הדרך שבה הסתיימה עבודתו של פרופ' איתן מור ב"בילינסון", שהיה עד לאחרונה מנהל מחלקת ההשתלות בבית החולים בפתח תקווה, בדיוק כאשר הגיע לגיל הפרישה הרשמי בישראל – 67, והמעבר שלו, אולי בלית-ברירה, לבית החולים שיבא, מוסד מתחרה, היו צורמים ואף משפילים ומבזים, כפי שתיארו הקולגות. פרופ' מור התבקש אשתקד לצאת לגימלאות, ולמרות שטען בפני מנהליו כי הוא עדיין מסוגל לעבוד, הוא נדרש לסיים את תפקידו.
עוד בעניין דומה
האירוע הזה הציף מחדש את אחת הסוגיות שמעסיקות כיום רופאים וארגוניהם במדינות השונות: האם יש מקום בכלל להגביל, אולי אפילו בחוק, את גיל הרופאים המנתחים? האם נכון לקבוע את הרף של חובת הפרישה מחדר הניתוח, כמו במקצועות אחרים? כיצד ואף מתי להציע לרופא ותיק, עתיר ניסיון וידע, לסיים את תפקידו, בעיקר הניהולי, ומה להציע לו כדי שימשיך לתרום למערכת הציבורית?
כאשר טייסים נדרשים להפסיק להטיס מטוסי נוסעים בגיל 65 ומטוסי קרב בגיל צעיר אף יותר, כאשר בארה"ב כבאים נדרשים לפרוש כבר בגיל 59 ובישראל נהגים מקצועיים (מוניות, אוטובוסים, רכב כבד, משאיות) מחויבים בבדיקה רפואית לחידוש הרשיון כבר מגיל 60, מתחדדת ללא ספק השאלה הזאת כשמדובר, מעצם המקצוע, בחיי אדם.
דוקטורס אונלי ביקש את התייחסותו של פרופ' יורם קלוגר, לסוגיה עקרונית זו. קלוגר הוא יו"ר איגוד הכירורגים בישראל, מנהל המערך לכירורגיה כללית במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה, עוסק בכירורגיה אונקולוגית של מערכת העיכול ומרכז את מערך הכירורגיה של הלבלב ברמב"ם.
נושא "הכירורג המבוגר" מעסיק כיום איגודים מקצועיים ברחבי העולם לצד קובעי מדיניות ובוודאי עמיתים למקצוע. השאל העולה היא האם נכון יהיה לקבוע גיל פרישה מהעיסוק כמנתח ולחייב זאת באופן גורף?
פרופ' קלוגר: "נכון, מאמרים רבים נכתבו על הקשר שבין גיל לבין תוצאי הניתוח. חלקם הראו קשר ישיר בין תחלואה ותמותה לגיל המנתח אך מרביתם לא הוכיחו משמעות סטטיסטית בקשר הזה. יתרה מזאת, הקשר היחיד שנמצא משמעותי בין הכירורג לתוצאות הניתוח שהוא מבצע איננו גיל המנתח אלא דווקא נסיונו. ככל שהניסיון גדול יותר, שיעור התחלואה והתמותה יורד, בלא קשר לגיל המנתח.
פרופ' יורם קלוגר, מנהל המערך לכירורגיה כללית במרכז הרפואי רמב"ם, יו"ר איגוד הכירורגים
"אנחנו יודעים היום שמנתחים מבוגרים מוערכים על ידי עמיתיהם, תלמידיהם ובוודאי חוליהם משום שיש להם ניסיון עשיר יותר. במשך שנים חלקם זכו להערכה רבה בבתי החולים שבהם עבדו ובוודאי נהנו גם ממקור הכנסה לאור הניסיון הרב שצברו ושאותו הם מסוגלים להנחיל לסביבתם".
אבל השאלה היא האם ראוי להחליט שגיל 67, גיל הפרישה הרשמי בישראל, מחייב גם מנתח ויהיה המנוסה ביותר, לפרוש לגימלאות?
"זה אומר בעצם שכל הניסיון שלו יירד לטמיון. האם יש לקבל החלטה כזאת באופן גורף, כלומר שתחול על כל המנתחים? התשובה שלי היא באופן חד משמעי לא ולא! ההחלטה צריכה להיות אינדיבידואלית לכל מנתח ומנתח, המגיע לגיל הפרישה".
כיצד יש לבצע הליך זה?
