סקירה

הבטיחות של Ocrelizumab ותכשירים מדכאי-חיסון לחולי טרשת נפוצה בעת מגפת ה-covid-19: תוצאות ראשוניות

כיום, בהערכת ביניים ומנקודת המבט הנוכחית, נראה כי חולי טרשת נפוצה בכלל ומטופלי ocrelizumab בפרט, אינם בסיכון מוגבר לפתח צורת מחלה קשה יותר של זיהום covid-19

בדיקה סרולוגית לזיהוי נגיף הקורונה. אילוסטרציה

מאת דר' ארנון קרני, מנהל היחידה לנוירואימונולוגיה וטרשת נפוצה במרכז הרפואי תל אביב. 

עם פריצת מגפת covid-19 פורסמו קבוצות של מחלות ומצבים רפואיים אשר מעמידים את הסובלים מהן בסיכון מוגבר לסיבוכים או ביטויים חמורים של הזיהום בנגיף ה-covid-19. בין היתר, היה נראה באופן טבעי כי חולים המטופלים בתכשירים שמדכאים את תפקוד מערכת החיסון מהווים קבוצת סיכון שכזו. הטיפולים בטרשת נפוצה נחלקים לטיפולים אימונומודולטורים, אשר אינם מדכאים את מערכת החיסון, טיפולים שמדכאים את מערכת חיסון, ויש גם טיפולים אימונומודולטורים אשר יכולים במידה מסוימת וקלה גם לדכא את מערכת החיסון. ההנחיות שיצאו לחולי טרשת נפוצה בתחילת המגיפה היו ברוח החשש שתרופות מדכאות חיסון מעמידות את המטופלים בסיכון. בין השאר הוצע להשהות טיפולים אלו ולדחות את מועד המתן שלהם. כך גם הומלץ לשקול להימנע מהתחלה או מעבר לטיפולים אלו, כל זאת בהתאם למצבו של המטופל. עם הימשכות המגפה החלו להתקבל דיווחים ממוקדי המגפה על מידת התחלואה וחומרתה בחולי טרשת נפוצה. ממאגר מידע אודות חולי טרשת נפוצה באיטליה (1) דווח כי  מבין 232 חולי טרשת נפוצה שלקו בזיהום של covid-19 ל-222 מהם, כ-96%, הייתה מחלה קלה שביטוייה היו ללא מעורבות ריאתית בכלל, או לכל היותר דלקת ריאות קלה. כאשר רובם קיבלו טיפול כלשהו של disease modifying treatment - DMT לטרשת נפוצה.

במדגם נוסף, של 380 מקרים של חולי טרשת נפוצה באיטליה שנדבקו ב-covid-19, היו רק 5 מקרי תמותה. שיעורי התמותה היו נמוכים משמעותית מאלו שתועדו באוכלוסייה הכללית. כל המטופלים היו בשלבי מחלה מתקדמים, 3 מהם לא קיבלו טיפול לטרשת, שני האחרים טופלו בתכשירים שונים.

חשוב להתמקד בפרוגנוזה של מי שמטופל בתכשיר מדכא חיסון. עיקר הדיווחים עד כה הינם בהקשר של טיפול ב-ocrelizumab. תיאור מקרה ראשון דווח ע"י Novi וחב' שדיווחו על חולה עם טרשת נפוצה שהיה תחת טיפול בתכשיר זה, אשר למרות החששות, סבל ממהלך מחלה קל (2). תיאור מקרה דומה מדווחים לגבי טיפול ב-rituximab בחולה בגיל 77 עם מחלה ראומטולוגית (3). איסוף הנתונים מתוך מאגר הבטיחות של חברת Roche מיידע לגבי חולי טרשת נפוצה שמטופלים ב-ocrelizumabי(4). המאגר כולל מידע על כ-160,000 חולי טרשת נפוצה מרחבי העולם שמטופלים בתכשיר זה. המקרים שבהם זוהה זיהום covid-19 דורגו בהתאם לחומרת ביטוי בהתאם לדירוג הבא: א-סימפטומטי - כאשר דווח בפירוש שלא היו סימפטומים,
דרגה קלה - כאשר הסימפטומים לא הובילו לאשפוז וכללו עליית חום במידה קלה ו/או שיעול,
דרגה בינונית - כאשר דווח על קוצר נשימה,
דרגה קשה - כאשר נמצאה דלקת ריאות,
דרגה קריטית - כאשר היה צורך לאשפז בטיפול נמרץ ו/או היה צורך בהנשמה מלאכותית.

