חדשות

סוף לחולים במסדרון? פורסמו המלצות הוועדה להצלת מערך האשפוז בפנימיות

בין ההמלצות ליישום בתוך חמש שנים: שני חולים בחדר, 16 רופאים לצד עשרות אחיות, איסור על אשפוז במסדרון, תמרוץ מתמחים והסדרת מעמד הפנימאי, חיזוק האשפוז ההמשכי והביתי לצד שיפור הרפואה בקהילה

צפיפות בבתי החולים. אשפוז במסדרונות

הוועדה לשיפור הטיפול במערך האשפוז הפנימי, בראשות פרופ' רן טור כספא, שמונתה כדי להציע דרכים "להצלת מערך האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי החולים", ממליצה שבתוך שלוש עד חמש שנים מיום אישור הדו"ח שלה, ייאסר לחלוטין לאשפז חולים במסדרונות המחלקות וכי בכל חדר יותר לאשפז לא יותר משני חולים. כמו כן ממליצה הוועדה לקבוע תקינה חדשה למחלקות הפנימיות ולפיה בכל מחלקה הצוות הרפואי חייב לכלול 16 רופאים קבועים לצד עשרות אחיות וגם בעלת תפקיד חדש - "מתאמת טיפול". תהיה חובה שבכל מחלקה יימצא לפחות מכשיר אולטרסאונד אחד.

טיוטת ההמלצות הוגשה היום (ה') למנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב ולסגן השר יעקב ליצמן שמינו את הוועדה. ואלו ההמלצות העיקריות הנכללות במסמך בן תשעה עמודים:

  • אשפוז חולים בפרוזדורי המחלקה או בכל אתר אחר שאיננו בתוך חדר חולים הוא בלתי מתקבל על הדעת ומהווה פגיעה בכבוד האדם ובזכותו הבסיסית לפרטיות. לפיכך, על משרד הבריאות להוציא תקנה האוסרת על אשפוז חולים שלא בחדר חולים. התקנה תופעל בתום שדרוג הבינוי והתשתית של כל מחלקה הפנימית ולא יאוחר מ-60-36 חודשים מיום הגשת המלצות הוועדה.
  • יש להעביר מיידית תקציב ייעודי לשם כך ולחייב את מנהלי בתי החולים לבצע שיפוץ ו/או בינוי המחלקות הפנימיות שאינן עומדות בסטנדרטים התקינים. השיפוץ או הבינוי יהיו על פי הסטנדרטים לבינוי מחלקה חדשה בהתאם להנחיות מינהל התכנון, הפיתוח והבינוי של מוסדות הרפואה.
  • על משרד הבריאות להנחות את מנהלי בתי החולים לתכנן את המחלקות הפנימיות כך שהחדרים יהיו מיועדים לחולה אחד או שניים עם שירותים לכל חדר. כל חדר לשניים יתוכנן כך שיאפשר להכניס בקלות ובנוחות מיטה שלישית, רק במקרה הצורך. גם בחלק מהחדרים הבודדים יש לאפשר הכנסת מיטה שנייה במקרה הצורך.