"המנתחים המעוניינים לפרוש, יתאפשר להם הדבר באופן מכובד ונאות על כל המשתמע מכך - מצד הצוותים שאותם הדריכו לאורך השנים ובתי החולים שנהנו ממעמדם. מנתחים שייאותו ויבקשו להישאר פעילים בבתי החולים שבהם הם עובדים, יעשו זאת באופן מבוקר אולם בלא שהם מאיימים על עמיתיהם הצעירים. מנתח בגיל הפרישה יכול עדיין ללמד, להדריך, לשמש כמלווה ואיש קשר למשפחות החולים וכן, גם לנתח. ההחלטה על אופן עיסוקם של המנתחים המעוניינים להישאר במערכת למרות גילם חייבת להיות משותפת להנהלת בית החולים ולמנתח עצמו ועליה להיות מכבדת ומעריכה".
האם יש צורך להעמיד מנתחים בגילאים המבוגרים הללו ל"מבחני כשירות"?
"אין ספק שכישורים קוגניטיביים אכן יורדים עם הגיל וכך גם יכולות טכניות וזוהי אחת השאלות שנשאלות שוב ושוב בדיונים המעמיקים סביב נושא העסקת מנתחים שהגיעו לגיל פרישה - האם יש צורך להעמיד ולחייב את המנתחים הללו במבחני קוגניציה, ידע או מבחני כישורים טכניים. במדינות שבהן מתקיים תהליך אשרור הרשיון לעסוק בכירורגיה, הדבר פשוט וקל: המנתח הפורש ימשיך לעמוד בבחינות אבל ממש כעמיתיו הצעירים. במדינות שבהן אין הליך שכזה - וישראל היא אחת מהן - אין לקיים תהליך אשרור שכזה למנתחים המבוגרים בלבד".
פרופ' קלוגר מספר כיצד לאחרונה, מתוקף תפקידו כיו"ר איגוד הכירורגים בישראל, "נחשפתי לסיפורים קורעי לב ממש על מנתחים שהגיעו לגיל הפרישה ופשוט 'הושלכו' מבתי החולים שבהם עבדו. התנהלות כזאת איננה מכובדת ואיננה מכבדת את הרפואה הישראלית.
"צריכים להדגיש שוב ושוב: רופאים המגיעים לגיל פרישה הם כוח הוראה אדיר, כוח קליני רב ניסיון שחייב להיות מנוצל באופן מבוקר ומיוחד. קיים לכן צורך מיידי בישראל לכוח משימה רב תחומי שייתן מענה לנושא הזה, ייעצב מדיניות וכמובן יקבע סטנדרטים - הן למשך וצורת העסקה מעבר לגיל הפרישה והן לאופן שתתבצע ההערכה המתבקשת לקבוצת הגיל המבוגר בעיסוקה המתמשך. הרי נכתב במקורות: 'אל תשליכני לעת זיקנה ככלות כוחי אל תעזבני' (תהלים עא, ט). למרבית המנתחים שלנו המגיעים לגיל פרישה עומד הכוח לעוד שנים רבות ועלינו לנצל את הכוח הזה באופן המיטבי".
סיפורו של ד"ר הרברט דרדיק, הרופא שנרדם בחדר הניתוח
סוגיית הגבלת גיל הכירורגים, מנתחי החזה והלב, מצנתרים והמומחים האחרים בתחומי הרפואה השונים, שהטיפולים שהם מבצעים הם פולשניים ונוגעים לא אחת לחיי אדם, עלתה בשבוע שעבר גם בכתבה שפרסם ה"ניו יורק טיימס" ועסקה ברופא קשיש שרק בגיל 83 אזר אומץ וחדל לנתח. האירוע הפרטני חידש את הוויכוח בשאלת "הכירורג המתבגר" וגיל פרישת החובה שלו.
בכמה מרכזים רפואיים בארה"ב הנהיגו בשנים האחרונות את חובת "מבחני הכשירות", או בשמם האחר "תהליכי סינון" לרופאים ובעיקר מנתחים שחצו את גיל 70. אלא שהצעד הזה, שיש בו היגיון מסוים, טוענים המצדדים בו, איננו זוכה להתלהבות רבה. מעט מאוד בתי חולים מבצעים אותם והמתנגדים לקביעת גיל פרישה בחוק לכירורגים טוענים כי חוק כזה עלול לדחוק מהמערכת רופאים כשירים לחלוטין למרות גילם המתקדם ולהותיר אז קהילות גדולות ללא שירותי בריאות ברמה נאותה.
המקרה של ד"ר הרברט דרדיק, כפי שהובא באותה כתבה שזכתה לתשומת לב רבה, תיאר כיצד כאשר היה כבר בן 80 (ב-2015) הוא עדיין החזיק בתפקיד הבכיר של מנהל המחלקה לכירורגיית כלי דם בבית החולים והמרכז הרפואי אנגלווד שבניו ג'רזי. אלא שהוא נרדם בחדר הניתוח. למנותחת אמר כי מנתח אחר יבצע את כריתת פנים העורק שלה - הניתוח שבו מסירים את הרובד הטרשתי מעורק התרדמה. היא התחננה שלפחות יהיה נוכח בניתוח, אולם הוא הסכים לשבת כמשקיף. "הייתי שם ככוח עזר בלבד", סיפר. "זה היה כל כך משעמם, שקצת ניקרתי". האחות המרדימה נבהלה מהסיטואציה ומיהרה לדווח על התקרית לממונים עליה.