התוצאים סווגו לפי ההגדרות הבאות: החלמה, בתהליך החלמה (מי שמסתדר בביתו או שמשתפר) ופטירה. ראוי לציין כי היו מקרים בהם לא דווח התוצא של מחלתם. עד 30 באפריל 2020 דווח על 100 חולי טרשת נפוצה המטופלים ב-ocrelizumab ואשר חלו במחלת covid-19. מהם 28 גברים ו-48 נשים וכן 24 שמינם לא דווח. הם נחלקו ל-30 חולים עם מהלך התקפי עם הפוגות, 15 עם מהלך פרוגרסיבי ו-55 שמהלך מחלתם לא דווח. החלוקה בהתאם לחומרת מחלתם הייתה: 1 א-סימפטומטי, 34 עם מחלה קלה, 14 מחלה בינונית, 23 עם מחלה קשה ו-5 הגיעו למצב קריטי שהצריך טיפול נמרץ ו/או הנשמה מלאכותית. מצבם של 23 חולים נוספים לא היה ידוע. על 26 חולים ידוע שנזקקו לאשפוז (11 גברים, 14 נשים ו-1 שמינו לא דווח), מתוכם ל-11 יש טרשת נפוצה התקפית עם הפוגות, ל-9 טרשת נפוצה פרוגרסיבית ול-6 מהלך המחלה לא צוין. חומרת המחלה אצל אותם 26 החולים שאושפזו הייתה אצל 1 דרגה בינונית, 20 עם מחלה קשה ו-5 במצב קריטי (טיפול נמרץ או הנשמה). לא היו מקרי תמותה.

כיום, בהערכת ביניים ומנקודת המבט הנוכחית, נראה כי חולי טרשת נפוצה בכלל ומטופלי ocrelizumab בפרט, אינם בסיכון מוגבר לפתח צורת מחלה קשה יותר של זיהום covid-19. ייתכן כי הדבר נובע מכך שעיקר התגובה החיסונית נגד הווירוס מקורה בתאי T ותאים מסוג NK-cells ופחות תלויה בתאי B. ברוב מקרי ההסתבכות של הזיהום, נגרמים  ARDS - acute respiratory distress syndrome ו/או ספסיס. במצבים אלו, תאי B תורמים לתגובה החיסונית ולסערת הציטוקינים, כולל הפרשה של IL-6, ולכן ויתכן שזו סיבה לכך שההידבקות ב-covid-19 אצל מטופלי ocrelizumab נוטה להישאר בצורה הקלה של המחלה.

הדיווחים שתוארו מתארים את התמונה שהצטברה עד כה. ברור כי  בנמצא אוכלוסיות רבות נוספות, שכוללות חולי טרשת נפוצה שנדבקו בנגיף, וקיימת ציפייה להמשך דיווח על עוצמת התחלואה בהתאם לטיפולים השונים. כך למשל, במקביל לכתיבת מאמר זה, ייצא פרסום אודות  התכשיר alemtuzumeb, שמדכא הן את תאי B והן את תאי T, כי גם בחולי טרשת נפוצה שהיו תחת טיפול זה, היה מהלך מחלה קל (5).

לסיכום, עדיין אין מספיק נתונים על מידת התחלואה של חולי טרשת נפוצה ב-covid-19, וכן קיימת ציפייה לקבלת נתונים מקיפים יותר אודות חומרת ההידבקות ב-covid-19 בחולי טרשת נפוצה בכלל וביחס ל-DMT השונים. הדיווחים עד כה מעודדים ואינם תומכים בחשש הראשוני של סיכון יתר במי שמטופל בתכשיר מדכא חיסון. ההמלצות הרווחות מצדדות עדיין בנקיטת זהירות תוך שקילת מנגנוני הפעולה של התכשירים השונים (6), כאשר נתונים ראשונים לגבי טיפול ב-Ocrelizumab מאותתים כי טיפול זה הינו כנראה בדרגת סיכון נמוכה להשפיע לרעה בעת הידבקות ב-covid-19י(7).

בחסות חברת רוש

References:

1. Sormani MP, on behalf of the Italian Study Group on COVID-19 infection in MS. An Italian programme on COVID-19 infection in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2020; 19: 481–82

2. Novi, M. Mikulska , F. Briano, F. Toscanini , F. Tazzac , A. Uccelli , M. Inglese. COVID-19 in a MS patient treated with ocrelizumab: does immunosuppression have a protective role? Multiple Sclerosis and Related Disorders 2020; 42: 102120. https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.102120

3. Fallet, D. KyburzU.A. Walker . Mild Course of Coronavirus Disease 2019 and Spontaneous Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Clearance in a Patient With Depleted Peripheral Blood B-cells Due to Treatment With Rituximab. Arthritis Rheumatol. 2020. doi: 10.1002/art.41380

4. Richard Hughes , Rosetta Pedotti , Harold Koendgen , COVID-19 in persons with multiple sclerosis treated with ocrelizumab – a pharmacovigilance case series, Multiple Sclerosis and Related Disorders (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.102192

5. CarandiniA.M. Pietroboni L. SacchiM.A.De RizM. PozzatoA. ArighiG.G. Fumagalli.  Alemtuzumab in Multiple Sclerosis During the COVID-19 Pandemic: A Mild Uncomplicated Infection Despite Intense Immunosuppression. Multiple Sclerosis 2020. doi: 10.1177/1352458520926459.

6. Brownlee W, Bourdette D, Broadley S, Killestein J, Ciccarelli O. Treating multiple sclerosis and neuromyelitis optica spectrum disorder during the COVID-19 Neurology 2020; 94; 949-952

7. Baker D, Amor S, Kang AS, Schmierer K, Giovannoni G . The underpinning biology relating to multiple sclerosis disease modifying treatments during the COVID-19 pandemic. Mult Scler Relat Disord. 2020; 43: 102174. doi: 10.1016

נושאים קשורים:  טרשת נפוצה,  COVID-19,  Ocrelizumab