קורונה בישראל

איך נדבקו צוותים רפואיים בישראל בנגיף הקורונה והאם מדיניות המיגון עבדה?

לקראת אפשרות שיתרחש בישראל גל שני של התפרצות המגיפה, מסמך מיוחד שהופץ למנהלי בתי החולים בארץ בחן את מדיניות המיגון ובידוד צוותים רפואיים ומתאר מקרי חשיפה של רופאים ואחיות ואת סיבותיה

חברת צוות רפואי נערכת לקבלת חולה החשודה כנשאית נגיף הקורונה. צילום: יונתן סינדל/ פלאש 90

צוות המרכז הארצי למניעת זיהומים ועמידות לאנטיביוטיקה במשרד הבריאות הפיץ בשבוע שעבר למנהלי בתי החולים מסמך המסכם את בחינת מדיניות המיגון וההנחיות בהקשר לחשיפה לנגיף הקורונה, הדבקה בו ובידוד אנשי הצוות הרפואי, וכל זאת לקראת אפשרות שיתרחש בישראל גל שני של התפרצות המגיפה. את המסמך כתבו פרופ' יהודה כרמלי, פרופ' מיטשל שוואבר וד"ר ליז טמקין.

בתחילת ההתפרצות, מפאת היעדר מידע על דרכי העברת הנגיף, מדיניות המיגון בארץ היתה מבוססת על אפשרות של הדבקה אווירנית, טיפתית ובמגע. עם צבירת הידע, במהלך חודש מארס, התגבשה התפיסה כי דרכי ההדבקה העיקריות הן טיפתית ומגע בלבד. מידע זה אפשר עדכון בהנחיות המיגון. השינוי העיקרי היה שמסיכת המגן הנדרשת לשם טיפול בחולה קורונה, חשוד או מאומת, היא מסיכה כירורגית ולא N95. בשל אפשרות תיאורטית של הדבקה דרך האוויר בפעולות מייצרות רסס, נותרה הדרישה למסיכת N95 בחולה חשוד או מאומת הנזקק לתמיכה נשימתית.

שינוי תפיסה זה בארץ קרה במקביל להמלצות ארגון הבריאות העולמי וגופים במספר ארצות נוספות - אוסטרליה וקנדה. בנוסף, נקבע כי כלל באי בתי החולים – צוות, מטופלים ומלווים – יעטו מסיכות במהלך השהייה במוסד. כללי הגדרת החשיפה הדורשת בידוד של העובד שנחשף הותאמו באופן כזה  שעובד שהתמגן על פי ההנחיות, לא יזדקק לבידוד.

השינוי בהנחיות, עם הורדת רמת המיגון הנדרש בחלק מהמקרים, היה תהליך מורכב ועורר פחדים והתנגדויות בקרב אנשי הצוות. שמועות על הדבקת אנשי צוות במקומות שונים, מקרים שלא נחקרו לעומקם ופורשו באופן מוטעה, והוצאת מספר רב של אנשי צוות לבידוד – גרמו לחששות. נוצרה מציאות של חוסר אחידות ביישום ההנחיות בבתי החולים בנקודות זמן שונות. לדוגמה: היו מקומות שבהן עובדים עטו כפפות כפולות, השתמשו בערדליים ועשו שימוש במסיכות N95 במקרים שאינם בהנחיות. היו גם המלצות סותרות להנחיות משרד הבריאות שהופצו בארגונים מקצועיים שונים ופעמים רבות בהסתמך על הנחיות איגודים מקצועיים מקבילים בחו"ל. מסרים סותרים אלה, יחד עם דיווחים טרגיים שזרמו מרחבי העולם, גרמו לחוסר ביטחון של אנשי צוות בהנחיות ודרישה לשינויים.

על מנת להפיג חששות אלו, נדרש מידע מדעי מוצק בדבר יעילות הנחיות המיגון המעודכנות, במניעת הדבקות בקרב אנשי צוות וגם לעניין מקרי חשיפה שיידרשו בידוד - ובכך לשמר כוח עבודה בריא וכשיר.

