מי שתייה ומדיניות ההפלרה בישראל - טוב או רע לבריאות הציבור?

מאז החלטת משרד הבריאות בשנת 2015 להשיב את הפלרת מי השתייה [1], נשמעת ביקורת על ההחלטה. המבקרים טוענים כי הנזק רב על התועלת, מציינים ומצטטים תופעות שליליות הקשורות בהפלרה בלתי מפוקחת. בין שלל הסכנות המתוארות: הרעלת פלואוריד בתינוקות, יכולת שכלית ירודה בילדים ופגיעה בעצמות ילדים ובוגרים, לרבות סרטן עצמות. לעומת זאת, מצמד מחקרים עדכני נראה כי אין קשר בין רמות פלואוריד במי שתייה הגבוהות מהתקן הישראלי המותר על ידי משרד הבריאות לנזקי בריאות משמעותיים.

פלואוריד הוא יון שלילי של היסוד פלואור. פלואוריד נמצא במים באופן טבעי, בריכוז משתנה גיאוגרפית. ניתן למצוא בישראל ריכוזי פלואוריד טבעיים שונים במי תהום מאזורים שונים. בעבר נמצאו ריכוזים של כ-0.1 מ"ג לליטר במקורות מים בצפון הארץ ושל כ-2 מ"ג לליטר במי גלם (מים לפני סינון/התפלה) באזור הערבה ואילת. לשם השוואה, לפני מספר חודשים דוּוח שבצפון מזרח טורקיה נמצא ריכוז פלואוריד טבעי של כ-2.5 מ"ג לליטר במי השתייה [2].

הדעה המקובלת בקרב אנשי מקצוע רבים היא שחשיפה מתונה לפלואוריד חיונית לחיזוק מבנה השיניים והיא מגנה עליהן מפני עששת.

פלואוריד נמצא כחומר המגביר את עמידות השכבה החיצונית של השיניים ונוכחותו במים מקטינה את הסיכון לסיבוכי עששת בלתי מטופלת כגון דלקות חניכיים. יחד עם זאת, חשיפה למעט מדי או יותר מדי פלואוריד עלולה להזיק.

מחסור בפלואוריד עלול לגרום להיחלשות השיניים והעצמות ואילו עודף קל בפלואוריד עלול לגרום לפלואורוזיס (אבחן פלואורוזיס ברמה נמוכה עשוי להצריך בדיקת רופא שיניים).

חשיפה מופרזת לפלואוריד בתזונה בגילאי הילדות (למשל מעל ל-1.3 מ"ג ליום לפעוטות בגילאי 1-3 שנים) עלולה להזיק לבריאות השיניים והעצמות [3]. חשיפה כרונית למינונים גבוהים של פלואוריד במי שתייה (למשל מעל 0.7 מ"ג לליטר בכל הגילאים) נמצאה קשורה בשכיחות גבוהה של תת פעילות בבלוטת התריס באוכלוסיות שונות ברחבי העולם [4,5].

 הפלרה בישראל ובעולם

הפלרה היא התאמת ריכוז מיטבי של פלואוריד במים. בתהליך ההפלרה הנהוג בישראל, באירופה ובארה"ב, מוּספת למים חומצה פלואורו-סיליצית (H₂SiF₆) טרם אספקתם לתושבים. חומצה זו עוברת תהליכים כימיים שבסופם מתקבל חומר הזהה לפלואוריד הטבעי.

הפלרה נהוגה באופן חלקי או מלאה בעשרות מדינות בעולם. כך למשל, כל אוכלוסיית סינגפור והונג קונג, מרבית אוכלוסיית ארה"ב, כמחצית מאוכלוסיית ניו זילנד וכעשירית מאוכלוסיית אנגליה צורכות מים מופלרים.

בישראל, משרד הבריאות מתיר ריכוז מירבי של 0.7 מ"ג פלואוריד לליטר במי הרשת המסופקים לצרכים הביתיים [1]. רמת הפלואוריד במי הרשת מנוטרת על ידי ספקי המים ומדווחת למשרד הבריאות בתדירות קבועה.

חשיבות ההפלרה בישראל

"הפלרת מי השתייה היא אחת הפעולות היעילות ביותר ברפואה המונעת, יש לה חשיבות לגבי מדינות ואוכלוסיות שבהן שכיחות העששת גבוהה", מסביר פרופ' יונה אמיתי מומחה ברפואת ילדים, טוקסיקולוגיה ובריאות הציבור, שביצע בעבר מחקרים בנושאי חשיפה למזהמים במי שתייה והשפעתם על בריאות ילדים ומבוגרים בישראל.