עומס וצפיפות במחלקות הפנימיות

  • אם במחלקה פנימית יהיו  חדרים לחולה בודד וכן חדר לחולים הזקוקים לטיפול מוגבר לחמישה חולים ועוד חדרים לשני חולים, ובסך הכל 38 מיטות במחלקה - שהוא המספר הנכון מבחינת תקינת רופאים - הרי שיוכלו להתאשפז בחדרים אלה עוד מספר חולים במקום להיות במסדרונות ולהגיע ליותר מ-30% תפוסה כשאין אף חולה בפרוזדור במקרה הצורך.
  • בנושא כוח אדם במחלקה הפנימית, ממליצה הוועדה כי כל התקנים המוצעים בהחלטות הוועדה יהיו בתקצוב ישיר.
  • התפוסה הגבוהה שלא מתוקננת, מורכבות החולים, העלייה בתוחלת החיים ותחלואה כרונית מהוות אתגר משמעותי בכלל ולסיעוד במיוחד. לפיכך, מומלץ על איוש מחלקה, על בסיס תקינה לפי המפתחות המקובלים של 0.85 אחות לכל מיטת אשפוז בכל מחלקה פנימית. יש להתייחס למספר המיטות בפועל ולא למספר המיטות הקיימות ברשיון בית החולים. ברשיון יוגדר חדר או חדרי מונשמים כיחידה מיוחדת לטיפול מוגבר.
  • איוש על בסיס תקינת סיעוד מקובלת ביחידות לטיפול מוגבר יהיה לפי מפתח של 1.73 אחות לכל מיטה בהלימה למספר ממוצע של מונשמים.
  • מומלץ שמרבית או כל האחיות שיעבדו בטיפול המוגבר יהיו בוגרות קורס על בסיסי מיוחד בטיפול נמרץ.
  • בכל פנימית חייבות להיות לפחות שלוש אחיות בוגרות קורס-על בסיסי מהתחומים הבאים (בהתאם לאופי המחלקה): אונקולוגיה, סוכרת, גריאטריה, אי ספיקת לב, שבץ מוחי, נפרולוגיה, גסטרואנטרולוגיה, טיפול בפצע.
  • המספר הגדול של החולים, מורכבות התחלואה, העלייה בתוחלת החיים ובתחלואה כרונית, מהווים אתגר משמעותי לצוות הרפואי – ובנוסף גם לאיכות המקצועית, נדרשת כל מחלקה גם ליעילות. הצורך ביעילות מחייב עבודה מפוצלת, בצוותים, שיבצעו עבודה במקביל.
  • בקביעת מספר הרופאים הנדרש בפועל כדי לאפשר עבודה בצוותים במקביל, הביאה הוועדה בחשבון את כלל המטלות ומשימות הצוות הרפואי ואת מספר ימי הנוכחות בפועל של כל מתמחה במחלקה כחלק מתכנית ההתמחות הסטנדרטית. לאור זאת, צוות של מחלקה פנימית אמור להיות בהיקף של 16 ומהם לפחות ארבעה רופאים מומחים, מנהל מחלקה,  סגן מנהל מחלקה, שני מומחים, 12 מתמחים בכל פנימית.
  • בנוסף, גם עובדים במקצועות נוספים, להם חשיבות רבה ביותר בטיפול בחולה, בקביעת הטיפול ההמשכי, בארגון העבודה, בהפניית החולים לבדיקות השונות ובהעברה למוסדות רלבנטיים להמשך הטיפול. הוועדה החליטה כי בכל מחלקה פנימית חייבים להימצא אנשי צוות נוספים בתקינה המפורטת הבאה: לכל מחלקה יוצמד פיזיותרפיסט אחד, עובדת סוציאלית אחת, מזכירת מחלקה (מזכירת דלפק) – כולם לתפוקה יעודה של משרה מלאה. בנוסף, עובד/ת בתפקיד חדשני של "מתאמ/ת טיפול", שעל משרד הבריאות יהיה להתחיל בהפעלתו כבר בימים אלה.
  • שאר בעלי התפקידים בכל מחלקה: עובדים בשירות נטילת הדמים; 0.2 משרה לנושאי תזונה, 0.2 משרה בתחום הרוקחות הקלינית.

הוועדה גם התייחסה לעניין דור העתיד של רופאים-מומחים ומנהלים במחלקות הפנימיות, וכך נכתב במסמך המלצותיה: "לרופאים המומחים תפקיד קריטי בטיפול בחולים במחלקה הפנימית. קביעת הטיפול ושמירת הרצף הטיפולי הם באחריותו של הרופא המומחה הבכיר. לכן, קיימת חשיבות רבה לעודד מומחים צעירים לראות במחלקה הפנימית את ביתם המקצועי ובכך גם להכשיר מנהלי מחלקות מנוסים".

