התכנית שעשויה להציל את חיי המעשנים

תכנית שהוכנה בבית החולים הממשלתי וולפסון בחולון ופרטיה הוגשו לאיגוד רופאי הריאות לקראת דיוני ועדת סל התרופות ל-2019, מציעה שימוש בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת נמוכת קרינה (LDCT) כבדיקת סיקור לזיהוי ואבחון סרטן ריאה בקרב אוכלוסיות בסיכון. את התכנית הכין מנהל מערך הריאות ב"וולפסון", פרופ' אורן פרוכטר.

בשיחה ל"דוקטורס אונלי" מפרט פרופ' פרוכטר את עיקרי התכנית שהוצעה ומציג ממצאים של כמה מחקרים שנעשו כבר ואישרו את יעילות התכנית. "סרטן ריאה", הוא אומר, "מהווה כיום בישראל ובעולם את הגורם מספר אחת למוות מכלל סוגי הסרטן. מספר חולי סרטן הריאה החדשים המתגלים מדי שנה בישראל עומד היום על 1,950".

"רוב המקרים מתגלים בשלב מתקדם (מה שמוגדר /locally advanced metastatic) ולמרות חידושים רבים בטיפול בחולים אלה, בייחוד targeted therapy, עדיין שיעור ההישרדות החציוני של כלל החולים בסרטן ריאה עומד עדיין על חמש שנים אך רק ל-17% מהחולים.

פרופ' אורן פרוכטר, מנהל המחלקה למחלות ריאה במרכז הרפואי וולפסון (צילום: ברק נונא / יח"צ)

"מצאנו שקיימת אפשרות לריפוי סרטן ריאה, אולם זו קיימת אך ורק כאשר הגידול הממאיר מתגלה בשלבים מוקדמים, בעת שהם ניתנים עדיין לטיפול כירורגי (שלבים IA1-IIB). אלא שבמציאות הנוכחית כ-56% מסרטני הריאה מתגלים כבר בשלב IV, כלומר בשלב הגרורתי. מכאן שזיהוי מוקדם של סרטן ריאה, בשלבים המוקדמים ביותר, צפוי להפחית את שיעור התמותה מסרטן ריאה".

פרופ' פרוכטר מבקש לחזור ולהדגיש כי גורם הסיכון מספר אחת לסרטן ריאה (small cell or non-small cell) הוא העישון. אולם, למרות ירידה מסוימת שנרשמה בשנים האחרונות בשיעור המעשנים בישראל, עדיין כ-20% מכלל האוכלוסיה מעשנים, כאשר יש מדינות שבהן שיעור המעשנים פחת.

"לאור מרכזיותו של העישון כגורם הסיכון לסרטן ריאה", אומר פרופ' פרוכטר, "בדיקות הסיקור לגילוי מוקדם מתמקדות באוכלוסיית הסיכון המרכזית, במעשנים או במעשנים לשעבר".

על בדיקות הסיקור לסרטן ריאות הקיימות ועל זו המוצעת עתה, אומר פרופ' פרוכטר: "לאחר כשלונן של כמה שיטות היסטוריות לסיקור מוקדם בקרב המעשנים, כמו ביצוע צילומי חזה למעקב שנתי, שליחת כיח לציטולוגיה ואחרות, ועם המצאת הטומוגרפיה הממוחשבת – CT המקנה יכולת זיהוי של ממצאים ריאתיים קטנים ביותר, 3-2 מ"מ – בחנו עתה אפשרות לבצע סיקור מוקדם בעזרתה".

המחקר המקיף ביותר בנושא הזה נעשה ביוזמת NIH בארה"ב (מחקר NLST). השתתפו בו כ-53 אלף גברים ונשים שנקבע כי הם בסיכון לפתח סרטן ריאה. אלה הוגדרו לפי הקריטריונים הבאים: בני 74-55, מעשנים לפחות 30 שנות-קופסה או שעישנו בעבר לפחות 30 שנות קופסה ולא נגמלו מעישון ב-15 השנים שקדמו לכניסתם למחקר. כמו כן כללה אוכלוסיית המחקר מעשנים ללא מחלות רקע מורכבות כגון אי ספיקת לב מתקדמת, מחלת לב איסכמית פעילה וכדומה. עוד נקבע בין הקריטריונים למחקר, כאלה שלא אובחן אצלם סרטן מכל סוג שהוא בחמש השנים שקדמו לפתיחת המחקר ושנמצא כי הם לא תסמיניים.

אוכלוסיית המחקר עברה רנדומיזציה ונחלקה לשתי קבוצות: קבוצה אחת עברה סיקור באמצעות בדיקת LDCT שנתית במשך שלוש שנים ומולם קבוצת הבקרה שעברה סיקור בשיטות ההיסטוריות הישנות באמצעות צילומי חזה שנתיים. ה-primary end point היתה תמותה מסרטן ריאה או מכל סיבה שהיא.

