מקרה השבוע

תיאור מקרה: ב"שערי צדק" טיפלו בבעיית לב נדירה בהדמיית התקף לב

כלי דם העובר בתוך שריר הלב גרם באופן נדיר לדום לב, אך גם לאחר ניתוח מעקפים הבעיה לא נפתרה והחולה המשיך להתלונן על כאבים בחזה במאמץ, עד לטיפול הייחודי שקיבל ולראשונה בישראל

ד"ר אמיר אורלב, מרכז הלב המשולב ב"שערי צדק". "האבחון והטיפול הייחודי שביצענו מונעים צנתורים וניתוחי מעקפים לא הכרחיים". צילום: דוברות בית החולים

גבר בן 35 הגיע לבית החולים שערי צדק בירושלים עם בעיה בתפקוד הלב: במהלך ריצה יומית בלונדון, שם הוא מתגורר, הוא עבר דום לב. עוברי אורח ביצעו בו החייאה והוא פונה לבית חולים, לצנתור בשל חשד שקיימת חסימה בלב.

בצנתור נשללה קיומה של החסימה. בדיקות נוספות העלו שאין מדובר בבעיה מולדת בקצב הלב אלא באחד מכלי הדם (LAD) העובר בתוך שריר הלב – Myocardial Bridge, וייתכן שהוא גרם באופן נדיר לדום הלב. בלונדון הומלץ למטופל לבצע ניתוח מעקפים, לביצוע מעקף לאותו כלי דם.

כשהגיע לישראל, החליט להתייעץ עם כמה מומחים שהמליצו על ניתוח לב ומעקף לאותו כלי דם, לאור עדות בזמן מאמץ לשינויים באק"ג הנובעים מאותו כלי הדם. אולם, גם לאחר הניתוח שכלל De-Bridge ומעקף לאותו כלי דם, הבעיה לא נפתרה והגבר המשיך להתלונן על כאבים בחזה במאמץ.

בהתייעצות עם מומחי מערך הלב ב"שערי צדק", עלה החשד כי בזמן מאמץ, אותו כלי הדם של הלב (LAD) מתכווץ, חוסם את אספקת הדם וכך הלב עובר התקף. הוחלט על בדיקה ייחודית שבית החולים ציין כי ככל הידוע טרם נעשתה בישראל.

הבדיקה, המבוצעת במהלך צנתור הלב, כוללת הליך שבו מוזרקת תרופה בשם אצטיל כולין לתוך כלי הדם של הלב (עורק קורונרי), ובמידה והעורק אכן "חולה", החומר מכווץ את כלי הדם וכך מדמה התקף לב שנגרם באופן זמני, בדומה למתרחש בזמן מאמץ גופני.

ד"ר אורלב בעת ביצוע האבחון. מספר שניות לאחר כיווץ כלי הדם וחסימתו, מוזרק לקורונרי חומר אחר (ניטרוגליצרין), המרפה את העורק הקורונרי כדי למנוע את המשך החסימה. צילום: דוברות "שערי צדק"

מספר שניות לאחר כיווץ כלי הדם וחסימתו, מוזרק לקורונרי חומר אחר (ניטרוגליצרין), המרפה את העורק הקורונרי כדי למנוע את המשך החסימה. במהלך כל הפעולה מבוצע  ניטור לב ולחץ דם, כמקובל במהלך צנתור לב, וקיים סיכון מאוד נמוך של פחות מ-1% להפרעות קצב, כאשר הפרוצדורה מבוצעת על ידי צוות המיומן בהכנת החומר ואופן המתן שלו.

הבדיקה בעזרת האצטיל כולין במטופל הנ"ל הראתה כיווץ של כלי הדם (Spasm) ואפשרה את  האבחנה של Coronary Spasm.

אבחנת ה-Coronary Spasm אפשרה טיפול תרופתי מתאים, הכולל שילוב של חוסמי תעלות סידן וכן ניטרטים. במקרה הפרטי הנ"ל, בשל דום הלב שהמטופל עבר עוד טרם האבחנה, הוחלט על השתלת ICD (דפיבריליטור). הרופאים הביעו תקווה שהטיפול הנ"ל ימנע בעתיד התקפי לב חוזרים בשל כיווץ רגעי של כלי הדם.

את ההליך ביצעו ד"ר אמיר אורלב ממרכז הלב המשולב ב"שערי צדק", בהובלת פרופ' מיכאל גליקסון, מנהל מרכז הלב המשולב, ובהשתתפות פרופ' עמיר לרמן מבית החולים "מאיו קליניק" בארה"ב. צוות בית המרקחת ב"שערי צדק", בראשות אסטל בוקטמן, סייע בהבאת החומר התרופתי והכנתו לקראת ביצוע הפרוצדורה.