אשפוז בחדר אוכל במחלקה פנימית. מצוקת מיטות ועומסים

  • הוועדה החליטה לכן כי לפחות מומחה אחד יהיה מנהל שירות וכי יש לתת תקצוב ייעודי למנהלי השירות, אחד לפחות בכל מחלקה פנימית.
  • יש לפעול למתן הגדרה של  "פולטיימר" (Full-Timer) – לפחות רופא-מומחה אחד בכל מחלקה, אשר יימצא בבית החולים בשעות אחר הצהריים והערב. לשם כך יש לבנות מנגנון לתשלום ופיצוי הולם.
  • יש להקים קרן מלגות ל-Fellowship למומחים צעירים שיתחייבו להיות רופאים בכירים במחלקה הפנימית בתום ההשתלמות. מומחים אלה יוכלו לעבוד יום אחד בשבוע במקצוע ההשתלמות, ותינתן להם האפשרות לעסוק במחקר רפואי.
  • הוועדה ממליצה לקיים דיון לקביעת מעמדו של הרופא הפנימי הרואה את עיקר שליחותו בעבודתו בבית החולים - הוספיטליסט - על כל המשתמע מכך, לעניין הסטטוס והתגמול.
  • בנושא ההתייעלות של בית החולים ומוסדות האשפוז ההמשכי לשיפור האשפוז במחלקות הפנימיות נכתב במסמך הוועדה: "חלק משמעותי מהחולים במחלקות הפנימיות ממתינים בכל רגע נתון לאחת מהפעולות שביצועה יאפשר את הקדמת שחרורו של החולה לביתו או לקהילה: סידור מוסדי, ביצוע בדיקות שונות כמו אקו-לב, דופלר כלי דם, דימות; פרוצדורות כמו צנתור לב; בדיקת יועץ בכיר שיגיע ממחלקה אחרת, בתחום אחר. הטיפול בנושאים אלה וביצועם באופן מיידי ימנע ימי אשפוז מיותרים וישחרר מיטות רבות במערך המחלקות הפנימיות ברמה הלאומית.

חיזוק האשפוז ההמשכי

עוד ממליצה הוועדה לחזק את "האשפוז ההמשכי" מאחר שזה מהלך חשוב להפחתת העומס על המחלקות הפנימיות, וזאת על מנת שחולים לא ימתינו במחלקה הפנימית לאשפוז המשכי (שיקומי, סיעודי מורכב וסיעודי) ללא צורך.

לשם כך נקבע במסמך הוועדה "על המדינה יהיה לעודד הקמת מוסדות אשפוז שיקומיים וסיעודיים. הניסיון של השנים האחרונות מראה כי תמריצים כספיים לצמצום ההמתנות לאשפוז המשכי בפנימיות לא מספקים מאחר שצוואר הבקבוק הוא מקומות אשפוז ולא המוטיבציה של קופות החולים להעביר את המטופלים לאשפוז המשכי.

בנוסף ציינה הוועדה כי בנושא מיעוט המיטות הכללי, ניתן להצביע על פיזור לא שוויוני של מיטות ברחבי הארץ עם מחסור גדול יותר של מיטות בדרום, הוועדה מציינת כי נדרשת הגדלה משמעותית של מספר המיטות לאשפוז המשכי על מנת לספק את הצורך שיאפשר שחרור מהיר של מטופלים הממתינים בפנימית למיטה סיעודית, לסיעוד מורכב או למיטה במוסד שיקומי.

על המדינה לעודד את הגדלת מספר המיטות באשפוז ההמשכי על סוגיו השונים, בין אם להגדיל מוסדות קיימים ובין אם לבנות חדשים. כחלק מהתהליך, על המדינה לבחון את כשל השוק המונע תוספת של מוסדות אלה, הן את תמחור האשפוזים ההמשכיים במוסדות הפרטיים והן את המגבלות שצריך להטיל על קופות החולים על מנת למנוע מהן להוריד את מחירי האשפוז מתחת לסף הכדאיות של המוסדות.

טיפול בבית החולה

כחלק מתהליך הסטת הטיפול לבית, מציינת הוועדה כי צריך לתת את הדעת גם על הרחבת היכולות הסיעודיות והשיקומיות בבית המטופלים. המדינה צריכה לעודד את הרחבת הפעילות של הקופות בתחומים אלה. בין השאר, יש להרחיב את היכולת לתמיכה סיעודית בבית החולה הסיעודי ולשם כך נדרשים מטפלים צמודים, בשעות מסוימות ויותר ממטפל אחד.

הוועדה קוראת לפעול מיידית בטוח הקצר לתמרץ את הקופות למתן טיפול שיקומי איכותי בבית החולה. הטיפול יכלול ביקור של בעלי המקצועות הנדרשים (פיזיותרפיסטים ומטפלים אחרים) בתדירות הנדרשת. התמריץ של משרד הבריאות צריך להיות גבוה מספיק על מנת לדחוף את הקופות למתן השירות הזה, תוך כדי בקרה שאיכות הטיפול אכן נשמרת ותוצאותיו טובות.

חיזוק הרפואה בקהילה

לעניין חיזוק הרפואה בקהילה, נכתב במסמך ההמלצות: "אף שאין זה המנדט הישיר של הוועדה, נכון לציין כי שככל ששירותי הרפואה בקהילה יהיו איכותיים יותר, כך ניתן יהיה למנוע אשפוזים מיותרים. ההשקעה העיקרית בהקשר של מניעת אשפוזים מיותרים היא במיסוד המעטפת לטיפול בחולה הכרוני, ובעיקר בזה המורכב. ככל שיושקע בניטור רציף של מטופלים אלה בקהילה, כך ניתן יהיה לאתר מגמות ראשוניות של הידרדרות במצבם, להתערב ולמנוע הידרדרות נוספת שכיום מובילה לאשפוז.

