תיאורי מקרה

תיאור מקרה: תגובה מהירה של חולה RCC גרורתי לטיפול ב-Pembrolizumab וב-Axitinib

כליות (אילוסטרציה)

דצמבר 2018: החולה הגיע לבדיקת אורולוג בשל תלונה על מאקרוהמטוריה.

CT אורוגרפיה: נמצאו מסות בשתי הכליות (בכליה ימין בקוטר 10 מ"מ ומעורבות של וריד הכליה, ובכליה שמאל 4.7 מ"מ באספקט הבין-קוטבי).

החולה עבר כריתת כליה מלאה של כליה ימין ואבלציה של הגוש בכליה שמאל. בבדיקה פתולוגית נמצא גידול RCC ללא מעורבות בלוטות לימפה. מאחר שאין לסרטן כליה טיפול משלים שהוכח כמשפר שרידות, הוחלט על מעקב בלבד – בדיקות דם והדמיה כל כמה חודשים.

אוגוסט 2019: החולה הגיע לבית החולים. הוא אושפז בשל תלונה על קוצר נשימה ועבר כמה בדיקות:

  • CT בית חזה: זוהו תפליט פלאורלי נרחב והתעבות נודולרית של הפלאורה השמאלית.
  • ציטולוגיה: זוהו תאים מסוג קרצינומה ממקור כלייתי.
  • בביופסיה מהפלאורה נמצאו ממצאים המתאימים לגרורה משנית לגידול RCC ראשוני.
  • בדיקות דם: נמצא המוגלובין נמוך – 5g/dL וקריאטינין של 1.35mg/dL.

ספטמבר 2019: בבדיקת PET-CT הודגם פיזור פלאורלי נרחב בריאה השמאלית, ללא פיזור גרמי וללא מעורבות קשרי לימפה. המטופל הופנה לבדיקת אונקולוג.

בבדיקת אונקולוג נמצא כי למטופל KPS=90%, המוגלובין נמוך 11.5g/dL, ורמות נויטרופילים, טסיות וסידן בטווח הנורמה. בשל רמות ההמוגלובין הנמוכות והזמן הקצר מאז האבחון הראשוני, המטופל הוגדר כ-intermediate risk.

על כן הוחלט, כטיפול קו ראשון, לתת למטופל שילוב של אימונותרפיה וטיפול אנטי אנגיוגני – Pembrolizumabו-Axitinib. זהו שילוב של תרופה ממשפחת ה-Checkpoint Inhibitors אשר ניתנת בעירוי תוך-ורידי במינון של 200 מ"ג (מינון קבוע) כל שלושה שבועות למשך שנתיים, יחד עם תרופה ממשפחת ה-Tyrosine Kinase Inhibitorsי (TKI), אשר ניתנת במינון של 5 מ"ג פעמיים ביום, ויש אפשרות למודולציה של המינון לפי הצורך.

במחקר פאזה שלישית שפורסם בשנה שעברה ב-New England Journal of Medicine נמצא כי שילוב זה עדיף על פני טיפול בסוניטיניב (OS HR-0.53, PFS HR-0.68, ORR- 59.3% vs 35.7%) בכל קבוצות הסיכון.

על כן נרשם שילוב זה ב-FDA וב-EMA, וכן נקבע כטיפול מומלץ בהנחיות NCCN, EAU ו-ESMO עבור כלל החולים.

נוסף על כך, הטיפול הוכלל בסל התרופות 2020 כטיפול קו הראשון לחולי סרטן כליה מתקדם אשר מוגדרים בקבוצת הסיכון intermediate/poor.

דצמבר 2019 (בביקורת לאחר שלושה חודשים): המטופל סבל מpalmar-plantar erythrodysesthesia אשר נפתר באמצעות הפסקת הטיפול ב-Axitinib למשך שבוע ולאחר מכן המשך טיפול במינון נמוך יותר של 4 מ"ג פעמיים ביום.

המטופל כבר לא סבל מקוצר נשימה, ביצע פעילויות ספורטיביות, ונמצאו בבדיקות KPS=100% והמוגלובין במגמת עלייה ל-g/dL 13.19. ב-CT באותה הביקורת נמצא כי חלה התכווצות בגרורות בריאות (PR). כיום המטופל ממשיך בטיפול המשולב ומגיע לביקורת כל כמה חודשים, ללא עדות לחזרת המחלה.

ליצירת קשר: Meital.Levartovsky@sheba.health.gov.il

נושאים קשורים:  תיאורי מקרה,  pembrolizumab,  Axitinib,  RCC