חדשות

עדכונים מכנס סנט גאלן בנושא הטיפול הסיסטמי בסרטן שד מוקדם

כנס סנט גאלן הינו כנס דו שנתי בינלאומי העוסק בטיפול בסרטן שד מוקדם וגם השנה נערך במרץ בוינה, אוסטריה. הכנס מסתיים בהצבעה של בכירי האונקולוגים, מקרינים, כירורגים ופתולוגים העוסקים בסרטן השד בעולם אשר מגבשים קונצנזוס בנוגע לטיפול בסרטן שד מוקדם

מאת ד"ר הדר גולדוסר, רופאה בכירה ביחידת השד, מכון דוידוף, בלינסון, מרכז רפואי רבין 

אודות הטיפול בסרטן שד עם ביטוי יתר של קולטנים להורמונים

הטיפול הסיסטמי בסרטן שד מוקדם נקבע עפ"י היקף המחלה (קוטר הגידול ומעורבות בלוטות לימפה) ומאפיינים היסטולוגים ביניהם רמת ביטוי הקולטנים. במקרים רבים של מחלה עם ביטוי יתר של קולטנים להורמונים וללא ביטוי יתר של HER2, כאשר יש מעורבות של עד 3 בלוטות לימפה, לא צפויה תועלת משמעותית מטיפול כימותרפי. במקרים אלה לבדיקות גנומיות יש ערך בזיהוי החולות עם סיכון גבוה יותר לחזרת מחלה, והשימוש בהן צפוי לסייע בהחלטה על הטיפול הכימי.

בנוסף, במחלה עם ביטוי יתר של קולטנים להורמונים מומלץ טיפול אנטי הורמונלי משלים. הטיפול האנטי הורמונלי יכול להיות Tamoxifen או מעכבי ארומטאז, כאשר משך הטיפול נע בין 5-10 שנים. בנשים אחרי גיל המעבר מומלץ מתן של מעכבי ארומטאז לפחות לחלק מתקופת הטיפול. היתרון של טיפול במעכבי ארומטאז, מעבר ל-5 שנים של טיפול אנטי הורמונלי, בולט יותר בנשים עם מעורבות של בלוטות הלימפה, במקרים בהם הטיפול האנטי הורמונלי הראשוני כלל Tamoxifen בלבד.

בקרב נשים לאחר גיל המעבר עם מחלה בעלת ביטוי יתר של קולטנים להורמונים וללא ביטוי יתר של HER2, כלומר לגידול מאפיינים טובים (Luminal A), אם יש צורך לתת טיפול טרום ניתוחי קיימת עדיפות לטיפול אנטי הורמונלי לעומת טיפול כימי. בחולות לפני גיל המעבר בנוסף לטיפול האנטי הורמונלי הפומי מומלץ לשקול להוסיף טיפול בדיכוי שחלות למשך של עד 5 שנים. התועלת מדיכוי שחלות בולטת יותר בנשים בגיל ≤ 35 או כאשר קיימת התוויה לקבלת טיפול כימי משלים.

אודות הטיפול בסרטן שד עם ביטוי יתר של HER2

ביטוי יתר של HER2 קיים ב-15-20% מהנשים עם סרטן שד מוקדם, ולמרביתן יומלץ על טיפול כימי וביולוגי משולב. משך הטיפול הביולוגי המומלץ הינו לשנה. במחלה עם קוטר גידול עד 2 ס"מ וללא חשד לבלוטות מעורבות (שלב I), הומלץ ע"י רוב חברי הועדה על ניתוח ומתן טיפול משלים ב-Paclitaxel וTrastuzumab.

במחלה מתקדמת יותר, בגידול בגודל 2 ס"מ ומעלה, או עם מעורבות בלוטות לימפה (שלבים II ו-III),י98% מחברי הועדה המליצו בהצבעתם על התחלת טיפול טרום ניתוחי. בנוסף, הרוב המכריע המליץ כי הפרוטוקול המועדף יהיה כימותרפיה בשילוב עם טיפול כפול נוגד HER2 הכולל Trastuzumab ו-Pertuzumab כטיפול טרום ניתוחי והן כטיפול משלים.

לאחר הניתוח, הייתה הסכמה בקרב חברי הועדה כי במידה והייתה תגובה פתולוגית מלאה ההמלצה היא להשלים את הטיפולים נוגדי HER2 שניתנו בשלב הטרום ניתוחי (Pertuzumab+Trastuzumab), למשך סך כולל של שנה. אם קיימת עדות לשארית גידול כשלהי, התקבל קונצנזוס לגבי מתן טיפול ב-T-DM1 למשך של 14 סבבי טיפול, זאת לאור נתוני היעילות הגבוהים שהציג הטיפול במחקר KATHERINE.

