דעות

כיצד מחליטים את מי לנתק ממכשיר ההנשמה? אין מנוס אלא להתכונן לשעת ה-Triage

ניתוק חולה מונשם ממכשיר הנשמה נגד רצונו ורצון המשפחה הוא אירוע קטסטרופלי שאף רופא לא רוצה לעמוד בו. המציאות המתפתחת לנגד עינינו עלולה לכפות זאת על הרופאים. מכאן גם הכורח להסביר לציבור בכלל ולכל חולה מאושפז בפרט את מדיניות ההנשמה

יחידת טיפול נמרץ. אילוסטרציה

המספרים המצוטטים שוב ושוב בכל אמצעי המדיה נראים קודרים ומאיימים. על פי הערכות שונות עולה כי כמחצית  מתושבי ישראל יידבקו במוקדם או במאוחר בנגיף הקורונה. אמנם רובם המוחלט של הנדבקים  יעבור מחלה זו בצורה קלה או ללא סימפטומים כלל, אך כ-15% יחלו במחלה קשה וכ-5% יחלו במחלה קריטית כאשר כשל נשימתי הוא הסימפטום המוביל בכולם.

אם תתאמתנה תחזיות אלו, הרי שבשיא המגיפה, הנמצא עדיין לפנינו, יזדקקו בו זמנית עשרות אלפי חולים לטיפול ביחידות לטיפול נמרץ. צוואר הבקבוק תהיה  הזמינות של מכשירי הנשמה הנדרשים למשך מספר שבועות בכל מקרה ומקרה, כמו גם צוותים של אנשי רפואה מיומנים היודעים להפעילם. אין אף מדינה בעולם הערוכה לקראת תרחיש כזה, גם לא אנחנו.

אם תתאמתנה תחזיות אלו, הרי שהרופאים ייאלצו בלית ברירה לקבל החלטות קשות מנשוא שיחרצו את דינם של החולים - מי יונשם ומי לא - מי לחיים ומי למוות. ייתכן גם מצב בו, בלית ברירה, יהיה צורך לנתק חולה ממכשיר הנשמה על מנת להעבירו לחולה אחר שהוא בעל סיכויים גדולים יותר להחלים. הרופאים בלומברדיה, איטליה, כבר עומדים בפני מציאות זו שעה ששירותי הבריאות במחוז כרעו תחת עומס החולים.

העיקרון המנחה הוא כי הטריאג' הוא תהליך דינמי הנמשך כל הזמן ומטרתו להציל את מירב חיי אדם האפשריים בתנאי מחסור של אמצעי רפואה, מכשירי הנשמה במגיפה הנוכחית. על פי גישה זו, הנשמה לא תינתן למי שאין סיכוי כי יחלים למרות הטיפול בהנשמה

אין מילים רכות יותר היכולות לתאר את הצפוי לנו. חובה עלינו להכין הן את הרופאים והן את הציבור הרחב לקראת אפשרות אכזרית זו אם אכן תתקיים גם בישראל.

עקרונות המיון הרפואי בתנאי חירום (Triage) נקבעו בראשית המאה ה-19 על ידי דומיניק ז'אן לארה, המנתח הבכיר בצבאו של נפוליאון; על פיהם נקבע כי יש לטפל בנפגעים רק על פי סדר חומרת פציעתם ומותר שלא לטפל בנפגעים שעל פי ההערכה הרפואית אין להם סיכוי לשרוד. עקרונות אלה הוטמעו מאז בתרבות הרפואית והפכו לחלק בלתי נמנע ממנה.

בשנת 2007, לאחר פנדמיית השפעת, הקימה מדינת ניו יורק כוח משימה מיוחד על מנת לגבש מדיניות רפואית וחברתית בנוגע להקצאת מכשירי הנשמה בתנאים של פנדמיה עתידית. התהליך נמשך מספר שנים והתנהל תוך שקיפות מלאה ושיתוף הציבור הרחב. ההנחיות שהתגבשו עודכנו מספר פעמים ולאחרונה בשנת 2017. מדובר במסמך מרשים ביותר, מעורר הערכה רבה באיכותו. מדינות נוספות בעולם הלכו בעקבות מדינת ניו יורק והכינו מסמכים דומים אף הן. ראוי כי נלמד ונטמיע מתוכו את התובנות האתיות המוסריות שעליהן הוא מושתת.

