דעות

התפרצות גל חדש של קורונה? הגל השני הוא גל של בדיקות

בהשמטת שם הנגיף, מעטים הם האפידמיולוגים שיסיקו מכלל נתוני החודש האחרון כי לפנינו מגיפה מתפרצת המאיימת על בריאות הציבור. ההוכחה הסופית נמצאת במגמות התמותה והתחלואה הקשה: המספרים היו ונשארו נמוכים

09.07.2020, 13:44
בדיקת קורונה בקופת חולים. צילום יוסי אלוני/ פלאש 90

בשוודיה מתרחש גל שני של מגיפת הקורונה, גדול מהגל הראשון. כך לפחות עשוי לחשוב מי שיתבונן בגרף המציג את מספר החולים החדשים. מסוף חודש מאי עולה מספר המאובחנים היומי בשוודיה עד כדי הכפלה לקראת סוף יוני. גם בארה"ב התמונה דומה – הכפלה במספר המאובחנים היומי במחצית השנייה של חודש יוני; וגם בעיר לסטר שבבריטניה שהושמה שוב בסגר וגם בישראל. או אולי בשום מקום?

שוודיה – אין עלייה בתחלואה קשה ובתמותה

למען הפשטות, הנה גרפים המסכמים שבועות במקום גרפים יומיים. ספירת המאובחנים החדשים אכן מצביעה לכאורה על גל שני של המגיפה (גרף 1) מרשים בעוצמתו. אלא שהגל אינו מלווה בשום רמז לעלייה בתמותה מקורונה, או אפילו בעלייה בתחלואה קשה האמורה להתבטא במספר האשפוזים של חולי קורונה בטיפול נמרץ. נהפוך הוא: שני האחרונים ממשיכים במגמת ירידה ועל פי שניהם הנגיף "נושם שם נשימות אחרונות" (גרף 2). הכיצד?

גרף 1. מקור: הסוכנות השוודית לבריאות הציבור

גרף 2. מקור: המועצה הלאומית לבריאות ורווחה (קורונה כסיבת מוות בתעודת פטירה) והמירשם הכלל-מדינתי של היחידות לטיפול נמרץ (אשפוז חולה קורונה)

התשובה פשוטה. רשויות הבריאות בשוודיה שינו את מדיניות הבדיקות והודיעו על כך בריש גלי. אם בעבר נבדקו רק חולים ברמת חומרה המצדיקה הפניה לבית חולים, הרי שמאז חודש מאי הונהגה מדיניות בדיקות ליברלית ובאחרונה אף מתאפשרת בשטוקהולם בדיקת קורונה לכל דורש ללא תשלום. כתוצאה מכך, מאובחנים עתה נשאים שלא אובחנו בעבר, שכן בכל מדינה קיים מאגר עצום של נדבקים אסימפטומטים, או סימפטומטים קלים, הניתנים לאבחון (בשוודיה היחס בין נדבקים למאובחנים מוערך ב-25. הקלת הקריטריונים לבדיקות, בצירוף עלייה במספר הבדיקות, מייצרות במשותף את "הגל השני" – גל מלאכותי שאינו משקף מגמת תחלואה.

הקריטריונים לבדיקות בארץ בחודש יוני אינם מפורטים, אולם נראה כי בנוסף למדיניות בדיקות ליברלית הכוללת אסימפטומטים למכביר, קיימת מגמה לדגימת יתר באוכלוסיות שבהן מלכתחילה צפויה שכיחות יתר של נשאים כגון בתי ספר ובתי אבות. לפיכך, אין פלא שגם אחוז החיוביים נמצא במגמת עלייה

שני גרפים מאמתים את האמור כאן. מספר הבדיקות בשוודיה עולה משמעותית (גרף 3) ובמקביל נצפית עלייה הדרגתית ומובהקת בשיעור החולים הקלים בקרב כלל החולים (גרף 4). מגמת האמת נצפית בחלקו התחתון של גרף 4 המתאר את השינוי בתחלואה לולא שונתה מדיניות הבדיקות.