לשם כך ממליצה הוועדה להמשיך לעודד את קופות החולים לפתח שירותים אלה לחולים מורכבים. יתרה מזאת, הוועדה סבורה כי האשפוז במחלקה הפנימית הוא חלק מהטיפול הכוללני בחולה - Integrated Care - ורואה חשיבות עצומה בחיזוק הקשר בין רופאי המשפחה ורופאי המחלקה הפנימית, למען חיזוק וייעול הטיפול במטופל המתאשפז במחלקה הפנימית.

הוuעדה גם מציעה כי מערכות בית החולים השונות, כולל הבדיקות שצוינו לעיל והפרוצדורות השונות, יעמדו לטובת החולים במחלקות הפנימיות לכוון מהירות הבירור הרפואי, האבחנה והטיפול, בימי שישי (בשעות העבודה המקובלות ביום זה) ובשעות הערב בשאר הימים. בית החולים יקבל תקציב ייעודי להפעלת השירותים הנ"ל ויתוקצב בהתאם לביצוע.

לפיכך יש לצייד כל מחלקה פנימית במכשיר "אולטרסאונד כף יד", המאפשר ביצוע בדיקת סונר במחלקה. יש להכשיר את כל רופאי המחלקה, מתמחים כמומחים, להיות בעלי יכולת לבצע ולפרש את בדיקת האולטרסאונד. מכשיר זה יאפשר אבחון מהיר וטיפול מיידי במקרים רבים. יש לצייד את כל המחלקות הפנימיות במנוף להרמת חולים, אשר יאפשר מוביליות נאותה של החולים בלי לפגוע בבריאותם של אנשי הסגל.

הוועדה גם מציעה לבנות מודל תמרוץ לביצוע ההמלצות ולא לתשומות.

האשפוז הפנימי בראש סדר היום הלאומי

בהקדמה להמלצות נכתב במסמך: "מערך האשפוז הפנימי במדינת ישראל הוא בראש סדר היום הלאומי. האשפוז במחלקה הפנימית הוא מרכיב חשוב ביותר וקריטי בטיפול באדם החולה. המחלקה הפנימית היא ייחודית, מהווה את הבסיס המוצק של מערכת האשפוז בכל מרכז רפואי - ואין לה תחליף.

"במחלקה הפנימית מתקיים המרכיב הבסיסי והמשמעותי ביותר של הוראת מקצוע הרפואה, וההתמחות ברפואה פנימית מהווה בסיס להתמחות במקצועות רפואה רבים וחשובים.

"למחלקה הפנימית מתקבלים חולים הסובלים ממחלות חריפות או מהתלקחות חריפה של מחלתם הכרונית. לאור זאת לא ניתן לווסת את הקבלה של החולים למחלקה, וכל חולה הזקוק לטיפול, מורכב ככל שיהיה, מתקבל למחלקה הפנימית ללא התחשבות במספר החולים המאושפזים בה באותו הזמן. עליית תוחלת החיים במדינת ישראל מביאה בהכרח לקבלתם של חולים מבוגרים יותר ומורכבים יותר מבחינת בעיותיהם הרפואיות".

על התפוסה במחלקות הפנימיות מדגישה הוועדה כי היא "חריגה וגבוהה ביותר בכל עונות השנה, והבעיה מתעצמת יותר כאשר יש התפרצויות של מחלות עונתיות.

"מספר המחלקות הפנימיות הוא גדול מאוד יחסית למספרן של מחלקות אחרות ברמה הלאומית. עובדה זו מגבירה את הבעייתיות בתקצוב הדרוש לשיפור הטיפול במחלקות הפנימיות הכרוך בעלות ניכרת. מאידך, לא ניתן להשתמש בנימוק הגודל היחסי כנגד ההצעות לשיפור, שהרי יש צורך בפתרון לכל המחלקות הפנימיות, וייתכן אולי שלא בוצעו שינויים בעבר מהנימוק דלעיל שאיננו ראוי בעינינו".