על מנת לשמר את העיקרון האתי הבסיסי של חובת הטיפול של הרופא בחולה, מוצע כי בכל בית חולים תוקם "ועדת טריאג'" שתפקידה הוא לבחון מחדש בכל יום את מצבם של החולים המאושפזים ו"זכאותם" להתחלה או להמשך טיפול במכשיר הנשמה

ככל הידוע לי, בעת כתיבת שורות אלו החלו לגבש טיוטות ראשונות של הנחיות רפואיות מתאימות לסוגיה זו, הן בהסתדרות הרפואית והן במשרד הבריאות. עם זאת קיים היסוס מובן בהשלמת התהליך ובפרסום הנחיות כאלו לציבור מחשש לזריעת חרדה מיותרת. אך אין מנוס מכך, חלון הזמנים העומד לרשותנו הוא צר ביותר ועלינו להכשיר את עצמנו, עכשיו, לקראת האיום המצפה לנו אם חלילה יתממש.

העיקרון המנחה הוא כי הטריאג' הוא תהליך דינמי הנמשך כל הזמן ומטרתו להציל את מירב חיי אדם האפשריים בתנאי מחסור של אמצעי רפואה, מכשירי הנשמה במגיפה הנוכחית. על פי גישה זו, הנשמה לא תינתן למי שאין סיכוי כי יחלים למרות הטיפול בהנשמה.

השיקול להתחיל, להמשיך או להפסיק טיפול בהנשמה חייב להיות קליני בלבד בהתאם לאמות מידה ידועות, מוכרות ושקופות לכל שנקבעו מראש, המעריכות את סיכויי ההחלמה. אין להתחיל טיפול על בסיס "ראשון בא ראשון מקבל" או על פי הגרלה. אין להפלות לרעה חולים רק על בסיס גילם הכרונולוגי ואין להפלות לטובה ידוענים או אנשי ציבור אחרים. ההפליה היחידה לטובה המותרת היא זו של אנשי צוות רפואי שחלה בתוקף עבודתו. זאת על מנת לשמר את הסגל הרפואי שהוא יקר המציאות יותר  מכל ערך אחר.

ועדת טריאג' ומדד שבריריות

על מנת לשמר את העיקרון האתי הבסיסי של חובת הטיפול של הרופא בחולה, מוצע כי בכל בית חולים תוקם "ועדת טריאג'" שתפקידה הוא לבחון מחדש בכל יום את מצבם של החולים המאושפזים ו"זכאותם" להתחלה או להמשך טיפול במכשיר הנשמה. הרופא המטפל הוא שיעביר לחברי הוועדה את הנתונים הקליניים הנדרשים של המטופל והם, מבלי לראות את החולה, יקבעו את זכאותו לטיפול בהנשמה או לחליפין יהיו רשאים להחליט גם על הפסקת ההנשמה. בכך יימנע מהרופא המטפל הכורח הנורא לקבל החלטה על ניתוק החולה שלו ממכשיר ההנשמה.

ועדת הטריאג' תפסול חולים על הסף מקבלת טיפול הנשמה, אם לדוגמה קיימת מחלה אחרת העלולה לקצר את חייהם באופן מובהק - כך לדוגמה חולים עם מחלת סרטן מפושט או חולים סיעודיים הסובלים ממחלות ניווניות מתקדמות של מוח.

הערכת "הצבע" של כל חולה תיערך מחדש אחת לפרק זמן של 48 שעות. חולה שלא יראה סימני הטבה ראשונים תוך פרק זמן זה והטבה נוספת לאחר 120 שעות - יופסק הטיפול בו בהנשמה ועל פי הצורך תינתן לו סדציה פליאטיבית למנוע סבל וחרדה. מכשיר ההנשמה יועבר לחולה אחר בעל סיכוי גדול יותר להבריא

בשלב השני תעריך הוועדה את חיוניותו של המטופל ותקבע את סיכוני התמותה החזויים לו על פי מדד SOFA. "מדד שבריריות" זה קובע את תקינות פעולתם של הריאות, הכבד, הלב, המוח, הכליות, קרישתיות הדם ולחץ הדם. לכל מערכת יש ניקוד הנע בין 0 (תפקוד תקין) ל-4 (תפקוד לקוי ביותר), כך שניקוד כולל  של 0 נקודות מציין בריאות שלמה וניקוד מירבי של 24 נקודות מציין בריאות לקויה ביותר ותוחלת חיים מוגבלת ביותר.

החולים יחולקו לארבע קבוצות צבע: כחול - מדד SOFA מעל 11 נקודות המציין סיכוי נמוך מאד להחלמה. חולים בקבוצה זו לא יהיו זכאים  לקבל טיפול בהנשמה ויופנו לטיפול אחר לרבות טיפול פליאטיבי. אדום - חולים עם מדד SOFA הקטן מ-7 נקודות הזכאים בעדיפות מירבית לקבלת טיפול במכשיר הנשמה. צהוב -חולים עם מדד SOFA בטווח של 8-11 נקודות זכאים לקבל טיפול הנשמה בעדיפות שנייה, כל עוד שאר החולים "האדומים" מונשמים כולם ונותרו מכשירי הנשמה פנויים. ירוק - חולים במצב בריאותי סביר שאינו מצריך טיפול בהנשמה. במידה שיש לדוגמה שני חולים "אדומים" עם מדדSOFA  זהה המחכים למכשיר הנשמה, תיערך ביניהם הגרלה בהטלת מטבע מי יזכה במכשיר הראשון הפנוי.