גרף 3. מקור: הסוכנות השוודית לבריאות הציבור

גרף 4. מקור: הסוכנות השוודית לבריאות הציבור

ארה"ב - מספר חולי קורונה בטיפול נמרץ לא השתנה משמעותית

גם בארה"ב עולה מספר המאובחנים במקביל לעלייה במספר הבדיקות (גרף 5) וגם שם נמשכת לפי שעה הירידה בתמותה היומית (גרף 6). אמנם שינוי במגמת תחלואה אינו מייצר שינוי מיידי במגמת תמותה, אבל היינו מצפים לרמז ראשון שבועיים ויותר מאוחר יותר. במבט אל תחילת המגיפה בארה"ב, נראה כי גרף התמותה הוסט ימינה בערך בעשרה ימים בהשוואה לגרף החולים החדשים. לפיכך, עלייה בתחלואה שהחלה באמצע חודש יוני היתה אמורה לתת אותותיה בגרף התמותה בתחילת חודש יולי. אין מידע כלל ארצי על אחוז האסימפטומטים בקרב הנבדקים באחרונה או על התפלגות הגיל.

גרף 5. מקור: פרויקט מעקב קוביד - אטלנטיק

גרף 6. מקור: וורלד-או-מיטר

לפי שעה, המדד היחיד שעולה במקביל למספר המאובחנים הוא מספר האשפוזים, בעיקר במדינות הדרום. לפחות בארה"ב, יש סיבות להניח (תרבותיות וכלכליות) שאבחון קורונה כשלעצמו מעלה את הסיכוי לאשפוז. על פי פרוייקט מעקב קוביד, מספר חולי קורונה המאושפזים בטיפול נמרץ לא השתנה משמעותית (עלייה מסדר גודל של 5,300 בתקופת המינימום ביוני ל-5,600 בתחילת יולי).

מרבית מדינות אירופה, חלקן עם שיעורי תמותה גבוהים, השאירו את מגיפת הקורונה מאחוריהן לפני חודש ויותר. עד כה אף אחת מהן לא הציגה תמונה משכנעת של גל שני משמעותי באותה יחידת מגיפה גיאוגרפית

עלייה במספר הבדיקות היא כנראה הסיבה העיקרית לעלייה במספר המאובחנים בארה"ב, אבל יש סיבה נוספת. ארה"ב אינה מתנהגת כיחידת מגיפה אחת. לוח הזמנים של המגיפה במדינות דרומיות (פלורידה, טקסס, אריזונה, קליפורניה ועוד) מאוחר מזה של הגל העיקרי. מדינות אלו החלו את שלב ההתפרצות רק בסוף מאי-תחילת יוני והן תורמות לעלייה במספר המאובחנים ולעלייה באחוז הבדיקות החיוביות. עם זאת, שיעור התמותה בהן נמוך ולכן השפעתן על גרף התמותה היומית בארה"ב צפויה להיות קטנה – אולי שיטוח זמני. ספק אם יגרמו להיפוך מגמה משמעותי.

לסטר, בריטניה - אין דיווח על עלייה בתמותה או באשפוזים

הדגמה נוספת לאפקט הבדיקות מספקת לנו העיר לסטר שבבריטניה (כ-400 אלף תושבים). לאחרונה דווח שם כי מגמת הדעיכה במספר החולים החדשים היתה שגויה, שכן מספר גדול של מאובחנים ממקור שני לא דווח לרשויות.

גרף 7 מראה את התפלגות המאובחנים על פי מקור הבדיקות. מקור 1 הן בדיקות שנעשו בבתי חולים בעוד שמקור 2 הן בדיקות שנעשו על ידי מעבדות פרטיות מדגימות שנלקחו בבתי מגורים או בדרכים. מן הסתם מקור 2 מזהה נדבקים אסימפטומטים או סימפטומטים קלים שאינם מזוהים על ידי מקור 1. שוב, רק חלקו התחתון של הגרף מציג מגמת אמת. אין דיווח על עלייה בתמותה או באשפוזים בלסטר ואין סיבה להניח שהתמונה שונה ממגמת התמותה בבריטניה כולה, בפרט לאור רמת החומרה המסתברת של המאובחנים הנוספים.

התמותה היומית בבריטניה ממשיכה לרדת בעקביות וגם שם שלב הדעיכה מתקרב לסוף (כ-100 מתים ביום לעומת כ-1,000 בשיא).

גרף 7. גרף מאובחנים יומי ב"פיינאנשייל טיימס". שחזור שבועי מקורב

ומה בישראל? זינוק במספר הבדיקות הביא לזינוק במספר המאובחנים

התסריט המתואר כאן מתרחש גם בארץ, שבה מאגר הנדבקים גדול כנראה פי עשרה לפחות ממספר המאובחנים. מספר הבדיקות זינק ועימו זינק גם מספר המאובחנים. ניתוח נתוני משרד הבריאות הראה כי עם העלייה במספר הבדיקות ושינוי הקריטריונים התהפך היחס בין מאובחנים סימפטומטים לאסימפומטים. במהלך המגיפה רוב המאובחנים היו סימפטומטים ועתה רובם אסימפטומטים או סימפטומטים קלים. התמונה זהה איכותית לזאת שנצפתה בשוודיה ובלסטר.