תוצאות חקר רטרואקטיבי הראו כי שינוי הנחיות המיגון לגישת "טיפתי-מגע" כאשר אין פעולות יוצרות רסס, לא הביא לעלייה במקרי הדבקת אנשי הצוות בבתי החולים. גישה זו הוכיחה עצמה גם במלונות הקורונה שבהם לא שהו חולים שלא היו במצב קל ולכן צוות החיילים מפיקוד העורף שבא עימם במגע נדרש להשתמש בכל עת במסיכה כירורגית ולא ב-N95.

"נציין", כתבו מחברי המסמך, "כי על אף הדרישה בהנחיות להתמגנות ב-N95 בעת ביצוע פעולות יוצרות רסס, לא ידוע לנו על אירועים של הדבקת אנשי צוות שנכחו בפעולות אלו בעודם ממוגנים במסיכה כירורגית. ייתכן כי הדבקה  אווירנית נדירה התרחשה גם במקרים של ביצוע פרוצדורה יוצרת רסס, ו/או שמסיכה כירורגית מקנה הגנה מספקת במקרים אלה".

המסקנות העיקריות שאליהן הגיעו מחברי המסמך: מיגון אישי, הכולל עטיה של מסיכה כירורגית, מונע הדבקת הצוות הרפואי בעת מגע עם נשאי הנגיף או חולים בקורונה. המרכיב העיקרי בהגנת הצוותים מפני הדבקה הוא המיגון האישי והשימוש הנכון בו, על מנת להגן על אנשי הצוות הרפואי באופן האופטימלי, תוך מניעת מצב של חסר בציוד מגן. עטיית מסכיה על ידי כלל הבאים בשערי בתי החולים חשובה ומפחיתה את מספר אנשי הצוות הנדבקים ומספר הנדרשים להיכנס לבידוד.

מרבית מקרי הדבקת אנשי צוות רפואי שהתרחשו מאז תחילת המגיפה בארץ נגרמו כתוצאה מחשיפה בלתי ממוגנת לעמיתים שהם נשאים או חולים. עקב כך נדרש לשפר את ההיענות לעטיית מסיכה במהלך כל השהות בחדרי הצוות.

בפעולות יוצרות רסס – מיגון אישי, הכולל מסיכת N95, מגן היטב על הצוות הרפואי.

העדויות שהצטברו ביחידות האשפוז של חולי קורונה בארץ, מחזקים את התפיסה כי אין צורך בבידוד אוויר כאשר לא מבצעים פעולות יוצרות רסס.

עטייה אוניברסלית של מסיכה והגדרת הצורך לבידוד אנשי צוות בעקבות תוצאות חקירה אפידמיולוגית לגבי החשיפה והתאמת רמת המיגון - אכן הובילו לירידה במספר אנשי הצוות המבודדים.

במילים אחרות: ההתמגנות על פי ההנחיות שפרסם משרד הבריאות מבטיחות את אי הדבקת הצוות הרפואי.

לסיכום: אסטרטגיית ההגנה על עובדי הבריאות בישראל שיישומה החל מחודש מארס והיא מורכבת מהנחיות מיגון למתארים שונים בטיפול בחולי קורונה; דרישת מסיכה לכל באי בתי החולים, וקביעת הנוהל לניהול חשיפות בקרב אנשי צוות - הוכיחה את עצמה כמגינה על הצוות המטפל מפני הדבקה, וחוסכת חשיפות וצורך בבידוד.

קביעת מדרג בנושא המיגון - וזאת בהתאם למצבו של החולה המטופל - היא שאפשרה שימור ציוד מגן (מסכות N95) במצב של חוסר. במסגרת ההכנות לקראת גל התפרצות נוסף, יש חשיבות מרבית להפנמת הלקחים מהגל הראשון, ביניהם הצורך באימוץ ויישום הנחיות המיגון והחשיפה באופן אחיד בבתי החולים ברחבי המדינה.