האיגוד הישראלי לרפואה פנימית בירך את יו"ר הוועדה, פרופ' טור כספא על כך ש"קיבל על עצמו תפקיד מורכב ורגיש ובהתנדבות מלאה, והצליח לייצר נייר המלצות ראוי, מקצועי ופורץ דרך". כן הודה האיגוד בתגובה שפרסם לסגן השר יעקב ליצמן ולמנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, על התגייסותם לשיקום מלא של הרפואה הפנימית וכן לאגף התקציבים באוצר, על הרצון הטוב והנכונות לפעול לשינוי פני המחלקות הפנימיות".

האיגוד הביע תקווה שההמלצות יתקבלו במלואן ושיסייעו להכנסתן גם להסכמים הקואליציוניים ולקווי היסוד של הממשלה הבאה ולהוצאתן לפועל".

על ההמלצות עצמן הגיב האיגוד: "מעבר להיותן בשורה היסטורית למערכת הבריאות הציבורית בישראל, ומעבר לכך שרק עד לפני מספר חודשים - עד פרוץ מחאת מנהלי המחלקות הפנימיות - המשבר הקשה במחלקות הפנימיות לא עמד על סדר יומם של מקבלי ההחלטות, הרי שעתה נפל דבר בישראל: גובשה על ידי ועדה ממשלתית תכנית נרחבת, הכוללת התייחסות לכוח האדם הרפואי והפרא-רפואי במחלקות, לתשתיות הפיזיות, לתשתיות הרפואיות, לסטנדרטיזציה ולחשיבות השמירה על כבוד החולים המאושפזים".

יו"ר האיגוד, פרופ' אבישי אליס, הוסיף: "הדרך עד למימוש ההמלצות עוד ארוכה. עם זאת, אנו מעודדים מהרוח הגבית שמעניק לנו הציבור ונפעל יחד בעזרת התמיכה הזו לכך שההמלצות לא יהיו בגדר הצהרות דקלרטיביות, אלא ימומשו במלואן".

נושאים קשורים:  אשפוז המשכי,  טיפול ביתי,  מחלקה פנימית,  משרד הבריאות,  מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן-טוב,  סגן שר הבריאות יעקב ליצמן,  פרופ' רן טור-כספא,  פרופ' אבישי אליס,  חדשות,  אשפוז
תגובות
 
אנונימי/ת
03.05.2019, 10:32

המלצות מדהימות.
נשאר רק פרט קטן וזניח למצוא מי יממן את התכנית הגרנדיוזית...

אגב, המשמעות של 'אי אשפוז במסדרון' בשום אופן, עיכוב של חולים במלר"ד ועוד עיכוב של אמבולנסים בקבלת החולים.

אנונימי/ת
03.05.2019, 10:32

המלצות מדהימות.
נשאר רק פרט קטן וזניח למצוא מי יממן את התכנית הגרנדיוזית...

אגב, המשמעות של 'אי אשפוז במסדרון' בשום אופן, עיכוב של חולים במלר"ד ועוד עיכוב של אמבולנסים בקבלת החולים.

אנונימי/ת
03.05.2019, 12:30

נמצא הפתרון למחסור ברדיולוגים. הפנימאים יתחילו לעשות בדיקות us...

03.05.2019, 15:43

הסוף לחולים במסדרון ?
כן ! מתאשפזים בדשא בחוץ ,!!

אנונימי/ת
03.05.2019, 15:45

עיקר שכחתם :
תנאי להפעלת /אישור תכנית שדרוג כלשהי - חלוקת הרפואה הציבורית לשתי מערכות:
מערכת אישפוזית - בהפעלה ישירה של משרד הבריאות
ומערכת קהילתית - בהפעלה ישירה וזמנית של קופות החולים, תוך כדי הליך מתוכנן של פירוק מלא של קופות החולים והעברת ההפעלה הישירה למשרד הבריאות.

אנונימי/ת
03.05.2019, 18:09

מקסים. 3...2...1...נגנז.

אנונימי/ת
06.05.2019, 17:22

במידה ויקיימו 50 אחוז מההמלצות זה יהייה ענק.אני מאמין שתוך 3 חודשים ההמלצות עוברות למגירה .אין מצב .ממש חלום .

אנונימי/ת
04.05.2019, 09:38

רק מטאטאים את הבעיה הלאה למקומות גרועים ואכזריים יותר
הזקנים והחלשים יפגעו כמובן

אנונימי/ת
08.05.2019, 14:08

מחצית תקציב המדינה הולך על כספים קואליציוניים
שזה פרוטקשן לדתיים שלא יפילו ממשלות