יש צורך בהקמת מערך טיפולי לאומי כדי לתת מענה לתופעת ההשמנה ולהביא להפחית משמעותית את שכיחותה בישראל – כך אומר ד"ר דרור דיקר, יו"ר החברה להשמנה בהסתדרות הרפואית, המשמש גם כיו"ר הישראלי לרפואה פנימית בשיחה ל"דוקטורס אונלי" לרגל שבוע המודעות למחלת ההשמנה. ד"ר דיקר, מנהל פנימית ד' והמרכז הרב תחומי לטיפול בעודף משקל בבית החולים "השרון" נבחר באחרונה לתפקיד נשיא הפדרציה האירופית לרפואה.

"יש צורך בתיקון ההגדרות", אמר ד"ר דיקר. "אין השמנה אחת – יש שתי השמנות וקיימות לפחות 62 סיבות המצדיקות להגדיר השמנה מחלה. זו מחלה רבת פנים שפוגעת בתפקוד הגוף. הגדרתה כמחלה היא לכן חד משמעית. איגודי הרופאים בארה"ב, ה-WHO, החברה האירופית להשמנה וחברות אירופיות נוספות – וכמובן הר"י – הכירו בהשמנה על פי כל הקריטריונים שמגדירים אותה כמחלה. אין על כך עוררין. השמנה היא בסיס לסיבוכים רבים – הן לעניין התפקוד הכללי של הגוף וכן יש לה סימנים ותסמינים אופייניים – והיא גורמת נזקים ותחלואה".

אילו הן 'סוגי מחלת ההשמנה'?

ד"ר דיקר: "מהבחינה הפיזיולוגית מדובר במחלה של המערכת השומנית בגוף אבל מבדילים כיום בין מחלת הכובד שמתבטאת בעודף משקל ובמחלה של רקמות השומן. לא חייבת להיות זהות ביניהן. אנו פוגשים לא אחת אדם שיש לו סוג אחד של השמנה אבל אין לו את הסוג האחר."

מהו ביטוי מחלת הכובד בשונה ממחלה של המערכת השומנית?

"לא כל שמן הוא חולה, אולם אצל החולה במחלת הכובד, יתכן שלא יבואו לידי ביטוי היבטים מטבוליים כמו יתר לחץ דם, כבד שומני או סוכרת. אבל הוא יסבול מדלקת פרקים, דום נשימה בשינה. הכובד הוא הגורם לתחלואה מסוג זה. אבל אצל אלו שאינם כבדי משקל, אולם רקמות השומן שבגופם חולות - יהיו סוכרתיים ועם שאר המחלות המטבוליות. מסיבה זאת יש צורך להסתכל בגישה שונה על ההשמנה. עיקר הבעייתיות שבה היא תחלואת רקמת השומן.

"כיום מאפיינים השמנה על-פי 5M: הגורם המטבולי, המכני, המנטלי (יש קשר בין השמנה להפרעות נפשיות כמו דיכאון), גורם הממאירות ה-Malignant וכן מה שמכנים הגורם המוניטרי, הכספי והתקציבי. יש עבודות מחקר שהראו שב-40% מתחלואת הממאירות קיים קשר עם השמנה. בגורם המוניטרי נכללים גם שמנים שרמת ההשתכרות שלהם נמוכה מהרגיל גם משום שיש לגבי שמנים סטיגמה ומעסיקים נמנעים להעסיקם. השמנה וסיבוכיה מטילה מעמסה כבדה על תקציב מערכת הבריאות: לערך 6 מיליארד שקל בשנה."

מה שיעורם של חולי השמנה שאצלם אין ביטויים מטבוליים?

"לערך 30% מהשמנים נכנסים לקטגוריה זאת ועוד 30% חולים ברקמת השומן שלהם ויתכן שייחשבו רזים".

במאי האחרון הכריזה הר"י על ההכרה בהשמנה כמחלה, האם השתנה משהו מאז?

"לא. עם ההכרזה הצטרפה ההסתדרות הרפואית בישראל לכל שאר האיגודים שכבר מכירים בה במחלה לרבות ה-FDA וה-EMA האירופית".

האם המטופלים כבר מכירים בכך שהשמנה היא מחלה?