הקריטריונים לבדיקות בארץ בחודש יוני אינם מפורטים, אולם נראה כי בנוסף למדיניות בדיקות ליברלית הכוללת אסימפטומטים למכביר, קיימת מגמה לדגימת יתר באוכלוסיות שבהן מלכתחילה צפויה שכיחות יתר של נשאים כגון בתי ספר ובתי אבות. לפיכך, אין פלא שגם אחוז החיוביים נמצא במגמת עלייה.

לפעמים תיאור אנקדוטלי שופך אור על התמונה כולה: ב-5 ביולי פורסם הדיווח הבא: "ישיבת בית מתתיהו מונה 700 תלמידים. כ-30% מהם [210] אובחנו חיוביים לנגיף בסוף השבוע האחרון, בהם גם ראש הישיבה. 80 מהנדבקים פונו למלונית קורונה, השאר צפויים לעבור מחר".

גם אם הבדיקות בישיבה התפרסו על ימים אחדים, למשל רק 40 מאובחנים ביום, מוקד בדיקות אחד תרם כ-5% למספר המאובחנים היומי בתקופה זאת, וכמובן שגם לעלייה באחוז החיוביים מכלל הבדיקות. סביר להניח שרובם המכריע של הנדבקים היה אסימפטומטי. ספק אם נשאים שכאלה היו מאובחנים ברמת הבדיקות של חודש מאי, והיכולת שלהם לגרום למחלה משמעותית אצל "מגעים" היא קרוב לוודאי מינימלית, אם בכלל.

נתוני משרד הבריאות מערבבים את החדש עם הישן

שוב, ההוכחה הסופית נמצאת במגמות התמותה והתחלואה הקשה. המספרים היו נמוכים ונשארו נמוכים. עד לכתיבת שורות אלו, העלייה הדרמטית במספר המאובחנים אינה מלווה בעלייה דרמטית עוקבת בתמותה ובמספר המונשמים. המדדים היחידים שעלו משמעותית הם מספר המאושפזים (מאות אחדות) ומספר החולים הבינוניים והקשים הנמצאים באשפוז (200 בקירוב).

להבנת התמונה הדינמית, חובה לספק מידע יומי על התפלגות החומרה של המאובחנים החדשים, שכן הנתונים המוצגים מערבבים את החדש עם הישן. למשל, מספר המאושפזים במצב חומרה קשה בכל יום מושפע לא רק ממצב המאובחנים החדשים אלא גם משינויים במצב החומרה של מאושפזים קודמים. באותו אופן, מספר הנמצאים באשפוז היום מערבב את מספר האשפוזים היום עם משך האשפוז של חולים קודמים.

בנוסף למגמת אמת, יש הסבר אפשרי לעלייה במדדי האשפוז. לאור השכיחות הגבוהה של נשאים באוכלוסיה והגדלת מספר הבדיקות, יש הסתברות גבוהה לכך שתימצא בדיקת קורונה חיובית מקרית שאינה קשורה למחלתו של החולה. במערכת הסיווג הנוכחית חולה שכזה, בחומרת מחלה משמעותית, יאושפז במחלקת קורונה ייעודית וסביר שייספר בטעות כחולה קורונה מאושפז. אם מחלתו בינונית או קשה, ייספר בהתאם. ואם ימות, ייתכן שגם ייכלל במניין התמותה מקורונה. כיוון שהמספרים קטנים, קל להעריך את היקף התופעה בסקירה ביקורתית של תיקים רפואיים במחלקות הקורונה. בכל מקרה, בהשמטת שם הנגיף, מעטים הם האפידמיולוגים שיסיקו מכלל נתוני חודש יוני כי לפנינו מגיפה מתפרצת המאיימת על בריאות הציבור.

גל שני אמיתי יוכל להתרחש רק אם הנגיף יעבור מוטציה משמעותית

אזעקות "הגל השני" מושמעות בעולם מאז נסתיימה המגיפה בסין ובדרום קוריאה ואין להן בסיס אמפירי או תיאורטי. מחקרים מצטברים מלמדים כי רק שבריר מהאוכלוסיה עלול לפתח מחלה משמעותית, כנראה בשל שכיחות גבוהה של חסינות תאית קודמת, וכי המגיפה נעצרת בתוך שבועות ספורים לאחר שאחוז נוסף נחשף לנגיף ורכש חסינות. יש שהמשילו את מגיפת הקורונה לשריפת יער הדועכת עם תום חומר הבעירה ואינה יכולה להתלקח שוב.