כך נדבקו אנשי צוות רפואי בקורונה בישראל

במסגרת בחינת המדיניות שננקטה לצורך הכנת מסמך המסקנות בחן צוות המרכז הארצי למניעת זיהומים ועמידות לאנטיביוטיקה את יעילות הנחיות המיגון ואת הנחיות החשיפה ובוצע סקר חתך פעיל פרוספקטיבי לנוכחות הנגיף – באמצעות PCR – בקרב הצוותים המטפלים בבתי החולים הכלליים.

במסגרת זאת, נבדקו השלכות השינויים שנעשו בהנחיות המיגון והחשיפה של הצוותים הרפואיים לשינוי במספר מקרי ההדבקה בקרב אנשי הצוות הרפואי וגם אם היתה השפעה לשינוי בהנחיות על מספר עובדי הבריאות מבתי החולים הכלליים שנדרשו להיכנס לבידוד עקב החשיפה לחולה קורונה מאומת.

בסקר השתתפו רופאים ורופאות, אחים ואחיות, כוח עזר וצוות קליני אחר במחלקות הייעודיות לחולי קורונה משבעה מרכזים רפואיים, מול קבוצת לא-חשופים - עובדי בריאות במחלקות דומות, פנימיות או קרדיולוגיות, שבהם לא היו חולי קורונה מאובחנים או חשודים. אנשי צוות שעבדו עם שתי אוכלוסיות החולים, סווגו כחשופים אם עבדו לפחות שבע שעות בשבועיים האחרונים במחלקת קורונה. ממשתתפי הסקר נלקחו דגימות לבדיקת PCR והם גם נתבקשו למלא שאלון.

כך עלה, שקודם להנחיות המפורטות נצפתה בישראל עליה במספר אנשי הצוות הרפואי שנדבקו בקורונה במקום העבודה או ממקור לא ידוע, כאשר זו הגיעה לשיא יומי של 25 אנשי צוות נדבקים. בימי השיא מספר העובדים המבודדים נע בין 2,000 ל-2,500 ליום.

לאחר השינוי בהנחיות שנכנסו לתוקף החל מ-25 במארס נצפתה ירידה חדה וממושכת הן במספר מקרי ההדבקות והן במספר אנשי הצוות המבודדים. שתי מגמות יורדות אלו הושגו, למרות העלייה בהיארעות מקרי ההדבקה החדשים בישראל וכן במספר המאושפזים בשבועיים הראשונים שלאחר השינוי בהנחיות.

במסמך הסיכום הכולל גרפים להמחשה מצוין שמתוך 292 עובדי הבריאות שנדבקו בבתי החולים הכלליים או ממקור לא ידוע, נסיבות ההדבקה נחקרו עבור 221 באופן מעמיק. מרבית מקרי ההדבקה היו עקב חשיפה לעמית בעבודה.

במרבית מקרי ההדבקה הללו זוהה מגע עם נדבק או חשוד כאשר איש צוות רפואי לא עטה מסיכה בחדר הצוות או בחדרי שתייה – וזאת לאחר שהתברר אחר כך שאיש צוות נמצא חולה. ב-24%  מהמקרים מקור ההדבקה נשאר לא ידוע למרות חקירה מעמיקה. ב-26 מקרים מקור ההדבקה זוהה כמטופל חולה קורונה.

בבדיקת אופן המיגון בעת החשיפה למטופל חולה קורונה שממנו נדבק העובד, נמצא כי מרבית המקרים התרחשו בעת מגע ללא מיגון. היו גם מעט מקרים שבהם איש הצוות היה אמנם ממוגן כנדרש בכל עת החשיפה לחולה ולמרות זאת נדבק. היו רק שני מקרי הדבקה של אח/אחות שהיו ממוגנים ועבדו במחלקת קורונה עם מונשמים שהטיפול בהם חייב פרוצדורות היוצרות נתזי אירוסולים מרובים. היה גם מקרה של אח בעל זקן שעבד במחלקה פנימית ונראה שזקנו עלול היה להפריע לאטימות המסכיה או שהיא לא סיפקה לו הגנה מספקת.