"למרבה ההפתעה", אומר פרופ' פרוכטר, "המחקר הופסק לאחר שש שנים ומחצה, לאחר שניתוח ביניים של הממצאים הדגים ירידה משמעותית, סטטיסטית, בשיעורי התמותה בקבוצת המחקר". כך התברר שחלה ירידה של 6.7% בכלל התמותה בקבוצת המחקר וירידה של 20% ממקרי תמותה בשל סרטן ריאה, וזאת לעומת קבוצת הבקרה. ערכים אלה הגיעו למשמעות סטטיסטית מובהקת עם ערכי P של 0.02 ו-0.004, בהתאמה.

מכלל מקרי סרטן הריאה שהתגלו בתכנית מחקרית זו, 50% היו בקבוצת המחקר שבה התגלו הגידולים בשלב IA ו-IB, כאשר בקבוצת הביקורת 49% התגלו בשלב IIB או IV.

"יש לציין", אומר פרופ' פרוכטר, "כי ב-25% מהחולים נתגלה ממצא שחייב התערבות מסוג כלשהו כאשר במחקר הזה הוגדר ממצא שחייב זאת כשנתגלתה קשרית שגודלה מעל 4 מ"מ. בקרב רוב החולים ההתערבות היתה מעקב רדיולוגי כאשר במיעוט מביניהם, ההתערבות כללה בדיקה פולשנית כדוגמת ביופסיה תחת CT או ניתוח, ואז ב-96.4% היה מדובר בממצא שפיר.

"לא הסתפקנו במחקר אחד והסתמכנו על מחקר נוסף שבחן את השיטה לגישה לקשריות ריאתיות לפי RADS - שיטת עיבוד ממצאים לפי האיגוד האמריקאי לרדיולוגיה".

טבלה 1.

כפי שניתן לראות בטבלה 1, באוכלוסיית החולים במחקר ה-NLST - במידה שהיתה מיושמת השיטה שבה השתתפו – נצפתה ירידה בשיעור False positive. כלומר, ממצאים ריאתיים בבדיקת הדמיה שלבסוף מתבררים כשפירים אולם דרשו התערבות כלשהי, פולשנית או מעקב רנטגני.

במחקר NELSON המקביל שנערך באירופה הושגו ממצאים דומים השוואה בין שני המחקרים, ראו בטבלה 2:

מה שבלט היטב היה שיעור ה-FP כאשר בסקירה הראשונה, השנייה והשלישית ירד ב-52%, 80% ו-67%, בהתאמה.

"בחנו", אומר פרופ' פרוכטר, "כיצד והיכן מתבצעים מבדקי סיקור לסרטן ריאה בעולם והסתמכנו על עמדת ארגוני הבריאות העולמיים: US Task Force strong recommendation grade B, ה-White paper של הקהילה האירופאית לקידום הכללת סקר בשיטה זאת וגם ממצאי מחקר בשם NCCN Category 1.

"ברור שמיד עולה שאלה קריטית אחרת העוסקת בתחשיבים ובעלויות. נמצא כי לפי חישוב מספר החולים שיש לסרוק אותם על מנת למנוע מוות של חולה אחד מסרטן ריאה היה NNS 320 עם QALY של 81 אלף דולר. המשמעות היא שעל מנת למנוע מוות של חולה אחד מסרטן ריאה נדרשת בתכנית הסיקור השקעה פעוטה יחסית שיש בה תועלת מרובה לציבור ולבודד.

לפי הערכה שנעשתה בארה"ב, 6.2% מהאוכלוסיה מעל גיל 40 ממלאים אחרי הקריטריונים של NLST.

ומה קורה בישראל?

"הנתונים המספריים מדברים בעד עצמם: בכל יום מאובחנים בארץ שישה אנשים חדשים עם סרטן ריאה ונפטרים חמישה אנשים מסרטן ריאה. מבין אלה, נפטרים ארבעה אנשים מעשנים ורק אחד נפטר למרות שכלל לא היה מעשן. כך הגענו לחישוב לפיו בכל שנה נפטרים בארץ 1,950 אנשים מסרטן ריאה.

"על פי דו"ח משרד הבריאות על מימדי העישון בישראל, יש כ-30 אלף מעשנים בהיקף של 20 סיגריות ביום ומעלה בגילאי 77-55 שנים. כ-60% מהם הם עם רקע של 30 שנות קופסה לפחות (18 אלף איש). מספר דומה של אנשים הם מעשנים לשעבר, עם 30 שנות קופסה, אבל הפסיקו לעשן בטווח של עד 15 שנים מבדיקת הסיקור. בסך הכל אנחנו מעריכים שהאוכלוסיה בישראל הנמצאת בסיכון גבוה לסרטן ריאה מונה כ-36 אלף איש. בהנחה ש-30 מהם ייענו לזימון לבדיקת סקר שנתית, מדובר ב-10,800 נבדקים בשנה".

