נפילה בשבי האויב חושפת את השבויים לסכנת חיים, לעינויים, להתעללות, להשפלה ולתנאי חיים מסכני בריאות ובהם תזונה לקויה וחשיפה לתנאי מזג אוויר קיצוניים [1]. חשיפה לאירועים טראומטיים כשבי מזוהה כגורם פתוגני המגביר את הפגיעות לתחלואה גופנית ונפשית ולבעיות תפקוד שאף מאיץ תהליכי הזדקנות [2, 1].

המטרה במחקר הנוכחי היתה לבדוק את השלכות השבי על חיילים ישראלים ממלחמת יום הכיפורים 42 שנה לאחר המלחמה. ביתר פירוט בחנו והשווינו פדויי שבי וקבוצת בקרה מזווגת בפרמטרים הבאים: שכיחות של (1) תסמונת דחק בתר חבלתית ותסמינים פסיכיאטריים נלווים כגון חרדה ודיכאון; (2) תחלואה סומאטית; (3) בריאות נתפסת; (4) גיל סובייקטיבי; (5) בעיות קוגניטיביות; (6) תסמונת מטבולית; (7) CRP;י(8) טלומרים; (9) שיעורי תמותה.

שיטות

מדגם: אוכלוסיית היעד של מחקר פרוספקטיבי זה שנערך לאורך ארבע מדידות בין 1991 ל-2015 כללה את כל פדויי השבי מכוחות היבשה וקבוצת בקרה מזווגת. במאמר זה הדיווח הוא בעיקר על גל רביעי ובחלקו על נתוני גל קודם בהקשר של בדיקות כאב ותחלואה סומאטית [3].

בגל הרביעי בשנת 2015 השתתפו 257 לוחמים לשעבר: 157 פדויי שבי ממלחמת יום הכיפורים ו-100 חיילים דומים שלא נפלו בשבי. כל הנבדקים השיבו על שאלונים לדיווח עצמי. תת מדגם אקראי (101 שבויים ו-15 נבדקי הבקרה) עבר בדיקה רפואית ונלקחו בדיקות דם לבדיקת סמנים ביולוגיים ובדיקה של תפקוד קוגניטיבי [4].

בנקודת המדידה השלישית, 214 פדויי שבי ו-162 נבדקי קבוצת הבקרה נדגמו והשיבו לשאלונים של תחלואה סומאטית. תת מדגם מתוכם, שמנה 60 פדויי שבי ו-40 נבדקים בקבוצת הבקרה, עבר בדיקות כאב במעבדת כאב [3].

תסמונת דחק בתר חבלתית: איתור תסמונת הדחק הבתר חבלתית נעשה באמצעות שאלון PTSD Inventoryי[5] המאפשר לאתר את ההפרעה על פי הקריטריונים של המגדיר [6] הפסיכיאטרי DSM-V.

תסמינים פסיכיאטריים: נבדקו באמצעות Brief Symptom Inventory - BSI - שאלון [7] המזהה תשעה תחומי הפרעה: סומטיזציה, אובססיביות-קומפולסיביות, רגישות בין-אישית, דיכאון, חרדה, עוינות, בעת (פוביה), פרנויה ופסיכוזה. המהימנות הפנימית של תתי הסולמות נעה בין 0.92-0.87.

גיל סובייקטיבי: גיל סובייקטיבי או תפיסתו נמדדו על פי שאלון מתוקף [8] שפיתחו Barak ו-Schiffman, שעבר לוקליזציה [9].

קוגניציה: מצב קוגניטיבי הוערך באמצעות Montreal Cognitive Assessment - MOCA, המאפשר הערכה מקיפה ורב ממדית של תפקוד קוגניטיבי [10]. לכלי תכונות פסיכומטריות מוכחות.

בדיקות כאב: תת מדגם שכלל 60 פדויי שבי ו-40 נבדקים בקבוצת הבקרה עבר בדיקות כאב במעבדה [3].

בריאות נתפסת: הבריאות הנתפסת הוערכה על ידי שאלה אחת להערכת מצב בריאות: "כיצד אתה מעריך את מצב בריאותך באופן כללי". שאלה זו נמצאה כמנבא פרוספקטיבי עוצמתי לבעיות בריאות, כולל תמותה ומחלות כרוניות [11].

בעיות סומאטיות: הנכללים במחקר התבקשו לדווח על מחלות ובעיות בריאות נפוצות שנצפו בקרב פדויי שבי על פי שאלון רפואי [12]. השאלון כולל בעיות אלרגיה, לחץ דם, מחלות לב, סרטן, סוכרת, אירוע מוח, מחלות נוירולוגיות, מחלות מפרקים, בעיות נשימה. בנוסף רואיינו הנבדקים על ידי רופאים לגבי בריאותם.