היו גם שני מקרים של אחיות שעבדו בחדר ניתוח ונחשפו לאותו מטופל וככל הנראה נדבקו ממגע זה. הועלה החשד כי הן היוו מקור להדבקתם של עוד שמונה עובדי חדר ניתוח נוספים. בבית חולים אחר, אח במלר"ד שנדבק ממקור לא ידוע הוביל להדבקה של עוד שבעה עובדים באותה מחלקה. חקירה העלתה שהעובדים ישבו יחד בחדר צוות, ללא מיגון.

מקרב 290 משתתפי הסקר שעבדו במחלקות קורונה (ומולם, לצרוך השוואה היו 232 חברי צוות ממחלקות פנימיות או קרדיולוגיות שלא היו בהן חולי קורונה – 40% היו רופאים ורופאות, 40% אחים-אחיות והיתר בעלי תפקידים אחרים. 99%  דיווחו כי עטו מסיכה תמיד בעת הטיפול בחולה קורונה, אך רק 60% דווחו כי עטו מסיכה בכל מפגש עם אנשי צוות אחרים בחדר הצוות, ו-12% דיווחו כי אכלו עם עמיתיהם בקרבה פיזית.

נושאים קשורים:  קורונה,  נגיף הקורונה,  מסיכות מיגון,  מסיכה כירורגית,  N-95,  צוות רפואי,  ציוד מיגון,  פרופ' יהודה כרמלי,  פרופ' מיטשל שוואבר,  ד"ר ליז טמקין,  בידוד,  הדבקה בנגיף,  בתי חולים
תגובות
 
07.06.2020, 16:33

מעניין שבמחקרים שבוצעו בארצות הברית התרשמו שיעילות של N95 גבוהה יותר ומורידה הדבקה ב96% לעומת מסכות רגילות-76% בלבד. מבחינתי בקרב עובדי רפואה שעובדים במגע ממושך עם פציינטים רבים כל יום עם מסכות שלא יוצרות עם הפנים מגע עטום ובטוח ההדבקה-זה רק עיניין של זמן...הינה-אחת השלוחות מהדברים שאני מקבל כל יום לדואר אלקטרוני. https://www.livescience.com/face-masks-eye-protection-covid-19-prevention.html?utm_source=Selligent&utm_medium=email&utm_campaign=18755&utm_content=20200602Coronavirus_Infographic+&utm_term=4492768&m_i=12fGbWMOvKnebyiDQUJhw3VLg6J3XEi3ywbNCqGg7m121qujq%2Be6R1oBL5PBxDVUXuVMbJrb1z7mGJtfDRicoqZl6Bb49G

11.06.2020, 15:22

1. כתוב גם : "the review did not עםinclude any randomized control trials"
2. יש גם עניין של נוחות , מאד קשה לנשום דרך מסיכת N95 בלי שסתום פליטה, וכידוע שסתום הפליטה גורם לכך שהמסכה לא מגינה על הפציינט.
כאשר ניגשים לחולה מוכח רצוי N95 .. לפציינט אחר רצוי עם מסיכת מנתחים.
כמובן שכשנדרשת סטריליות חייבים מסיכה סטרילית ובלי שסתום.

09.06.2020, 05:48

אין כאן כלל התייחסות לכך שצפוי שההענות להקפדה על מסיכה בN95 צפויה להיות הרבה יותר גבוהה כיון שמאפשרת נשימה חופשית ונוחות לארך שעות רבות בהשוואה למסיכה ירוקה.שיקולי הנדסת אנוש חשובים בקביעת נהלים ובמידת ההיענות להם.מיגון לא נאות זה כמו לשלוח לקרב חייל בלי קסדת מגן