הערכת "הצבע" של כל חולה תיערך מחדש אחת לפרק זמן של 48 שעות. חולה שלא יראה סימני הטבה ראשונים תוך פרק זמן זה והטבה נוספת לאחר 120 שעות - יופסק הטיפול בו בהנשמה ועל פי הצורך תינתן לו סדציה פליאטיבית על מנת למנוע סבל וחרדה. מכשיר ההנשמה יועבר לחולה אחר בעל סיכוי גדול יותר להבריא.

ניתוק חולה מונשם ממכשיר הנשמה נגד רצונו ורצון המשפחה הוא אירוע קטסטרופלי שאף רופא לא רוצה לעמוד בו. המציאות המתפתחת לנגד עינינו, אם אכן תתממש, עלולה לכפות זאת על הרופאים. מכאן גם הכורח להסביר לציבור בכלל ולכל חולה מאושפז בפרט את מדיניות ההנשמה עם קבלתו לבית החולים. יש ליישם מדיניות זו באופן שקוף ושווה בכל בתי החולים בארץ.

חוויית הטריאג' היא מצוקה רגשית נוראה לרופא. חוויתי אותה כרופא בחטיבת הצנחנים במלחמת יום הכיפורים. אני זוכר כמו היום את הליטוף האחרון, את לגימת המים האחרונה ואת המבט הנורא הדועך בעיניים של הבנה כי הסוף הגיע.

אני מקווה כי כולנו, כחברה אחת, נציית להגבלות הדרקוניות שהושתו עלינו. בכך נעזור "לשטח את העקומה" ונקטין באופן משמעותי את הלחץ העתידי על היחידות לטיפול נמרץ ועל הצוותים הרפואיים המפעילים אותם.

כאשר המגיפה הזו תסתיים, והיא תסתיים, יהיה עלינו לאמץ סדר יום חברתי חדש. כנושא אפשרי לדיון ציבורי אני מבקש לציין כי במחיר של מטוס מנהלים אחד ניתן היה לרכוש לערך 8,000! מכשירי הנשמה בעלות של כ-25,000 דולר האחד. חומר למחשבה.

  • אבינעם רכס הוא פרופ' (אמריטוס) לנוירולוגיה ב"הדסה". יו"ר לשעבר של הלשכה לאתיקה ויו"ר מכהן של בית הדין בהסתדרות הרפואית. ראה אור לראשונה ב"הארץ"
נושאים קשורים:  נגיף הקורונה,  פרופ' אבינועם רכס,  מכונת הנשמה,  טריאג',  אתיקה רפואית,  מגיפת הקורונה,  קורונה,  טיפול נמרץ,  דעות
תגובות
 
אנונימי/ת
27.03.2020, 17:21

לדעתי זו בעיה מבחינה חוקית לנתק חולה חי (לא מדבר על מוות מוחי) ממכשיר הנשמה.
אפשר להחליט מראש שלא מנשימים, אבל ברגע שהנשמת - לא תוכל לנתק.

ניתוק חולה מונשם היא שאלה משפטית לפני שהיא שאלה אתית

חוששני פרופ רכס -על אף שהמאמר עלול לצפות פני עתיד והנו נוקב ושואף לפרקטיות של הטריאז'- שהאנונימי שהביע דעתו לפני אכן צודק, ומדובר בעיקרון משפטי קודם שנדבר על אתיקה. זו לכאורה שאלה. איני בקי בדין הפלילי אך לנתק חולה חי מונשם נשמעת לי , על פניו , כנטילת חיים לכל דבר , פעולה שאסור בתכלית האיסור שתיעשה.

טריאג' הינו מושג מתחום רפואת החרום הבא לסווג חולים לפי חומרת פציעתם. ואכן, תמיד יהיו אותם חולים שפציעתם אנושה ולכן לא יקבלו קדימות בטיפול. אולם מהרגע שהתחלת לטפל בחולה, עשה זאת עם כל הלב ועם כל האמצעים שעומדים בפניך. לבוא לפני חיבור החולה למכונת ההנשמה, ולקבוע כי יש חולים ראויים יותר, זהו מהותו של הטריאז'. כל חולה מונשם, יש לו את עקומת המחלה וההחלמה שלו. אך לבוא אל חולה מונשם ולהגיד, מצבו קשה , הבה ניקח ממנו את מכונת ההנשמה וניתן אותה לאחר, זו התנהגות איומה, לא אתית ופוגענית. היא גם לא חוקית, גם במידה ונעשית על ידי ועדת אתיקה שאפילו לא ראתה את החולה. אני מזדעזע מהמחשבה.