ד"ר אורלב ציין: "יש מקרים נדירים וייחודיים שבהם התקף הלב לא נגרם מכלי דם חסום אלא מסיבות אחרות. האבחון והטיפול הייחודי שביצענו מונעים צנתורים וניתוחי מעקפים לא הכרחיים, ויכולים להציל חיים".

נושאים קשורים:  תיאור מקרה,  מקרה השבוע,  חדשות,  ד"ר אמיר אורלב,  פרופ' מיכאל גליקסון,  פרופ' עמיר לרמן,  קרדיולוגיה,  התקף לב
תגובות
 
אנונימי/ת
14.02.2020, 10:39

הזרקת אצטיל כולין לעורק קורונרי לבדיקת וזוראקטיביות/תפקוד אנדותל ידועה לפחות 30-40 שנה. מאין שלא נעשו בדיקות דומות בארץ?
אבל בכל מקרה כל הכבוד לצוות הרופאים ורפואה שלמה לחולה הלונדוני.
עמיר לרמן אכן חוקר מוביל בתחום תפקוד האנדותל.

אנונימי/ת
14.02.2020, 12:19

ציטוט: "הרופאים היביעו תקווה כי השתלת דפיברילטור תימנע התקפי לב חוזרים בשל חסימה ריגעית של העורק "
התבלבלתם קצת במילים ובסמנטיקה כאשר התלהבתם כל כך לתאר את הדרך שבה ישמש הדפיברילטור ככלי טיפולי.
Myocardial bridgingהיא אכן סוגיה לעיתים קשה לאיבחון ועוד יותר מעוררת מחלוקת באשר לטיפול.המחלה מוכרת עשרות שנים וניתוח מעקפים אשר נעשה בעבר, פתר את הבעייה, תלוי במיקומו ובאנטומיה של הגשר.
אין בשיטה המתוארת חדש אשר אמור לשפר את ביצוע האבחנה ובטח לא את הטיפול אשר היה כאן דפיברילטןר, מכשיר מגן חיים אך ללא קשר לתעוקת חזה אשר ממנה סבל המטופל.
לעיתים, כאשר אני קורא כתבות על במה זו , אני שואל את עצמי האם אכן מדובר בבמה הפונה לרופאים או לכל העם אשר אותו קל להלהיב במילים מסוג אלו שצוטטו לעיל.יותר מתאים לצהובון ידיעות אחרונות.

28.02.2020, 13:34

שלום לכותב האנונימי,
המקרה אכן מורכב יותר מכפי שתואר בקצרה בכתבה שלעיל.
שילוב של SCD,VF, Anterior STE, Myocardial Bridge and normal coronaries.
מכאן והלאה האבחנה המבדלת רחבה.
גם לאחר ניתוח Debridge +LIMA-LAD, המטופל המשיך עם כאבים בחזה במאמץ ושינויים לא ספציפיים באק"ג.
הבדיקה הראתה שקיים Coronary Spasm, שייתכן והוא זה שגרם לVF. ומכיוון שהLIMA לא פעילה רוב הזמן וסביר שתחסם בהמשך החודשים/שנים הבאות, הוחלט לשים sICD.
עד כמה שידוע לנו, כיום לא קיים מרכז בארץ שעושה את בדיקת התגר של אצטיל-כולין, והמטרה בכתבה היא לשתף שניתן לעשות את הבדיקה בארץ. איתרנו היכן להשיג את האצטיל כולין, ונשמח לחלוק את פרוטוקול המיהול והמתן שמאפשרים לבצע את המבחן באופן בטוח יחסית.

אנונימי/ת
14.02.2020, 12:48

Myocardial bridge היא תופעה מוכרת היטב.
המדובר באי הצלחה ניתוחית לשחרור הגשר השרירי.

אנונימי/ת
14.02.2020, 13:18

אכן פיתרון מושלם לתעוקת חזה: השתלת דפיברילטור. הרי כך נכתב .
מי שאינו מבין במה מדובר ישתכנע ומי שמבין יצחק.
כתבה איכותית באופן יוצא מין הכלל.

אנונימי/ת
04.03.2020, 09:29

מקרה קלאסי של יצירת לימונדה מלימונים.

המקרה היה קצת יותר מוצלח אם המטופל לא היה נאלץ לעבור ניתוח מעקפים מיותר לפני שהרופאים המטפלים מאבחנים את הפתולוגיה האמיתית.
בקיצור לא כל אי הצלחה , צריך לפרסם כפריצת דרך.