"בסקר בשם ACTION שנעשה בארה"ב, 65% מהנשאלים נטו לחשוב שאכן הם חולים ו-80% מהרופאים כבר חושבים כך. אולם רק 25% מהחולים השמנים קיבלו התייחסות רפואית לבעיית ההשמנה שלהם מהמערכת הרפואית. 82% מהחולים חושבים שהפחתת משקל הגוף היא באחריותם הבלעדית, האישית ואינם צריכים לפנות לקבלת עזרה רפואית ומגורמים מקצועיים. התובנה למעורבות תהליכים פיזיולוגיים בהשמנה מורידה את האשם ואת תחושת הכישלון של החולה השמן. אלא שהשמנה ממחישה שיש אצל אותו אדם תהליך פיזיולוגי שגופו נכנס אליו. לכן חלק מהאחריות לניהול אורח חיים בריא מוטלת עלינו, הרופאים כמערכת מטפלת במחלה ממש כבכל מחלה אחרת ואין היא באחריות החולה לבדו. סקר דומה שנעשה בבריטניה הציג תוצאות דומות כאשר שם רק 26% מהשמנים קיבלו התייחסות מהמסד הרפואי (NHS)."

אילו טיפולים מוצעים כיום לאנשים שמנים?

"יש כיום שינויים בתפישה לגביהם. כאשר מדברים על צריכת מזון בריא לוקחים כבר בחשבון שינוי בתכולה ובהרכב המזון ולא רק בהגבלה הקלורית. יש אדם שיגיב מצוין להפחתה בצריכת הפחמימות ואחר שיגיב טוב להפחתה בצריכת שומן. מאחר שכבר ציינו שיש שתי השמנות ולא מחלת השמנה אחת, אז כל העניין הזה מאוד אינווידואלי. אין דיאטה אחת נכונה שתתאים לכולם. יש צורך להתאים לכל חולה את הדיאטה המתאימה עבורו בהתאם לתכולה והרכב המזון בשילוב הגבלה קלורית".

מה מקומה של הפעילות הגופנית בטיפול בשמנים לשם הפחתת קילוגרמים מיותרים?

"חשיבותה של פעילות זו לשם הפחתת משקל איננה רבה. היא נותנת מענה ל-30-20% מהשמנים אבל יש לה ערך משמעותי יותר בתהליך לשימור השריר ולשיפור הבריאות הקרדיווסקולרית. היא הכרחית וכלי חשוב ביותר לשימור הפחתת המשקל. כיום ההמלצה כשמדובר בשימור הפחתת המשקל באמצעות שינויים קלוריים ואחרים היא שבנוסף אליהם יש צורך ב-300-250 דקות שבועיות של פעילות גופנית כחלק משינוי בהרגלי החיים".

האם יש גם תרופות שנועדו לטפל במי שמוגדר שמן?

"יש בארץ 4 תרופות כאלו אבל רק שתיים, לפי שעה, ניתן לרכוש דרך קופות החולים. שתי אלו הן: Phentermine, שנטילתה מוגבלת לשלושה חודשים בלבד ו-Xenical. שתי האחרות הן יותר חדשות – Lorcaserin ו-Liraglutide, שאינן עדיין בסל התרופות אצלנו. יש גם טיפולים במסגרת התערבות כירורגית כמו בלון וניתוח בריאטרי.

מי צריך לדעתך להיות בצוות שמטפל באדם עם בעיית השמנה?

"בנוסף לרופא, גם דיאטנית, פיזיולוג ומומחה לפעילות גופנית וכן מומחה שעוסק בפן הפסיכו-סוציאלי".

מה עוד יש לעשות כדי למגר את שכיחותה ההולכת וגדלה של מחלת ההשמנה?

"הכלי החשוב ביותר הוא במניעת השמנה בגיל הצעיר, עד 13. מחקרים הראו שמניעת השמנה בגילים אלו מונעת השמנה בגיל המבוגר. מחקר דני הראה שילד שהיה שמן בין גיל 7 ל-13 יהיה בסיכון גבוה להיות שמן כאדם מבוגר. לכן, יש חשיבות גדולה, משמעותית, בפעילות המניעתית והחינוכית לאורח חיים בריא. וכאשר 24% מהבגירים בישראל שמנים ו-12% מהילדים – הנה הוכחה לצורך במערך טיפולי לאומי כלל ארצי בתופעת ההשמנה. כיום השמנים אינם מקבלים את המענה הרפואי הנכון לבעייתם".

היש שוני בין טיפול שניתן לשמן בישראל לבין זה שניתן בחו"ל?

"השוני רק במספר התרופות שנכנסות לסל התרופות. הגישה הטיפולית להשמנה היא בעצם עדיין בעייתית בכל העולם".