בדיקות רפואיות: נבדקי תת קבוצה אקראית של המדגם עברו בדיקת סקר רפואית במרכז רפואי גדול במרכז הארץ ובמסגרת זו גם נלקחו דמים. על סמך בדיקות אלה אותרו (1) התסמונת המטבולית; (2) CRP ו(3) טלומרים [4].

תמותה: מידע נאסף ממאגרי משרד הפנים.

42 שנים לאחר מלחמת יום הכיפורים, הנזק הבריאותי שנגרם בשבי הוא מפושט, רב פנים ועמוק. פדויי שבי לוקים הן בתחלואה פסיכיאטרית והן בתחלואה סומאטית מוגברת, והם מעריכים את מצבם הבריאותי כטוב פחות מזה של לוחמים עם נתונים דומים שלא נפלו בשבי

תוצאות

תסמונת דחק בתר חבלתית: בקרב פדויי השבי, כ-43% לקו בתסמינים בתר חבלתיים בהשוואה ל-25% מנבדקי הבקרה. 31% מפדויי השבי לעומת 5% מנבדקי קבוצת הבקרה ענו על קריטריוני המגדיר הפסיכיאטרי DSM-V להפרעת דחק בתר חבלתית 42 שנים לאחר המלחמה [6].

תסמינים פסיכיאטריים: פדויי השבי הושוו לנבדקי הבקרה בשורה של מדדי תחלואה ומצוקה. שיעורי המדדים השונים מעבר לרמה קלינית שמחייבת טיפול מוצגים בטבלה 1. נתונים של תבחיני חי בריבוע העלו כי פדויי השבי לוקים בשיעורים גבוהים במובהק בהפרעת דחק בתר חבלתית ובמספר תסמינים פסיכיאטריים ובהם דיכאון, חרדה, OCD ואחרים בהשוואה לקבוצת הבקרה [13].

גיל סובייקטיבי, בריאות נתפסת ואוריינטציה לעתיד: כדי לבחון הבדלים בין קבוצות בגיל סובייקטיבי, נערך ניתוח שונות רב משתנים וחד כיווני שנבחן בו הזיקה בין סוג הקבוצה (פדויי שבי לעומת קבוצת הבקרה) וחמישה מדדים של גיל סובייקטיבי (גיל מורגש, נראה, התנהגות, תחומי עניין וחיוניות).

מניתוח התוצאות עולה כי ההבדלים בכל המדדים הם מובהקים. פדויי השבי מדווחים על גיל סובייקטיבי גבוה יותר בהשוואה לקבוצת הבקרה, וזאת באשר לגיל המורגש הנראה, תחומי העניין שלהם, תחושת החיוניות וההתנהגות. בדומה, תבחיני t לבחינת ההבדלים בין הקבוצות בבריאות נתפסת ואוריינטציית עתיד העלו כי פדויי שבי מדווחים על בריאות סובייקטיבית פחות טובה ועל תחושת של עתיד קצר יותר בהשוואה לקבוצת הבקרה (טבלה 1).

תפקוד קוגניטיבי: נמצאו הבדלים בין פדויי השבי לקבוצת הבקרה רק בתת הסולם קשב, אך לא במדדים האחרים. אך נמצאו מיתאמים שליליים בין תסמונת דחק בתר חבלתית לבין תפקוד קוגניטיבי. תסמונת דחק בתר חבלתית כרונית לוותה בליקויים קוגניטיביים [14].

כאב כרוני: בדיקות במעבדת כאב העלו כי פדויי שבי מדווחים על מספר רב יותר של מוקדי כאב בגוף (ממוצע 2.4 עם סטיית תקן 1.2) מאשר נבדקי קבוצת הבקרה (ממוצע 1.3 עם סטיית תקן 1.6). כמו כן, עוצמת הכאב הכרוני היתה גבוהה יותר בקרב פדויי השבי (86%) לעומת קבוצת הבקרה (65.9%) [3]. עם זאת, כאב כרוני היה שכיח יותר בקרב פדויי שבי שסבלו מהפרעת דחק בתר חבלתית כרונית ומושהית מפדויי שבי ללא הפרעת דחק בתר חבלתית ונבדקי הבקרה [15].

תחלואה סומאטית: פדויי השבי (ממוצע 10.78 וסטיית תקן 4.94) דיווחו על מספר רב יותר של בעיות בריאות בממוצע לעומת קבוצת הבקרה [(ממוצע 4.76 וסטיית תקן 4.38, T(374) = 10.59 p < .001]. בין השאר הסתמנו הבדלים בולטים בשיעורי סוכרת, מחלות לב, גנחת הסימפונות ובעיות נשימה, בעיות שיניים ותחלואה נוספת [1].