טיפול משלים ב-Neratinib לאחר סיום הטיפול בהרצפטין הראה שיפור משמעותי בהישרדות ללא מחלה בנשים עם ביטוי יתר של קולטנים להורמונים. אולם המחקר בוצע בנשים שלא טופלו ב-Pertuzumab או ב-T-DM1, ומרבית חברי הוועדה סברו כי בנשים שיקבלו טיפול טרום ניתוחי שכולל Pertuzumab אין מקום להוסיף טיפול ב-Neratinib, גם כאשר הייתה מעורבות בלוטות הלימפה.

אודות הטיפול בסרטן שד ללא ביטוי יתר של קולטנים להורמונים וללא ביטוי יתר של HER2י(Triple Negative)

במחלה ללא ביטוי יתר של קולטנים להורמונים וללא ביטוי יתר של HER2י(triple negative), במרבית המקרים מומלץ מתן טיפול כימי משלים עם Anthracyclines,יCyclophosphamide ו-Taxanes. בנשים עם מחלה בשלב II-III (כאשר יש עדות למעורבות בלוטות הלימפה או כאשר קוטר גידול >2 ס"מ), הטיפול הכימי צריך להינתן כטיפול טרום ניתוחי. תוספת פלטינום טרום ניתוחי למשלב הכימי המקובל, הראתה אומנם שיפור משמעותי בתגובה הפתולוגית המלאה, אולם עדיין לא ברור האם זו תוביל לשיפור בהישרדות ללא מחלה, או בהישרדות הכוללת. מרבית חברי הועדה חשבו שאין מקום להוסיף פלטינום באופן שיגרתי למשלב הכימי הטרום ניתוחי בכלל האוכלוסייה (כמחצית נגד התוספת וכשליש בעד התוספת). עם זאת, לאור רגישות ידועה של נשאיות BRCA לפלטינום, מרבית חברי הועדה תמכו בתוספת פלטינום לנשאיות עם סרטן שד מסוג triple negative המטופלות בכימותרפיה טרום ניתוחית.

בהעדר תגובה פתולוגית מלאה לטיפול כימי טרום ניתוחי במחלה מסוג triple negative, יש מקום לשקול טיפול כימי משלים ב-Capecitabine. כאשר שארית המחלה היא בבלוטת הלימפה או שארית הגידול ≥ 1 ס"מ, הרוב המכריע (83%) מחברי הועדה תמך במתן טיפול משלים ב-Cepecitabine. במקרים עם שארית מחלה קטנה יותר (ללא מעורבות בלוטות ועם שארית גידול < 1 ס"מ) התמיכה בתוספת הזו הייתה פחות חד משמעית (51% בעד ו-39% נגד).

סוגיות נוספות

בהתבסס על מטא-אנליזה עדכנית של Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, במקרים בהם ניתן טיפול כימי עם משלב של Anthracyclines ו-Taxanes מומלץ לתת את הטיפול בפרוטוקול שהינו dose dense (כלומר מחזור כימי כל שבועיים ולא כל 3 שבועות), ללא קשר לביטוי הקולטנים להורמונים.

מטא-אנליזה נוספת של אותה קבוצה הראתה שטיפול משלים בביספוספונטים מפחית משמעותית סיכוי לחזרת מחלה בעצמות והישרדות ספציפית לסרטן שד בנשים לאחר גיל המעבר, לכן מרבית חברי הועדה תמכו בתוספת של טיפול משלים בביספוספונטים בנשים אלו, ללא קשר לצפיפות העצם.

לסיכום, יש להתאים את הטיפול בסרטן שד מוקדם לשלב בו מתייצגת המטופלת, למאפיינים ההיסטולוגים וכן לגיל, מחלות הרקע והעדפותיה של האישה.

בחולות עם סרטן שד מוקדם מסוג HER2+ או triple negative, אשר לא השיגו תגובה פתולוגית מלאה לטיפול הטרום ניתוחי, הוכח שניתן לשפר פרוגנוזה ע"י מתן טיפול סיסטמי אחר מהטיפול הסטנדרטי. לאור זאת, על מנת לאפשר למטופלת את הטיפול הסיסטמי המיטבי, קיימת חשיבות נוספת למתן טיפול טרום ניתוחי.

References:

1. von Minckwitz G, et al. 2017;377(2):122-131

2. von Minckwitz G, et al. N Engl J Med 2019; 380:617–628

3. Balic M, et al. Breast Care 2019; 14:103-110

המאמר בחסות רוש פרמצבטיקה

נושאים קשורים:  חדשות,  סרטן שד מתקדם