כעבור כמה ימים הגיעו למשרדו של ד"ר דרדיק מנהל מחלקת ההרדמה וראש השירותים הרפואיים בבית החולים. הם כמובן שיבחו את כישוריו המקצועיים, נסיונו העשיר אך הפצירו בו להפחית בעומס העבודה ולמעשה לחדול מלבצע ניתוחים. "התעצבנתי! קמתי, פתחתי את הדלת ואמרתי להם: 'צאו החוצה' ועכשיו", סיפר.
כעבור כמה שבועות הוא היה הרופא הראשון שעבר הערכת כשירות מחדש בתכנית למנתחים מבוגרים שהנהיג בית החולים הר סיני בבולטימור. הוא נדרש להשתתף במבחן שנמשך יומיים ונעשתה בו הערכה מדוקדקת בדבר יכולתו להמשיך בעבודה ככירורג. צוות מיוחד עקב אחרי תנועות ידיו, זריזותן, מצב הראייה שלו, דיוק בעבודה.
בשנת 2017, ציין העיתון, היו בארה"ב 103,032 מנתחים פעילים כאשר 44.1% מהם כבר בני 55 ויותר. החשש שהחל להטריד את מקבלי החלטות היה שצפויה עלייה במספרם של הרופאים המזדקנים, על כל ההשלכות שיש לכך.
היחס שבין גיל המנתח לבין ביצועיו
"אנחנו יודעים ואין זה חדש, שהיכולות האנושיות מצטמצמות עם הגיל", אמר ד"ר מארק קטליק, מנתח בית החזה שיסד את התכנית בבית החולים הר סיני. הוא סיפר כי נעשה מוטרד במיוחד ממצבם של המנתחים הנדרשים לשמור על ראייה מצוינת, מיומנות ידיים, מהירות תגובה גבוהה וסיבולת מעולה. "האם אחרי גיל 70 מנתח יכול לתפוס כלי דם זעיר במלקחיים מבלי לתפוס עוד משהו יחד איתו? האם הוא יכול גם להשתמש במיומנות ובבטחה בכלי התפירה?" חזר ושאל את עצמו. בשנים האחרונות נעשו כמה מחקרים בנושא הזה אלא שהם לא סיפקו עד כה תשובות חד משמעיות.
"היכולת הקוגניטיבית ויכולות אחרות נחלשות עם הגיל, אלא שההבדלים בנושא הזה בין אדם לאדם גדולים. בגיל 75 יש רופאים חדי ראייה, מיומנים ועם 'ידיים טובות' ממש כמו בני 40 והם נפלאים ממש, אבל יש גם כאלה שעבודתם כמנתחים נעשית עם הגיל ממש מסוכנת והם צריכים להפסיק לנתח, ומיד", אמר ד"ר פטצ'ן דלינג'ר (E. Patchen Dellinger), כירורג מסיאטל, המחבר הראשון של סקירה על רופאים מבוגרים שפורסמה ב-2017 ב-JAMA Surgery.
באותה סקירה צוין כי גדל והולך מספר הראיות בדבר היחס שבין גיל המנתח לבין ביצועיו. אלו הביאו כמה ארגונים מקצועיים כמו הקולג' הכירורגים האמריקאי (ACS) לבצע חשיבה מחדש בנושא המאתגר הזה. באותה סקירה הובאו כמה נתונים שממחישים את תמונת המצב: מאז 1975 מספר הרופאים בני ה-65 ומעלה בארה"ב, ובכלל זה מנתחים, נסק ביותר מ-374% (!) וב-2015 כבר 20% מכלל המנתחים הפעילים היו במה שמקובל להגדיר כ"גיל הפנסיה" והפרישה לגימלאות. מחקר הראה כי בין גיל 40 לגיל 75 היכולת הקוגניטיבית של האדם יורדת ב-20% בממוצע, על כל ההשלכות שיש לכך על עבודה עדינה מאוד הדורשת תשומת לב ודיוק מקסימליים.
גם השאלה האם מנתחים מבוגרים משיגים תוצאות גרועות יותר בחדר הניתוח לעומת עמיתיהם הצעירים לא זכתה למענה חד משמעי, מפני שניסיון ושיקול דעת של עשרות שנים יכולים לפצות, כך סבורים רבים, על הידרדרות קוגניטיבית או פיזית קלה.