תסמונת מטבולית, מדד דלקת, טלומרים ותמותה: על בסיס הבדיקות הרפואיות, נערכו השוואות גם באשר לתסמונת המטבולית ולמדד הדלקת CRP. בפדויי השבי הודגם סיכוי הגבוה פי 2.85 (CI 95% .54, 11.9) ללקות בתסמונת המטבולית (38% מתוך פדויי השבי לעומת 13% מתוך קבוצת הבקרה) וכן נמצאו כבעלי סיכוי הגבוה פי שניים (CI 95% .50, 9.5) ל–CRP שאינו תקין (28% מתוך פדויי השבי לעומת 13% מתוך קבוצת הבקרה).

התוצאות הראו שלחצים בשבי, בעיקר אובדן המשקל, סבל נפשי, סבל פיזי ומידת ההשפלה שחוו הלוחמים, היו קשורים הן לתסמונת המטבולית והן לרמות גבוהות של CRP. יתר על כן בדיקת הזיקה בין מסלולי PTSD שנבדקו פרוספקטיבית לאורך 23 שנים ל–CRP הצביעו על קשר בין משך ועוצמת PTSD הן ל–CRP והן לתסמונת המטבולית [4].

על סמך נתוני משרד הפנים השווינו גם את שיעורי התמותה בשתי הקבוצות. נמצא כי שיעורי התמותה היו גבוהים יותר בקבוצת פדויי השבי לעומת קבוצת הבקרה. 35 שנים לאחר מלחמה, הסיכון לתמותה בקבוצת השבויים היה גבוה פי ארבעה ו-42 שנים לאחר המלחמה, עם ההזדקנות, עלה שיעור התמותה גם בקבוצת הבקרה, כך שהסיכון היחסי לתמותה בקבוצת השבויים היה גבוה פי 1.6 מקבוצת הבקרה [5,1].

באשר לטלומרים, נתוני 99 מפדויי השבי הושוו לנתוני קבוצת בקרה שמנתה 79 נבדקים [16]. התוצאות הצביעו על כך שלקבוצת פדויי השבי יש טלומרים קצרים מנבדקי קבוצת הבקרה. ממוצע אורך הטלומרים שלהם הוא 5.32 עם סטיית תקן של 1.56, שהוא ציון ממוצע נמוך ביחס לממוצע אורך הטלומרים באוכלוסייה הכללית בגיל ומין דומים (ממוצע 8 עם ס"ת 2). כמו כן נמצא כי פדויי שבי שפיתחו דיכאון כרוני, אך לא הפרעת דחק בתר חבלתית, היו בסיכון מוגבר לטלומרים קצרים מפדויי שבי ללא דיכאון או דיכאון מושהה.

סיכום ומסקנות

נתוני מחקר פרוספקטיבי זה מדגימים, כי גם 42 שנים לאחר מלחמת יום הכיפורים, הנזק הבריאותי שנגרם בשבי הוא מפושט, רב פנים ועמוק. פדויי שבי לוקים הן בתחלואה פסיכיאטרית והן בתחלואה סומאטית מוגברת, והם מעריכים את מצבם הבריאותי כטוב פחות מזה של לוחמים עם נתונים דומים שלא נפלו בשבי.

פדויי השבי הם קבוצת סיכון גבוה לא רק לתחלואה פסיכיאטרית אלא גם לתחלואה סומאטית הכוללת מחלות לב, סרטן, סוכרת, יתר לחץ דם ותסמונת מטבולית, וחשופה לשיעורי תמותה גבוהים מאלה של עמיתיהם. הפגיעות שלהם מסתמנת גם במדדים הביולוגיים ובהם CRP וטלומרים.

נראה כי האירועים הטראומטיים הפיזיים והנפשיים שחוו בשבי גובים מחיר בריאותי כבד. הדחק שחוו בשבי ולאחריו הציב סיכון בריאותי גבוה. Danese ו–MacEwen הצביעו על כך שעומס אלוסטטי גורם להפרת שיווי המשקל שבו מצוי האדם [17]. לחצים פנימיים וחיצוניים שעוצמתם מעיקה ומכבידה מפרים את האיזון הגופני (כמו האיזון האימונולוגי, המטבולי) והנפשי, גורמים לבלאי מוקדם, להזדקנות מוקדמת, לתחלואה מוגברת ואף לתמותה [18].

