה יתייצבו ויילחמו, אסור לחזור על השגיאה שנעשתה בגל הראשון בהקלת הראש במיגון צוותי הרפואה, תוך התעלמות מכלל ראשון במעלה בניהול מגיפה

עקרון בסיסי נוסף בניהול מגיפה הוא שבאירוע ביולוגי חריג מקבלת בטיחות הצוות הרפואי עדיפות על פני הטיפול הרפואי במטופל. זהו חריג יחסי באתיקה של הרפואה. הרציונל העומד מאחוריו דומה: אין לסכן חיי צוות רפואי בטיפול בפרט במתאר פיגוע המוני שבו לכל איש צוות יש חשיבות עצומה בהצלת החולים האחרים ולטובת הכלל. עיקרון זה מחזק את קודמו וביחד הם מהווים את הבסיס המקצועי, הארגוני והאתי עליו נשענת הגישה המחמירה במיגון הצוות הרפואי בעת מגיפה.

אנחנו נמצאים בעיצומה של עלייה בתחלואה ומערכת הבריאות כבר נדרשת למתן המענה. צוותי הרפואה מגיעים לעת הזאת שחוקים עד דק, מעומס החולים בתחלואה הקולטרלית לסגר הממושך וההרסני מדיכאון, חרדה והזנחה, מחולים ומגעים של קורונה ומעבודה תחת הנחיות רבות ומבלבלות. הנחיות המיגון הקיימות אינן נותנות מענה הולם לבטיחות צוותי הרפואה בטפלם בחולים המידבקים.

למערכת הרוצה שהלוחמים במערכה יתייצבו ויילחמו, אסור לחזור על השגיאה שנעשתה בגל הראשון בהקלת הראש במיגון צוותי הרפואה, תוך התעלמות מכלל ראשון במעלה בניהול מגיפה. מדינה שיכולה היתה להחזיק ולרענן במשך 20 שנה מערך ענק ויקר של מסיכות אב"ך לכלל האוכלוסיה אל מול איום חיצוני יכולה לרכוש מסיכות N95 הזולות בהרבה לקהל המוגדר של עובדי מערכת הבריאות. אמון הצוותים במיגון איכותי ובאכפתיות של המערכת לאנשיה הוא תנאי להצלחה במערכה הרפואית.

נושאים קשורים:  דעות,  ד"ר יואב יחזקאלי,  קורונה,  מיגון צוותים,  מסיכת מיגון,  מסיכה כירורגית,  הדבקה אירוסולית,  מגיפת הקורונה
תגובות
 
אנונימי/ת
14.07.2020, 14:05

השגיאה היחידה שאסור לחזור עליה היא לצפות שמישהו ב״מערכת״ ידאג לצוותים.