דעות

המצוקה ותחושת המחסור במערכת הבריאות כמעגל קסמים ללא מוצא

כשמצבו הרפואי של החולה הוחמר או כשנמאס לו להמתין לעזרה רפואית שאינה באה מהמערכת האמבולטורית, בית החולים הוא המוצא האחרון, זה שגם ממנו משוחרר החולה מבלי שהטיפול בו הסתיים, וחוזר חלילה

"יש לקבוע כי החל משנת 2023 שיעור מיטות האשפוז הכללי ביחס לגודל האוכלוסיה לא יפחת מ-1.9 מיטות לאלף נפש"

בישראל יש מחסור חמור ברופאים. זאת יאמר כל אדם שנזקק באחרונה לרופא. מי שמבקש להזמין ביקור אצל רופא המשפחה בערים הגדולות וביישובי מרכז הארץ ממתין 10-3 ימים עד שיתקבל. במקומות מרוחקים, בפריפריה, זמן ההמתנה ארוך אף יותר. מי שמופנה לרופא מומחה ימתין שבועיים  ועד לחודשים רבים, תלוי באזור מגוריו ובמומחיות המבוקשת. במקרים רבים התשובה שהחולה יקבל היא כי "אין תורים". הוא לנפשו. אם האמצעים בידיו, יחפש רופא פרטי ואם לאו, בעיה. אם מצבו יחמיר, או אז יופנה למיון בבית חולים. אמנם ימתין שעות רבות לבדיקה אך במקרים רבים יטופל או יופנה למרפאות בית החולים. הטיפול בו יהיה יותר מורכב, יותר יקר ולא פעם ייקטע כיוון שקופת החולים בה הוא חבר תסרב לתת לו הפניה (טופס 17).

בבתי החולים, רופאים מעטים מדי מתמודדים עם עומס רב. שעות עבודה ארוכות ושחיקה מהירה יוצרות קושי לשמור על מאור פנים ועל סבלנות כלפי המטופלים. במקצועות נדרשים (בהם ניתן לשלב עבודה פרטית מיד לאחר ההתמחות) התקנים מלאים. במקצועות העוסקים בחולים הקשים יותר (רפואה פנימית, גריאטריה, שיקום, כירורגיה כללית וילדים, ניאונטולוגיה), בהם הסיכוי לפרקטיקה פרטית נמוך, קשה למצוא רופאים שימלאו את השורות.

בישראל עובדים כ-27,000 רופאים. שיעורם באוכלוסיה הוא 3.1 לאלף נפש, מעט נמוך מהממוצע (3.4/1,000) במדינות ה-OECD אך בהחלט לא קטסטרופלי. מדוע, אם כן, המצוקה ותחושת המחסור.

שורש הבעיה הוא בהרכב כוח האדם הרפואי (בעיקר בשיעור הנמוך של מומחים), בתרבות עליה גדלו הרופאים (בעיות שפה ומשמעת עבודה) ובארגון העבודה בקופות החולים.

למעלה מ-60% מהרופאים בישראל הם בוגרי חו"ל. שיעור זה אינו צפוי לקטון כיוון שגם כיום שיעור לומדי הרפואה הוא 60/40 לטובת הלומדים בחו"ל. רוב הרופאים אינם יודעים להקליד בשיטה עיוורת. הזמן המועט העומד לרשותם לכל מטופל מוקדש ברובו להקלדה. רק שליש מרופאי המשפחה הם מומחים. עומס העבודה והעדר מבחני ביניים מצמצמים מאוד את היכולת ואת המוטיבציה לעדכון הידע הרפואי. לכן, קיימת בריחה מאחריות. כל בעיה מעט לא שגרתית, גם כזו שרופא משפחה אמור ויכול להתמודד עימה, אם יתאמץ מעט, מועברת למומחה.

במקצועות רבים למעלה ממחצית המטופלים המופנים למומחה אינם זקוקים לו כלל. חולה שבעייתו לא נפתרה חוזר פעם אחרי פעם. מתקיים מעגל קסמים: עומס חולים גדל והולך ועוד פחות זמן לכל חולה וקושי גובר לפתור בעיות. חלק מההפניות, וחלק גדול יותר מההפניות העצמיות לחדרי מיון בבתי חולים, נעשות כיון שהמערכת האמבולטורית לא פתרה בעיה או כלל לא טיפלה בה.

כשמצבו הרפואי של החולה הוחמר או שנמאס לו להמתין לעזרה רפואית שאינה באה, בית החולים הוא המוצא האחרון; ואז העומס בבתי החולים גדל, החולים משוחררים מבלי שהטיפול בהם הסתיים, הם חוזרים למערכת האמבולטורית הסובלת מאי ספיקה כרונית והמעגל לא נסגר.

(המאמר פורסם לראשונה ב"ידיעות אחרונות")

נושאים קשורים:  פרופ' מוטי רביד,  דעות,  חדשות,  רפואת משפחה,  הפניות רופא,  רפואה אמבולטורית,  עומס בבתי החולים
תגובות
 
אנונימי/ת
15.01.2019, 01:03

קודם כל אני מצטרף להערתו החשובה של פרופ' מוטי רביד בנוגע להקלדה עיוורת. מחבינתי, יש להוסיף כתנאי לקבלת רישיון רופא מעבר בחינת הקלדה עיוורת עם ברף של קצב הקלדת 60 מלים לדקה, נניח (אפילו 40 יהיה שיפור בהשוואה למצב הקיים). זה כמובן דבר שיש להוסיף למערכת החינוך ולחייב את כל ילדי ישראל לעבור מבחני הקלדה עיוורת כתנאי לתעודת בגרות. בגיל צעיר אפשר ללמוד הקלדה עיוורת בתוך כמה שעות.