ומהן העלויות?

"עלות בדיקת CT במינון קרינה נמוך (LDCT) מוערכת ב-550 שקל. עלות בדיקת LDCT ב-10,800 נבדקים בשנה: 5.94 מיליון שקל. אנחנו חושבים שהבדיקה הזאת נדרשת. עוד הערכנו כי מספר הנבדקים בהם יתגלה סרטן ריאות חודרני - 160 בשנה, כלומר מדובר ב-1.5% מהנבדקים. חולים אלה יתגלו ברובם בשלב מחלה מוקדם: 80% מהם יתגלו בשלב 1 הניתן לריפוי".

טבלה 3.

יש לציין כי אלמלא בדיקת הסקר, רוב החולים הללו יאובחנו בשלבי מחלה מאוחרים מדי ללא אפשרות ריפוי. חשוב גם לציין כי התרופות הביולוגיות הניתנות כיום לחולים בסרטן ריאה בשלב מתקדם הן בעלות גבוהה ביותר.

טבלה 4.

"אנחנו נציע לציבור לבצע את הבדיקה בשיטת ה-CT במסגרת המרכז הרפואי וולפסון. המועמדים לעבור את בדיקות הסיקור – כלומר אלה שיוגדרו כנבדקים פוטנציאלים – ימלאו בשלב ראשון שאלון אינטרנטי שיכלול פרטים דמוגרפיים פשוטים (גיל, מין שנות עישון), מסביר פרופ' פרוכטר. "הנבדקים שיימצאו מתאימים לקריטריונים השונים (גיל 75-55), לפחות 30 שנות חפיסה, יוזמנו למכון הדימות לפגישה ראשונה שבה יבוצע CT חזה נמוך קרינה.

"לפגישה השנייה הם יוזמנו לאחר כשבועיים שבה הם ייבדקו על ידי רופא ריאות, לאחר שגם ביצעו ספירומטריה שבה תיקבע תכנית המעקב המתאימה עבורם: מעקב רנטגני, ביצוע PET CT או התערבות ביופסיה תחת CT ביופסיה ניתוחית. ביצוע הספירומטריה יאפשר גם זיהוי חולים הלוקים ב-COPD ויחזק את ההמלצה להפסקת עישון.

"מחלקת ניתוחי חזה, מחלקת ריאות, מכון הדימות ומכון האיזוטופים יהיו אחראיים על תכנית המעקב וההתערבות. אנחנו מציעים תקופת פיילוט ראשונה של שישה חודשים כדי לעמוד על היענות הציבור ועל היישום המעשי כפי שיבוצע אצלנו", מסכם פרופ' פרוכטר.

ספרות:

Lung cancer statistics. Cancer Research UK. 2017. Available online: http://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/lung-cancer#heading-One

Moyer VA. Screening for lung cancer: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med 2014;160:330-8.  35.

Oken MM, Hocking WG, Kvale PA, et al.  PLCO Project Team Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial. JAMA 2011;306:1865-73.

Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, et al. CT screening for lung cancer: five-year prospective experience. Radiology 2005;235:259-65.

Marcus PM, Bergstralh EJ, Fagerstrom RM, et al.  Lung cancer mortality in the Mayo Lung Project: Impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst2000;92:1308-16.

International Early Lung Cancer Action Program Investigators , Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, Pasmantier MW, Smith JP, Miettinen OS. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med 2006;355:1763-71.

Cancer Facts and Figures 2016. American Cancer Society. Available online

National Lung Screening Trial Research Team , Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, Gareen IF, Gatsonis C, Marcus PM, Sicks JD. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395-409.

Field JK, Duffy SW, Baldwin DR, et al. .UK Lung Cancer RCT Pilot Screening Trial: Baseline findings from the screening arm provide evidence for the potential implementation of lung cancer screening. Thorax 2016;71:161-70.

Lopes Pegna A, Picozzi G, Falaschi F, et al.  ITALUNG Study Research Group Four-year results of low-dose CT screening and nodule management in the ITALUNG trial. J Thorac Oncol 2013;8:866-75.

Yousaf-Khan U, van der Aalst C, de Jong PA, et al.  Final screening round of the NELSON lung cancer screening trial: The effect of a 2.5-year screening interval. Thorax2017;72:48-56.

Saghir Z, Dirksen A, Ashraf H, et al. .CT screening for lung cancer brings forward early disease. The randomised Danish lung cancer screening trial: Status after five annual screening rounds with low-dose CT. Thorax 2012;67:296-301.

Becker N, Motsch E, Gross ML, et al. Randomized Study on Early Detection of Lung Cancer with MSCT in Germany: Results of the First 3 Years of Follow-up After Randomization. J Thorac Oncol 2015;10:890-6.

Pinsky PF, Gierada DS, Black W, et al.  Performance of Lung-RADS in the National Lung Screening Trial: a retrospective assessment. Ann Intern Med. 2015 Apr 7;162(7):48.