לא רק השבי על לחציו, אלא גם תוצאותיו, ובהן ההפרעה הבתר חבלתית והתחלואה הנלווית שאחריה, יוצרים לחץ מוגבר על הגוף והנפש. כך שככל שהתגובות הבתר חבלתיות קשות יותר, כך המחיר הגופני שהן גובות גבוה יותר. יתר על כן, כדי לשכך את הלחץ הנפשי, נוטים לעיתים שורדי הטראומה לאמץ התנהגויות מסכנות בריאות כגון שתיית אלכוהול, צריכת סמים, אכילה רגשית, הימנעות מפעילות גופנית וכדומה, שאף הן מגבירות את הסיכון לתחלואה [20, 19].

ממצאי המחקר הנוכחי מאששים תצפיות ומחקרים בפדויי שבי בצבאות אחרים [20, 2]. כדי להקטין את התחלואה ואולי אף להאריך את תוחלת החיים של שורדי טראומת השבי, מוצע שהגורמים המטפלים והמשקמים יעקבו מקרוב אחרי בריאות השורדים. בדיקות תקופתיות שגרתיות ותוכניות הדרכה וחינוך לבריאות ולבריאות נפשית יכולות למזער נזקים בריאותיים, להאריך תוחלת חיים ולהקטין את הנטל על מערכת הבריאות.

(המאמר התפרסם לראשונה בגיליון "הרפואה", אוגוסט 2018)

ביבליוגרפיה:

Solomon Z, Greene T, Ein-Dor T & al, The long-term implications of war captivity for mortality and health. J Behav Med, 2014;37(5):849-59.

Dikel TN, Engdahl B & Eberly R, PTSD in former prisoners of war: Prewar, wartime, and postwar factors. J Trauma Stress, 2005;18(1):69-77.

Defrin R, Ginzburg K, Mikulincer M & al, The long‐term impact of tissue injury on pain processing and modulation: A study on ex‐prisoners of war who underwent torture. European Journal of Pain, 2014;18(4):548-58.

Solomon Z, Levin Y, Assayag EB & al, The Implication of Combat Stress and PTSD Trajectories in Metabolic Syndrome and Elevated C-Reactive Protein Levels: A Longitudinal Study. The Journal of Clinical Psychiatry, 2017;78(9):e1180-e6.

Solomon Z, Levin Y & Ginzburg K, Is Acute stress reaction a risk factor for early mortality? Does traumatic Stress shorten Life?

American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders V. 5th ed. Arlington, VA: Author; 2013.

Derogatis LR, The SCL-90 Manual I: Scoring, administration and procedures for the SCL-90. Baltimore: Johns Hopkins University School of Medicine, Clinical Psychometrics Unit.; 1977.

Barak B & Schiffman LG, Cognitive age: A nonchronological age variable. In: Monroe KB, Abor A, (Eds)/ NA - Advances in Consumer Research. 08: Association for Consumer Research, 1981. pp. 602-6.

Avidor S, Benyamini Y & Solomon Z, Subjective age and health in later life: the role of posttraumatic symptoms. Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 2014;71(3):415-24.

Nasreddine ZS, Phillips NA, Budirian V & al, The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695-9.

Idler EL & Benyamini Y, Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health Soc Behav. 1997;38(1):21-37.

Ohry A, Solomon Z, Neria Y & al, The aftermath of captivity: An 18-year follow-up of Israeli ex-POWs. Behav Med. 1994;20(1):27-33.

Solomon Z, Bachem R, Levin Y & al, Long-term trajectories of posttraumatic stress disorder: Categorical vs. continuous assessment. Psychiatry. In Press.

Aloni R, Crompton L, Levin Y & al, The impact of captivity and PTSD on cognitive performance among ex-POWs: A longitudinal study. Journal of Clinical Psychiatry. In Press.

Defrin R, Lahav Y, Solomon Z, Dysfunctional pain modulation in torture survivors: the mediating effect of PTSD. The Journal of Pain. 2017;18(1):1-10.

Solomon Z, Tsur N, Levin Y & al, The implications of war captivity and long-term psychopathology trajectories for telomere length. Psychoneuroen- docrinology. 2017;81:122-8.

Danese A & McEwen BS, Adverse childhood experiences, allostasis, allostatic load, and age-related disease. Physiol Behav. 2012;106(1):29-39.

Hobfoll SE, Conservation of resources: A new attempt at conceptualizing stress. Am Psychol. 1989;44(3):513-24.

Zen AL, Whooley MA, Zhao S & al, Post-traumatic stress disorder is associated with poor health behaviors: findings from the heart and soul study. Health Psychol. 2012;31(2):194-201.

Lohr JB, Palmer BW, Eidt CA & al, Is post-traumatic stress disorder associated with premature senescence? A review of the literature. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2015;23(7):709-25.