"מחקרים רבים בארץ הראו שהעששת שכיחה בפעוטות, בילדים וגם באוכלוסייה הבוגרת, בהשוואה למדינות רבות במערב. במצב זה, עדיין חשוב להמשיך עם הפלרת המים, שכן זהו האמצעי היעיל ביותר אשר מגן על כלל האוכלוסיה ובעיקר אוכלוסיה בסיכון, בדגש על ילדים. חלק לא מבוטל מטיפולי השיניים בישראל נעשים במסגרות פרטיות ואוכלוסיה שנמצאת בסיכון עם שיעורי עששת גבוהים אינה מגיעה לעתים קרובות לטיפולי שיניים באופן שמצב השיניים הוזנח עם סיכון בריאותי גבוה.

"החשיבות של הפלרת מי השתייה בישראל גבוהה במיוחד לאור ההיקף הנרחב של השימוש במי ים מותפלים שבהם אין פלואוריד כלל, ולכן ריכוז הפלואוריד במי השתייה בישראל נמוך ולעתים כמעט אפסי באזורים שבהם רוב מי השתייה הנם מים מותפלים".

מחקרים עדכניים בתחום

בתצפית מחקרית שבוצעה בקרב כ-30 ילדים טורקים שנחשפו לרמות פלואוריד הגבוהות ביותר מפי שלושה מהתקן הישראלי, התגלו שיעורי עששת נמוכים ושכיחות גבוהה של פלואורוזיס ברמה נמוכה (הופעת כתמים לבנים או צהובים בשיני חלב). יחד עם זאת, במשפחותיהם של ילדי הכפר התגלתה שכיחות סרטן, תחלואת לב וכלי דם וכן אסתמה הדומה לשאר חלקי טורקיה הכוללים אזורים רבים בהם רמות הפלואוריד במי השתייה נמוכים מהתקן המרבי המותר על ידי משרד הבריאות [1, 2].

במחקר קליני שבוצע בכ-200 אלף בוגרים אמריקאים שלקו בסרטן העצם ושנחשפו לרמות פלואוריד מתחת ומעט מעל לתקן הישראלי, לא נמצא הבדל משמעותי בין מחוזות שבהם הונהגה הפלרה מתחת ומעט מעל לתקן הישראלי בשכיחות סרטן עצמות שניוני [6]. חשוב לציין כי לחוקרים לא היה מידע על אודות הרגלי צריכת המים של המשתתפים ותזונתם בכלל.

תוצאות המחקרים האחרונים בתחום מחזקות את הדעה לפיה הפלרת המים בריכוזים הירודים בישראל היא בטוחה ומשרתת את בריאות הציבור.

(המאמר פורסם לראשונה באתר זוויות)

ספרות: 

1. https://www.health.gov.il/Subjects/Environmental_Health/drinking_water/fluoridation/Pages/default.aspx.
2. Sezgin BI, Onur ŞG, Menteş A, Okutan AE, Haznedaroğlu E, Vieira AR. Two-fold excess of fluoride in the drinking water has no obvious health effects other than dental fluorosis. J Trace Elem Med Biol. 2018; 50:216-222. doi: 10.1016/j.jtemb.2018.07.004.
3. Peckham S, Awofeso N. Water fluoridation: a critical review of the physiological effects of ingested fluoride as a public health intervention. Scientific World Journal. 2014; 2014:293019. doi:10.1155/2014/293019.
4. Peckham S, Lowery D, Spencer S. Are fluoride levels in drinking water associated with hypothyroidism prevalence in England? A large observational study of GP practice data and fluoride levels in drinking water. J Epidemiol Community Health. 2015. 0, 1–6, https://doi.org/10.1136/jech-2014-204971.
5. Kheradpisheh Z, Mirzaei M, Mahvi AH, Mokhtari M, Azizi R, Fallahzadeh H, Ehrampoush MH. Impact of Drinking Water Fluoride on Human Thyroid Hormones: A Case-Control Study. Sci Rep. 2018;8(1):2674. doi: 10.1038/s41598-018-20696-4.
6. Crnosija N, Choi M, Meliker JR. Fluoridation and county-level secondary bone cancer among cancer patients 18 years or older in New York State. Environ Geochem Health. 2018. 1-8. doi: 10.1007/s10653-018-0170-4.