אני גם מסכים שיש מחסור ברופאים, עם כוכבית. אני לא מסכים שיש מחסור ב-"מומחים", להפך, אני חושב שהנישתיות ברפואה כבר עברה מזמן את גבולות הטעם הטוב, אנחנו כבר רואים באורתופדיה שהמצב מגיע לאבסורד. יש מחסור במטפלים, והמטפלים הללו, כפי שהספרות מלמדת אותנו, בוודאי שלא חייבים להיות "מומחים" אלא אפילו לא חייבים להיות רופאים אלא גם יכולים להיות אחיות קליניות עצמאיות או עוזרי רופא שתוצאיהם לא פחות טובים מאלה של "מומחים", לא פחות.

פרופ' רביד גם סותר את עצמו, מחד הוא מדבר על שיעור נמוך מדי לטעמו של "מומחים", ובהמשך מודה שבעצם מרבית הפניות ל-"מומחים" מיותרות.

אנונימי/ת
15.01.2019, 08:08

מאמר מצויין וקולע.
פרופ' רביד שכח לציין כחלק ממעגל הקסמים את "בדיקות ההדמייה ובדיקות המעבדה" המיותרות אליהן נשלח החולה כאשר המערכת האמבולטורית לא יכולה לתת מענה, והכל כדי לרצות חולים, keep the patient moving. כך החולה ימתין בתור הארוך לבדיקות וכך הוא יחזור ברבעון הבא והרופא יתוגמל על עוד רבעון.... שיטה שנפוצה לאחרונה.
זה יוצר עומס גם על תחומי ההדמייה למיניהן בעיקר הדמייה אמבולטורית שגם היא באי ספיקה. היום הרופא הממוצע לא יכול לזוז בלי בדיקות ההדמייה, על אף שחלק גדול מהאבחנות הן קליניות ובבדיקה הגופנית שמרבית רופאי המשפחה שכחו כבר מה זה.

אנונימי/ת
18.01.2019, 20:10

מעבדה והדמייה (לא מייננת) לא מזיקות ועשויות להועיל. מה שיותר בעייתי הם טווחי הזמן הארוכים עד לבדיקה ובחזרה לרופא שפוגעים ברצף הטיפולי. אם כי ייתכן שעבור חלק מהתלונות זה גם מספיק זמן כדי לברר אם הבעיה אקוטית, כרונית או שכבר חלפה ועברה.

ההימנעות מבדיקה גופנית היא אכן מגיפה קשה ברפואה הראשונית. אפשר למשל להוסיף צ'ק ליסט ממוחשב לבדיקה גופנית שיופיע לפחות פעם בשנה על המסך של הרופא ושיהיה צורך להדפיס אותו ואת תוצאותיו ולהחתים עליו את החולה.

אנונימי/ת
15.01.2019, 13:29

כל מי שעיניו בראשו ומכיר את מערכת הבריאות בישראל מבין מהיכן צצות הבעיות.
כאחד שעובד כרופא משפחה וכרופא בכיר בבית חולים אני יכול לומר בפה מלא שהרפואה הראשונית והרפואה הפנימית במדינת ישראל פשטו את הרגל.
רפואה ראשונית טובה מקצועית וזמינה בקהילה הייתה פותרת לפחות 60% מהפניות למיון.רוב הדברים ניתנים לפתרון בקהילה.
שטפון הפניות למיונים הוא בעקבות רפואה ראשונית לא זמינה שנמצאת באי ספיקה
ולא מסוגלת לתת את המענה המקצועי והנכון בזמן למטופל ולכן הוא מגיע למיון.
יש לעודד רופאים טובים לפנות לרפואת המשפחה וכן ,זאת לא בושה להציע להם שכר טוב וסביבת עבודה נורמלית עם יכול לבדוק חולים לא ב 10 דקות ולשמור על סביבה תומכת ואקדמית שתאפשר להם תחושה של סביבת עבודה מקצועית עם מסגרת.
כנ"ל המחלקות הפנימיות שנמצאות בקצה שרשרת המזון..לצערנו גם שם צריך לעשות מהפך בחשיבה ,במספר תקני הרופאים ,במספר המיטות ביחס לאוכלוסיה, כיום חצי ממדינות מערביותאחרות ,כו גם יחס המיטות לצוות המטפלים. ובשילובם של הרופאים בתתי התמחויות ובמחלקות הפנימיות, והפיכת המחלקות הפנימיות לאטרקטיביות יותר.
אבל אל דאגה וזה רק עניין של כסף ואני יכול להבטיח לכם שהוא ילך למקום אחר.
ועד שלא תקום ועדת חקירה שתבדוק האם יש תכנון מרכזי אמיתי לרפואה בישראל ומה עושים ע"מ לממש אותו אף אחד לא יתייחס לכך וגם מסקנות אותה ועדה באם תקום יעטפו בהן דגים ביום שלמחרת.
אנו חיים במדינה של "כיבוי שריפות" ואילתורים ולכן כך אנחנו נראים.

אנונימי/ת
18.01.2019, 20:11

הבעיה היא לא תקנים ותקציבים אלא ניהול כושל. בדיוק לפני כמה ימים פורסמו פה דו"חות נוכחות בפנימיות והתברר שבפנימית א' בשיבא נוכחים בבוקר 2 רופאים בכירים בלבד מתוך 7 שמועסקים בה. זו בעיה ששום הוספת תקנים ותקציבים לא תפתור, כי זו בעיה ניהולית.