באחד המחקרים הגדולים שנעשו על מטופלים בתכנית ביטוח הבריאות הממשלתית האמריקאית "מדיקייר", נמצאו שיעורי תמותה גבוהים יותר אצל מטופלים שנותחו בידי מנתחים שגילם היה מעל 60. הממצאים הדליקו נורה אדומה, במיוחד, נמצא באותו מחקר, שעניין זה בלט למשל בניתוח מעקפים. בניתוחים מסוגים אחרים לא היה הבדל או שההבדלים היו קטנים ובעיקר אצל אותם רופאים-מנתחים בתחומים ספציפיים שניתחו מעט.
בשנה שעברה נבחנו תיקים רפואיים של כ-900 אלף מטופלים בארה"ב שנותחו בידי רופאים מנתחים מבוגרים והתוצאה הפתיעה: שיעורי התמותה בניתוחים אלה היו דווקא נמוכים יותר בהשוואה לביצועי אצל מנתחים צעירים.
ד"ר קטליק: "יש בעיות רק עם מעט מנתחים בשנות ה-70 לחייהם – אולי 10%-5% מכל הרופאים המנתחים – אלה שאנחנו רוצים לאתר".
בחינות ההסמכה מחדש והקושי לדווח על בעייתיות
במסמך של ה-ACS הומלץ על סדרת בדיקות גופניות, נוירו-קוגניטיביות ובדיקות ראייה מיוחדות למנתחים המבוגרים אולם רק על בסיס התנדבותי וללא דרישה לחשיפת התוצאות. בעקבות זאת החלו כמה בתי חולים לקיים "בחינות הסמכה מחדש", אלא שהן היו לרוב שטחיות והמשתתפים וגם הבוחנים עצמם אינם מרבים לדווח על התנהגות בעייתית, בעיקר משום שהרופאים המבוגרים הם סמכותיים ומכובדים.
מחקרים אחרים, מסר "ניו יורק טיימס", הראו שהמנתחים המבוגרים מתקשים לשפוט את כשירותם בעצמם. הם דוחים הצעות לפרוש או לצמצם בעבודתם ולא יכולים להעלות על הדעת אפשרות של פרישה מלאה.
בחמש שנות קיומה של תכנית ההערכה מהסוג הזה בבית החולים הר סיני, נבדקו רק שמונה מנתחים, בני 55 עד 81. ד"ר דרדיק היה הראשון שעבר את הבדיקות בהצלחה. הן הראו שהוא כשיר להמשיך לנתח, עד שעל פי עדותו החל פתאום לסבול מכאבי גב שהלכו והחמירו. בשנת 2016 החליט להפסיק לנתח מחשש שהכאבים יסיחו דעתו בחדר הניתוח. היום הוא בן 83 ועדיין מגיע לבית החולים מדי יום לאחר שעבר להתמקד במחקר ובהוראה. "לצערי, לא הצלחתי לשכנע את עמיתי לעשות כמוני. הם ממשיכים לעבוד גם בגילם המתקדם", סיפר.
היתר לגייס מחדש רופאים בפנסיה בישראל
בדצמבר האחרון, בתי החולים בישראל קיבלו היתר לגייס מחדש רופאים בפנסיה כפתרון למחסור במקצועות במצוקת כוח אדם. המדינה אישרה למנהלי בתי החולים הממשלתיים לגייס רופאים שכבר היו בגימלאות אולם בניסיון להתגבר על המחסור ברופאים במקצועות שבמצוקת כוח אדם, ביניהם גם כירורגיה כללית, לצד פסיכיאטריה של המבוגר והילד, גריאטריה, רפואה פנימית, רפואה דחופה (מיון), פתולוגיה, המטו-אונקולוגיה ילדים, שיקום, הרדמה, טיפול נמרץ, נאונטולוגיה ורפואה גרעינית. בית החולים שיבא למשל כבר מעסיק כ-150 רופאים פנסיונרים בעקבות ההיתר הזה.
עד כה אפשרו לבתי החולים הממשלתיים להאריך שירות לרופאים ולרופאות עד גיל 70, תוך שמירת תנאי עבודתם ושכרם והמשך צבירת זכויות. עתה מאשרת הנציבות לגייס רופאים שכבר פרשו אולם רק לשלוש שנים עם אפשרות להארכת החוזה המחודש בשנתיים נוספות וגם זאת באישור מיוחד, ולעתים יותר רחוקות אף עד סוף שנות ה-70 לחייהם אולם בכפוף למה שמוגדר כ"אישור כשירות רפואית".
הגישה הרשמית של משרד הבריאות היא: "בישראל אין מגבלת גיל. יחד עם זאת הנושא הזה נמצא בדיון במועצות הלאומיות הרלוונטיות".
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
