דלקת מפרקים פסוריאטית היא אחת מדלקות המפרקים השכיחות באוכלוסיה. המחקרים מראים כי עד 30% מחולי פסוריאזיס עלולים לפתח דלקת מפרקים פסוריאטית. בכ-65% מן החולים הפסוריאזיס מקדימה את דלקת המפרקים בתקופה ממוצעת של כ-10 שנים, ב20% שתי המחלות מופיעות בו זמנית ואילו ב-15% מחלת המפרקים מקדימה את העור. חשוב לציין שברוב חולי דלקת מפרקים פסוריאטית קיימת מעורבות פסוריאטית של הציפורניים.

למחלה רקע גנטי ברור ובכ-40% מן החולים קיים רקע משפחתי של פסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית. המחלה נוטה להופיע בין גיל 30 עד 50 אך היא עלולה להתפרץ בכל גיל ושכיחותה זהה בין שני המינים.

דלקת מפרקים פסוריאטית משתייכת לקבוצת הספונדילוארתריטיס הכוללת בתוכה דלקת חוליות מקשחת, דלקת מפרקים פסוריאטית ודלקת מפרקים הקשורה למחלות מעיים. מחלות ממשפחת הספונדילוארתריטיס מתבטאות בכאבי גב דלקתיים (לרוב כתוצאה מדלקת במפרקי העצה והכסל), דלקת במפרקים פריפרים, אנתזיטיס (דלקת בקישור הגיד או ליגמנט לעצם), אובאיטיס ועוד. יחד עם זאת, יש מאפיינים טיפוסיים לדלקת מפרקים פסוריאטית, בשונה מחלות אחרות מקבוצת הספונדילוארתריטיס או מדלקת מפרקים שגרונתית.

מאפיינים טיפוסיים לדלקת מפרקים פסוריאטית

אצל רוב חולי דלקת מפרקים פסוריאטית קיימת מעורבות של המפרקים הפריפרים כשמעורבות זאת עלולה ללבוש מספר צורות. הצורה השכיחה היא מעורבות של מעט מפרקים בצורה שאינה סימטרית, עם עדיפות למפרקים גדולים ומפרקים מרוחקים של אצבעות כפות הידיים ורגליים. הצורה השנייה, השכיחה כמעט באותה מידה, מערבת מפרקים רבים בגוף, גדולים וקטנים. בחלק קטן מן החולים, המחלה אגרסיבית ביותר, מלווה בשינויים קשים באצבעות כפות הידיים ורגליים ואף מכונה בשל זאת "ארתריטיס מוטילנס" (ארתריטיס הרסנית).

הביטוים הקליניים של ארתריטיס פריפרית הם כאבים ונפיחות במפרקים המעורבים, לעתים עם אדמומיות סגלגלה. הכאבים הם דלקתיים, נוטים להעיר את החולה משנתו ומלווים בנוקשות בוקר משמעותית.

בדומה לשאר המחלות ממשפחת הספונדילוארתריטיס, דלקת מפרקים פסוריאטית עלולה לערב את מפרקי העצה והכסל ועמוד השדרה לכל אורכו. הביטוי הקליני הוא כאבים בעכוזים, ע"ש מותני עד צווארי, בעלי אופי דלקתי, ליליים ומלווים בנוקשות בוקר.

מאפיין נוסף טיפוסי לדלקת מפרקים פסוריאטית הוא מעורבות של מפרקים באותה גפה או אותו אצבע – לדוגמה, ברך וקרסול ימין. כשקיימת מעורבות של מפרקים וגידים באותה אצבע, נוצרת נפיחות של האצבע כולה המכונה דקטיליטיס או "אצבע נקניקיה" - תופעה טיפוסית לדלקת מפרקים פסוריאטית. ביטוי נוסף של המחלה הוא דלקות של האנתזיס, הקשורות לגיד או שריר כשהביטוי הקליני עשוי להיות דלקת באזור הגיד אכילס לדוגמה או באתרים אחרים.

סטנדרטיזציה של אבחון דלקת מפרקים פסוריאטית

האבחון של דלקת מפרקים פסוריאטית הוא קליני בהעדר בדיקת מעבדה ספציפית למחלה, אם כי קיימים גם רמזים מעבדתיים והדמייתיים העשוים לתמוך באבחנה. באופן בסיסי, אם חולה פסוריאזיס מפתח תבנית מפרקית מתאימה לצורות השונות של דלקת מפרקים פסוריאטית, ניתן לקבוע את האבחנה של דלקת מפרקים פסוריאטית.