מרבית מדינות אירופה, חלקן עם שיעורי תמותה גבוהים, השאירו את מגיפת הקורונה מאחוריהן לפני חודש ויותר. עד כה אף אחת מהן לא הציגה תמונה משכנעת של גל שני משמעותי באותה יחידת מגיפה גיאוגרפית. צריך דמיון עשיר כדי להניח שיד הגורל מנחיתה על חלק ממדינות ארה"ב ועל ישראל גל שני אפוקליפטי שלא קרה באירופה. הרבה יותר סביר להניח שקיימים הסברים חלופיים למגמות הנצפות. כמה מהם הוצעו כאן.

במדינות גדולות בשטחן, גלי אמת שטוחים יכולים לשקף לוח זמנים שונה של המגיפה באזורים אחדים. אלה אינם גלים חוזרים ולא סביר שהתופעה מתרחשת בארץ. בעתיד הקרוב, גל שני אמיתי יוכל להתרחש רק אם הנגיף יעבור מוטציה משמעותית.

(המאמר פורסם לראשונה ב"הארץ" ב-7.7.2020)

נושאים קשורים:  קורונה,  גל שני,  בדיקות לקורונה,  שוודיה,  משרד הבריאות,  דעות,  תחלואה ותמותה,  מגיפת הקורונה,  ד"ר איל שחר
תגובות
 
אנונימי/ת
09.07.2020, 14:32

הערה אחת לגבי תמותה.
יש להיות זהירים מלפרש נתונים בנוגע לתמותה במקרים האלה. כביכול זה המדד החשוב ביותר, אך כאן יש בעייתיות. אם מטילים הגבלות על תנועה ועבודה, יש פחות תאונות דרכים. אם צמצמו פעילות אלקטיבית, תהיה פחות תמותה איטרוגנית לטווח הקצר.

אנונימי/ת
09.07.2020, 23:31

כמובן תונה של חרדי

09.07.2020, 23:31

תמונה

אנונימי/ת
10.07.2020, 01:10

ד\"ר שחר, אתה ממש צודק.
גם הדוגמה מהישיבה, היא דוגמה חשובה מאד.
מדובר בישיבה עם תנאי פנימיה מלאים, שתלמידיה כמעט ולא באים במגע עם העולם החיצון.
תוסיף לזה את היות רובם המוחלט א-סימפטומטיים, ותבין שיש לנו גל כוזב.

אנונימי/ת
10.07.2020, 12:35

שתי הערות
1. אתמול חל בארהב היפוך מגמה ברור עם 842 מתים ועלה ברורה בשיעור התמותה. בדיוק באיחור הצפוי של שבועיים מגל התחלואה.
2. בישראל יש כעת כ- 400 מאושפזים, שווה ערך ל- 14 מחלקות פנימיות מושבתות (28 חולים בפנימית קורונה). גם אם כולם שם חוגגים שמחים ולא מונשמים, העומס על שאר הפנימיות אדיר, התפוסה עולה והחולים שיש להם רק סתם דלקת ריאות נפגעים מאד. עוד מתיחה של המערכת, עוד כמה עשרות מחלקות פנימיות מוסבות ויהיה מעניין מאד.
שנאמר ״אין כלום כי לא היה כלום״

10.07.2020, 15:49

ארה\"ב: אם תתבונן (או תתבונני) בוורלד-או-מיטר, תראה שמקור התמותה העיקרי הוא במדינות הדרומיות שהזכרתי: פלורידה, טקסס, אריזונה, קליפורניה. הן נמצאות על לוח זמנים מאוחר. ראה את הפיסקה במאמר. בקצרה, ארה\"ב היא בערך שתי יחידות מגפה. זה אינו גל שני, וכולן נמצאות בערך בשיא (במספרי תמותה יומיים של כ-100 -- רחוק מאד מניו יורק). ייתכן שמה שקראתי שיטוח עקומת התמותה, ייראה כמו גבעה קטנה, זמנית. גל שני אין שם, ולא יהיה. לא ספרתי כמה התרעות גל שני הופרכו בחודשים האחרונים. הרבה. לגבי ישראל, דיון נפרד. רחוק מלהסכים.