ניתן למצוא עלייה במדדי הדלקת לא ספציפים. הבדיקות הסרולוגיות הטיפוסיות לדלקת מפרקים שגרונתית, כגון גורם ראומתואידי או ANTI CCP, הן שליליות. במקרים שבהם קיימת מעורבות של מפרקי העצה והכסל, הסממן הגנטי HLA-B27 נמצא חיובי בעד כ-50% מן החולים בסדרות מסוימות, אם כי נראה שבארץ, השכיחות נמוכה יותר. במקרים אלה, יש גם חשיבות רבה להדמיה בצילום רנטגן או MRI לצורך אשור באבחנה של דלקת במפרקי העצה והכסל.

על מנת לקיים סטנדרטיזציה של אבחון דלקת מפרקים פסוריאטית לצורכי מחקר, נקבעו קריטריוני אבחנה ע"ש CASPAR – קריטיריונים אלה יכולים להיות מיושמים על חולים הסובלים מדלקת מפרקים, מעורבות ע"ש או אנתזיטיס. מדדים נוספים כגון פסוריאזיס מקנים ניקוד 2, ואילו סיפור משפחתי של פסוריאזיס, מעורבות ציפורניים, אצבע נקניקיה, גורם שגרונתי שלילי וממצאים רנטגניים טיפוסיים מקנים נקודה 1, כשמצבור של 3 נקודות מספיק על מנת לקבוע אבחנה של דלקת מפרקים פסוריאטית.

יש לציין שלחולי דלקת מפרקים פסוריאטית יש לעתים תחלואות נלוות נוספות כשהשכיחה היא תסמונת מטבולית המתאפיינת בעודף משקל, יל"ד, היפרליפידמיה ושכיחות יתר של מחלות קרדיווסקולריות שונות.

הגישה הטיפולית לחולה דלקת מפרקים פסוריאטית

הגישה הטיפולית לחולה דלקת מפרקים פסוריאטית מורכבת וחייבת להביא בחשבון את כל היבטי המחלה. ראשית כל, יש צורך לקבוע את חומרת מחלת הפסוריאזיס ודלקת המפרקים. האם מדובר בדלקת מפרקים אקסיאלית או פריפרית? ואם פריפרית, האם היא מערבת מפרקים בודדים או מפרקים רבים? האם קיים מרכיב בולט של אצבע נקניקיה או אנתזיטיס? האם קיימת תסמונת מטבולית משמעותית?

על כן, הגישה הנכונה הינה גישה מולטידיסיפלינרית בה לפחות רופא עור וראומטולוג מעורבים בטיפול ומחליטים במשותף על הטיפול המתאים לחולה.

מבחינת דלקת המפרקים גרידא, במידה שקיימת מעורבות אקסיאלית, הגישה הטיפולית כוללת תחילה שימוש בתכשירים נוגדי דלקת שאינם סטרואידלים ובמידה שלא תהיה תגובה מספקת, יש לעבור לטיפול ביולוגי. טיפולים ביולוגיים שהוכחו כיעילים להבט האקסיאלי של המחלה הם חוסמי TNF וחוסמי IL-17.

במידה שעיקר המעורבות היא פריפרית, יש צורך להתאים את הטיפול לחומרת המחלה. אם מדובר במעורבות של מפרק בודד, ניתן לשקול טיפול מקומי במפרק. אם הטיפול המקומי אינו מספק או במידה וקיימת מעורבות של מספר מפרקים, יש צורך בטיפול סיסטמי כשהקו הטיפולי הראשוני כולל תרופות כגון מתוטרקסט, ערבה או סלזופירין.

בבחירת הטיפול, שוב תילקח בחשבון מידת המעורבות העורית. לדוגמה, לסלזופירין אין כמעט השפעה מיטיבה על העור לעומת מתוטרקסט אשר משפר גם את המחלה העורית. בשל כך, מתותרקסט נחשב לתרופת הבחירה במקרים שבהם לא קיימת התוויית נגד.

במידה שהחולה אינו מגיב לקו הטיפולי הראשון, יש צורך לשקול קווים טיפולים נוספים:

  1. טיפול מכוון כנגד מטרות תוך תאיות המעורבות בתהליך הדלקתי.
    1. טיפול מכוון כנגד האנזים פוספודיאסטרזה4 (אוטזלה). מדובר בטיפול פומי שיתרונו בכך שהוא אינו מדכא את המערכת החיסונית באופן משמעותי. הוא מיועד לחולים עם מחלה קלה עד בינונית, המתבטאת במעורבות של מפרקים בודדים או דקטיליטיס.
    2. טיפול המעכב אנזים JAK ( קסלג'אנז) – מדובר בטיפול פומי הנמצא בשימוש מזה כמה שנים לדלקת מפרקים שגרונתית. יעילות התרופה הוכחה במחקרים שונים אשר בדקו את ההשפעתה על ההיבט הפריפרי של דלקת מפרקים פסוריאטית, עם רמת יעילות דומה לנצפית עבור חוסמי TNF.
  2. טיפולים ביולוגיים:
    1. חוסמי TNF – קיימים חמישה תכשירים במשפחה זאת (רמיקייד, יומירה, אנברל, סימפוני וסימזיה) – תכשירים אלה יעילים מאוד הן בטיפול בעור והן במפרקים.
    2. חוסמי IL17 – קיימים היום שני תכשירים (קוסנטיקס, טאלז). טיפולים אלה יעילים מאוד לטיפול בפסוריאזיס ועל פי מחקרים אחרונים יעילותם בטיפול בהיבט המפרקי של המחלה דומה לזו של חוסמי TNF.
    3. חוסם IL12-IL23 – קיים תכשיר אחד (סטרלה). תכשיר זה יעיל מאד לטיפול בעור. כמו כן, הוא עשוי להועיל להיבט הפריפרי של המחלה.
    4. חוסמי IL23 – קיים כעת תכשיר אחר (תרמפיה) – תכשיר זה מאושר בארץ לטיפול בפסוריאזיס אך על פי מחקרים ראשונים הוא גם יעיל לדלקת מפרקים פסוריאטית.

לסיכום, דלקת מפרקים פסוריאטית היא מחלה מורכבת בעלת מאפיינים שונים ומגוונים. ללא טיפול, בחלק מהמקרים, המחלה עלולה להיות קשה ולגרום לשינויים בלתי הפיכים. אין ספק כי הגישה הטיפולית הנכונה חייבת להיות רב תחומית ומבוססת על שיתוף פעולה בין דיסציפלינות שונות. בשנים האחרונות, אנו עדים להתקדמות מדהימה בטיפול אשר מסוגל לשנות את פני המחלה. בנוסף לארסנל הטיפולי הזמין, פורסמו מחקרים מבטיחים על עיכוב דואלי של IL17 ,A ו-F, מעכבי JAK נוספים ועוד. העתיד צופן בחובו הבטחות טיפוליות חדשות ומרתקות.

רשימת ספרות:

1. Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic Arthritis. N Engl J Med. 2017 May 25;376(21):2095-6
2. Baraliakos X, Conaghan PG, D'Agostino MA, Maksymowych W, Naredo E, Ostergaard M, Schett G, Emery P. Imaging in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, axial pondyloarthritis,and osteoarthritis: An international viewpoint on the current knowledge and future research priorities. Eur J Rheumatol. 2019 Jan;6(1):38-47
3. Chao R, Kavanaugh A. Psoriatic Arthritis: Newer and Older Therapies. Curr Rheumatol Rep. 2019 Dec 21;21(12):75.
4. Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, Gladman DD, Deal C, Deodhar A,Dubreuil M, Dunham J, Husni ME, Kenny S, Kwan-Morley J, Lin J,Marchetta P, Mease PJ, Merola JF, Miner J, Ritchlin CT,Siaton B, Smith BJ, Van Voorhees AS, Jonsson AH, Shah AA, Sullivan N, Turgunbaev M, Coates LC, Gottlieb A, Magrey M,Nowell WB, Orbai AM, Reddy SM, Scher JU, Siegel E, Siegel M, Walsh JA, Turner AS, Reston J. Special Article: 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Jan;71(1):2-29
5. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, de Wit M, Cutolo M, Dougados M, Emery P, Landewé R, Oliver S, Aletaha D, Betteridge N, Braun J, Burmester G, Cañete JD, Damjanov N, FitzGerald O, Haglund E, Helliwell P, Kvien TK, Lories R, Luger T, Maccarone M,Marzo-Ortega H, cGonagle D, McInnes IB, Olivieri I, Pavelka K,Schett G, Sieper J, van den Bosch F, Veale DJ, Wollenhaupt J,Zink A, van der Heijde D. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016 Mar;75(3):499-510.
6. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, Soriano ER, Laura Acosta-Felquer M, Armstrong AW, Bautista-Molano W, Boehncke WH, Campbell W, Cauli A, Espinoza LR, FitzGerald O, Gladman DD, Gottlieb A,Helliwell PS, Husni ME, Love TJ, Lubrano E, McHugh N, Nash P, Ogdie A, Orbai AM, Parkinson A, O'Sullivan D, Rosen CF, Schwartzman S, Siegel EL, Toloza S, Tuong W, Ritchlin CT. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 May;68(5):1060-71