אנונימי/ת
10.07.2020, 13:11

תודה על הניתוח המצוין והשפוי של הנתונים והעובדות וגזירת המסקנות מתוכן. הנגיף קים וטרם נעלם והוא אותו נגיף שבגינו פרצה המחלה ,מה שכן השתנה הוא שחרור מוקדם של הציבור ואי שמירת הכללים למניעת הדבקה ובראש וראשונה העליה הגדולה במספר הבדיקות אשר גילתה חלק נוסף מ -\"קרחון\" האסימפטומטים . מכאן שאין גל שני יש שינוי התנהלות. כל עוד לא הוכחה מוטציה משמעותית שמגבירה את אלימותו של הנגיף לא קים גל שני.

10.07.2020, 15:59

מסכים עם הכל פרט להסבר על שחרור מוקדם וכללים. לדעתי הנגיף פשוט נשאר אנדמי ולכן רואים \"מספרי רקע\" של תחלואה קשה ותמותה (שכנראה מכילים גם שגיאות סיווג). תמונה אנדמית רואים ברוב המדינות שסיימו את החלק היורד של העקומה. אין הכחדה של קוביד-19 כמו שאין הכחדה של קרובי משפחתו.

12.07.2020, 19:54

נתוח מעמיק ונכון רובו ככולו, אך לדעתי, וסליחה מראש על החוצפה, אני לא רופא במקצוע, כנראה עדיין משקף רק חלק מהתמונה כוללת.
לפי מחקרים שכבר פורסמו, היה לנגיף אפקט של ״הדבקה שקטה״, שקדמה למעשה לגילוי מאוחר יותר. זה יצר בשלב ראשוני של מגפה קרחון תחלואה גדול ורחב יותר, שהפך גם לקטלני כתוצאה, וזאת בנוסף לדיכוי חיסוני של הגוף בחורף וחוסר ידיעה על קבוצות סיכון לפי מחלות, גיל, ושיטות טיפול שהתחדשו בתוך יחסית זמן קצר.
ברגע שנגיף הפך לגלוי, זה יצר אפקט הרתעה בקרב הציבור, שקבוצות סיכון בו ידעו לשמור על עצמם יותר, גם מודעות להגנה אישית, ריחוק פיזי והיגיינה תרמו לתמונה כללית.
אכן, התייחסות לא מאוזנת בשלבים הראשונים, וגם תמותה שעולה מעל 5% ביחס לשנים קודמות במדינות מסויימות, גרמו גם לטובי מוחות לקחת משנה זהירות בתחזיות, אבל לדעתי, למרות הפחדה מיותרת ונתוח מוקצן, זה גם הוסיף לגורם הרתעה.
לגבי ״גל שני״, מסכים איתך בהחלט, היסטוריה מלמדת, שהגדרה של גל שני של תחלואה ותמותה, זה או שילוב של שני נגיפים כמו שפעת+קורונה, או מוטציה משמעותית של הנגיף עצמו, מה שפחות נראה אפשרי לאור אותם גורמי זהירות ועונת הקיץ במצטבר.
בפועל, אנחנו הצלחנו לבלום התפשטות הנגיף בשלב ראשוני על ידי סגר נוקשה, אבל לא הצלחנו לשמר את התוצאה עם שחרור מהגבלות לא חכם במיוחד. כך שזה עדיין אותו ״גל״ הדבקה ותחלואה רק שהיה ״שובר גלים״ באפריל.
מימדי השפעה של התפשטות שמתרחשת לאחרונה על כמות חולים ברמות שונות, תהיה אפשר להבין לדעתי רק לקראת סוף יולי, כנ״ל גם במדינות אירופה שמשחררת את הגבלות מסוף יוני. כך או כך, גידול בכמות הבדיקות יכול לעזור מאוד בקטיע שרשראות ההדבקה וכך להוריד מקדם מתחת ל-0.9 וכך להלום המשך התפשטות נגיף בקהילה.
בכבוד רב

אנונימי/ת
14.07.2020, 20:42

נתוני הליבה של מאמר זה אכן ברורים.
1. למרות מספר החולים הגדול, מספר החולים קשה והמתים אינו מתקרב להיקף שהיה בהתפרצות הגל הראשון.
2. היקף הבדיקות גדל, ומקיף מספר נשאים רבים, שבגל הראשון לא נבדקו.

אבל צריך להוסיף נתון נוסף, שקצת משנה את המשוואה.
3. רוב החולים כעת הינם צעירים. אולי מהסיבה הפשוטה כי אלו שעדיין שומרים על עצמם היטב, הם המבוגרים שאחרי הכל חוששים על חייהם.